4 курс / Оториноларингология / Травма_лицевого_нерва_Монография_И_Ширшов,_О_Древаль_2011
.pdf
Диагностика травматических повреждений лицевого нерва |
93 |
|
|
В
|
лабиринтный |
тимпанический |
сегмент |
сегмент |
лицевого нерва |
лицевого нерва |
|
Рис. 51 А В. Нейрорентгенологическая анатомия канала лице вого нерва при КТ исследовании (high resolution CT — HRCT) пирамид височной кости. Сегменты канала ЛН на фронталь ных срезах в норме показаны стрелками.
точно сложно [90, 121, 125]. В итоге, КТ и МРТ ис% следования в данном случае являются не конкури% рующими, а взаимодополняющими методами диаг% ностики при такой сложнейшей патологии лицево%
го нерва (рис. 50 — 55) [145].
Электродиагностика повреждений
Для объективизации состояния нерва и темпа ди%
намики клинической картины двигательных наруше%
ний при повреждении ЛН применяют электродиагно% стическое исследование, включающее в себя запись
электромиограмм с помощью поверхностных электро%
94 |
Травма лицевого нерва |
|
|
А
Б
В
Рис. 52 А В. Нейрорентгенологическая анатомия канала ли цевого нерва при КТ исследовании (high resolution CT — HRCT) пирамид височной кости. Сегменты канала ЛН на саг гитальном срезе в норме показаны стрелками.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Диагностика травматических повреждений лицевого нерва |
95 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 53 А Б. 3D — реконструкция канала лицевого нерва при переломах пирамиды височной кости.
96 |
|
|
|
|
Травма лицевого нерва |
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Рис. 54. Взаимоот |
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
А |
|
|
ношение анатоми |
||
|
|
|
|
|
|
ческих |
структур |
|
|
|
|
|
|
|
внутреннего уха на |
||
|
|
|
|
|
|
аксиальных проек |
||
|
|
|
|
|
|
циях пирамиды ви |
||
|
|
|
|
|
|
сочной кости. А – КТ |
||
|
|
|
|
|
|
пирамид височной |
||
|
|
|
|
|
|
кости |
в |
норме |
|
|
|
|
|
|
Б – компьютерная |
||
|
|
|
|
|
|
модель пирамиды |
||
|
|
|
|
|
|
височной |
кости |
|
|
|
|
|
|
|
1. Канал лицевого |
||
|
|
|
|
|
|
нерва2.Внутренний |
||
|
|
|
|
|
|
слуховой |
проход |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
3. Луковица внут |
||
|
|
|
Б |
|
|
|||
|
|
|
|
|
ренней |
яремной |
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
вены 4. Внутренняя |
||
|
|
|
|
|
|
сонная |
|
артерия |
|
|
|
|
|
|
5. Антрум |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дов в состоянии покоя, при пробах на ближнюю и даль% нюю синергии и в состоянии максимального мышеч% ного напряжения с анализом амплитудно%частотных
характеристик кривых с m. frontalis и m. orbicularis oris
[2, 3, 7, 12, 13, 14, 28, 43, 69, 114, 122, 149, 150]. Исследование обычно проводится на 14 20 е
сутки после травмы (пареза лицевого нерва), так
как ранее могут быть обнаружены спонтанные фиб% рилляционные двигательные потенциалы, не несу%
щие информационной ценности, и повторно через 2 недели. Измеряют параметры М%ответов (амплиту да, латентность, длительность), скорости прове%
дения импульсов по двигательным волокнам двух ветвей n. facialis.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Диагностика травматических повреждений лицевого нерва |
97 |
|
|
С точки зрения физиологии в каждой мышце на% ходятся группы волокон (до 100) с относящимися к ним концевыми пластинками и моторными разветв% лениями нервных волокон, которые в совокупности
образуют моторную единицу. При сокращении мыш% цы от нее могут быть получены потенциалы действия,
являющиеся электрическим выражением деятельно%
сти многих моторных единиц. В покое мышца посто% янно обладает незначительной (тонической) активно% стью, выражающейся в отводимых потенциалах.
При сокращении мышцы количество потенциа% лов значительно возрастает. У больных с тяжелыми
параличами лицевого нерва иногда уже через 10 дней
после начала заболевания обнаруживаются фибрил% ляционные потенциалы наряду с нормальными потен% циалами действия. В таких случаях речь идет о час%
тичной, но очень ранней дегенерации с плохим про%
Рис. 55. Визуализация лицевого нерва во внутреннем слухо вом проходе при МРТ исследовании. Стрелкой обозначен лицевой нерв.
98 |
Травма лицевого нерва |
|
|
гнозом. Наоборот, отсутствие фибрилляций позволя% ет предсказать полное выздоровление. Ослабление электрической активности говорит о блоке проводи% мости. Если через 3 недели после повреждения лице%
вого нерва при попытках вызвать сокращение не по% лучают потенциалов действия, а, наоборот, имеют
место фибрилляции, то это свидетельствует о полной
дегенерации вторичного нейрона. Если же через не% которое время после денервации наряду с фибрил% ляциями наблюдаются моторные потенциалы дей%
ствия, то это указывает на процесс регенерации. Применяется методика интерференционной по
верхностной (глобальной) ЭМГ и стимуляционной ЭМГ. При интерференционной методике производит% ся регистрация произвольной (спонтанной) актив%
ности лицевой мускулатуры. Электромиограмма ре%
гистрируется одновременно с одноименных мышц
обеих сторон. Суммарная биоэлектрическая актив% ность мышц изучается в двух состояниях — в «по%
кое» и при активном мышечном сокращении. Сна% чала регистрируются электромиограммы покоя при максимально расслабленном состоянии всей мыш% цы — при ее тоническом напряжении. Затем боль% ному предлагается максимально сократить одно% именную мышцу на другой стороне (синергическое изменение тонуса) и произвести максимальное со%
кращение исследуемой мышцы. Актуальным явля%
ется визуальная оценка рисунка кривых. При пора% жении нерва в покое регистрируются потенциалы фибрилляции и денервации, а при сокращении — они имеют вид частокола с редкими осцилляциями
и повышенной амплитудой.
Стимуляционная электромиография основана на
анализе вызванных электрических ответов мышц, по%
лученных путем прямой или непрямой стимуляции
нерва. Стимуляционная электронейромиография про% водится по стандартной методике исследования пара%
метров М%ответов, СПИ по двигательным волокнам 2%
х ветвей n. facialis.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Диагностика травматических повреждений лицевого нерва |
99 |
|
|
Для стимуляции используются прямоугольные импульсы с длительностью от 0, 05 до 2, 00 мс и регули% руемой интенсивностью. Частота импульсов должна варьировать от 1 до 100 Гц; постепенно увеличивая
силу тока, пока амплитуда получаемого М%ответа не перестает нарастать. Далее оцениваются латентный
период, длительность, амплитуда мышечного ответа.
Для оценки максимальной амплитуды, в целях избе% жания артефактов, используется супрамаксимальное раздражение, превышающее вольтаж, после получен%
ного мышечного ответа не менее чем на 20 %. Необхо% димо получить стойкий по амплитуде и латентности
вызванный ответ мышцы.
Дифференциально/диагностический алгоритм лечения травматического повреждения лицевого нерва
При поступлении в клинику, все пострадавшие с
травматическим повреждением лицевого нерва ус% ловно распределяются по следующим группам: к пер% вой группе относятся пациенты с клиникой пареза ли% цевого нерва, возникшей с момента травмы; во вто% рой группе симптоматика развилась на 2%е и более
сутки [20, 148].
В первой группе пациентам с грубыми поврежде% ниями ЛН HBS V на 14%е сутки после травмы произво% дится ЭМГ, и далее, для выявления динамики процес% са исследование повторяется через 7 — 10 дней. При выявлении прогрессирования процесса денервации,
должно приниматься решение об «открытии», деком% прессии лицевого нерва.
У пациентов той же группы с менее тяжелыми по% вреждениями ЛН используется выжидательная такти%
ка. Учитывая наличие «терапевтического окна» в 6 — 8
недель с момента травмы, и резерва частично повреж% денной нервной ткани, ЭМГ исследование проводит%
ся спустя 3 недели, при ухудшении или отсутствии
динамики клинической картины, на фоне проведения
100 |
Травма лицевого нерва |
|
|
активного консервативного лечения. Показанием для хирургии в данном случае являются электрофизиоло% гические признаки денервации.
Учитывая вторично возникший процесс, во вто%
рой группе ЭМГ так же должна проводиться при от% сутствии динамики в клинической картине в течении
4 — 6 недель с момента возникновения пареза ЛН.
Схематично, алгоритм тактики ведения больных с повреждениями лицевого нерва представляется сле% дующим:
Рис. 56. Алгоритм тактики ведения больных с повреждения ми ЛН.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Диагностика травматических повреждений лицевого нерва |
101 |
|
|
||
|
|
|
IX
Принципы консервативного лечения травматических повреждений лицевого нерва
Консервативному лечению травматических по% вреждений ЛН отводится большая роль в восстанов%
лении утраченных функций VII%го нерва [1, 15, 20, 21,
24, 25, 39, 45, 77, 81, 100 ,101 ,124].
Особое внимание уделяется пострадавшим с грубы% ми нарушениями функций мимической мускулатуры (HBS IV%V), т. к. пациенты с более легкой травмой ЛН (HBS II%III) вне зависимости от сроков и характера по%
вреждения, на фоне комплексного консервативного ле%
чения, к моменту выписки из стационара на 21%е сутки имеют практически полное восстановление. При непол% ном нарушении функции ЛН (HBS IV) успех отмечается
всреднем у 80%90% пострадавших. У пострадавших с пол%
нойнеподвижностьюмимическоймускулатуры(HBSV), которым применяется только консервативное лечение,
в75% случаев восстановления не наблюдается.
При проведении консервативной терапии акцент делается на: уменьшение отека ЛН (кортикостероиды —
102 |
Травма лицевого нерва |
|
|
метилпреднизон 2 мкг/кг в сутки в течение 10 дней с постепенным уменьшением дозировки), уменьшение проницаемости сосудов (этамзилат, витамин С), улучше% ние кровообращения и микроциркуляции (сермион,
трентал, реополиглюкин), нормализацию метаболичес% ких процессов (ноотропы, витамины группы В), улучше%
ние проведения нервных импульсов (глиатилин по 1000
мг в сутки в течении 14%ти дней, с дальнейшим снижени% ем дозировки до 400 мг х 2раза в день). Возможно при% менение нейровегетативной блокады звездчатого узла
на пораженной стороне по Минкину С. Ю., курсом 3%4 блокады с момента возникновения пареза лицевого не% рва с однодневным чередованием процедуры. Одним из наиболее изученных механизмов благоприятного воз% действия блокад узла является сосудорасширяющий эффект. Даже временное устранение спазма сосудов,
объясняемое перерывом спазмогенных вегетативных
импульсовипатологическихаксон%рефлексов,приводит квыраженномуускорениюкровотокаивключениюсети
регионарного коллатерального кровообращения. Если грубый парез ЛН держится более 3 месяцев,
у пациентов почти наверняка возникнут синкинезии мимических мышц.
Синкинезии — одно из наиболее серьезных ос% ложнений в ходе восстановления паретичной муску% латуры. Они характеризуются спонтанными дезорга%
низованными неуправляемыми фасцикуляциями от%
дельных групп мышечных волокон, возникающих при любых движениях лицевой мускулатуры. Пациенты с синкинезиями жалуются на «одеревенение», судоро% ги, дискомфорт всей половины лица, невозможны ее
тонкая мимика и сохранение неподвижности. Интен%
сивность синкинезий достаточно вариабильна, вплоть
до судорожно подобных явлений. Наряду с предуп%
реждением и лечением синкинезий важное внимание
должно уделяться профилактике формированию кон% трактур мимической и жевательной мускулатуры.
В остром периоде, длящемся до начала активно%
го восстановления нарушенных функций (чаще 7%10
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/