4 курс / Оториноларингология / Травма_лицевого_нерва_Монография_И_Ширшов,_О_Древаль_2011

на расстоянии до 1, 0 мм от последних, располагается улитка, повреждение которой неблагоприятно ска% жется на слухе пациента (основным признаком явля% ется появление желтоватой плотной костной ткани —

стенки улитки). Обнажая барабанный и лабиринтный сегменты ЛН нужно стараться не вскрыть крышу ба%

рабанной полости (которая находится в 1, 5мм кнару%

жи от барабанного сегмента) и не повредить полу% кружные каналы (передний и латеральный) (рис 81).

Из данного доступа не представляется возможным

выделить лишь нисходящий сегмент ЛН в связи с тем, что он находится в нисходящей части второго колена

лицевого нерва, ниже, по отношению к горизонталь%

ному полукружному каналу и идет вертикально вниз, выходя из шилососцевидного отверстия, в связи с чем применяют комбинацию транстемпорального с транс%

лабиринтным доступом.

Трансмастоидальный (транслабиринтный) доступ.

Впервые этот доступ был описан отологом Panse в

1904 г., а в 1911 г. Quix первым удалил через этот доступ невриному VIII нерва. Однако в дальнейшем этот метод не пользовался популярностью из%за ряда технических сложностей. И только в 1966 г. JW. House, Hitselberger используя микрохирургическую технику, успешно вер% нули этот доступ в хирургическую практику.

Трансмастоидальный доступ чаще применяют при:

— повреждении нисходящего сегмента лицевого нерва в сочетании с тотальной нейросенсорной туго%

ухостью.

Методика операции. Разрез производится позади ушной раковины у верхнего края ее фиксированной части и продолжается книзу по линии прикрепления раковины до середины нижней стенки наружного слу%

хового прохода. Затем разрез направляют книзу по

переднему краю верхушки сосцевидного отростка на шею по внутренней поверхности грудино%ключично%

сосцевидной мышцы длиной до 3%4 см (этим достига% ется облегчение нахождения ствола лицевого нерва эк% стракраниально) (рис. 82).

ка костного отдела наружного слухового хода (бара% банно%сосцевидный шов). При этом необходимости продлевать кожный разрез на шею — нет.

Сосцевидный отросток поэтапно рассверливает%

ся (рис. 85) с выделением латерально передней стенки сигмовидного синуса, а медиально и кнутри удаляет%

ся костная часть наружного слухового прохода снизу

и сзади, с постепенным обнажением всей стенки нис% ходящей части канала лицевого нерва.

На этом этапе диссекции всегда можно отметить

наличие плотной, компактной костной пластинки, об% разующей наружную стенку канала лицевого нерва

(костная пластинка удаляется при помощи микрохи%

рургических ложек, при этом для достижения адекват% ной декомпрессии, необходимо стремиться удалять не менее 50% кости по окружности) (рис. 86).

Наружная стенка канала истончается до тех пор,

пока через нее не начинает просвечивать нерв в виде красноватого тяжа (рис. 87%88). Во время диссекции сле%

дует учитывать, что в отдельных случаях клетки сосце% видного отростка открываются непосредственно в ка% нал лицевого нерва.

Рис. 85. «Треугольник» хирургической атаки (интраопераци онное фото и схема). Сверху — основание средней череп ной ямки, снаружи — сигмовидный синус, внутри — стенка внутреннего слухового хода.

ек в среднее ухо (рис. 90). Вскрывается верхняя стенка

среднего уха, где визуализируется молоточек, являю% щийся основным ориентиром среднего уха.

Нисходящий сегмент лицевого нерва выделяют на протяжении от его выхода из шило%сосцевидного от% верстия до полукружных каналов.

Необходимо помнить, что следующие этапы диссек%

ции являются органоразрушающими, и никогда не ис% пользуютупациентовссохраннымслуховымаппаратом.

На уровне второго колена канал лицевого нерва рас%

положен глубже горизонтального полукружного канала.

Поэтому работая алмазным бором или ложкой, хирург должен быть крайне осторожен во избежание наруше%

ния целости стенки горизонтального полукружного ка%

нала. Оба канала разделяет костная пластинка, толщиной

от 0, 1 до 1мм, что весьма ограничивает возможности хи% рурга при обнажении нерва в области наружного полу%

Рис. 86. Морфологический препарат и схема. Удаление костной стенки наружного слухового хода с обнажением нисходящей вет ви лицевого нерва. (A — фото до диссекции стенки, Б после уда ления костной стенки). 1. Нисходящая часть лицевого нерва 2. Второе колено лицевого нерва 3. Сигмовидный синус 4. На ружный слуховой ход 5. Латеральный полукружный канал

кружного канала. Для дальнейшего полного обнажения его барабанного и лабиринтного сегментов (до коленча%

того ганглия) следует бором шире вскрыть барабанную

полость, удалив полукружные каналы, слуховые косточ% ки и связки, частично резецировав верхнюю и заднюю стенки внутреннего слухового прохода (рис. 91).

Далее открывается преддверие. Вскрывается ВСП

и первая порция лицевого канала.

При необходимости осмотра ЛН в области мосто% мозжечкового угла (ММУ) вскрывается твердая моз% говая оболочка и выводится ликвор. ЛН идентифици%

руется в верхней части ВСП, косо вперед и латераль% но и соседствует с двумя порциями вестибулярного

нерва (ниже и позади) идущими косо кзади и улитко%

вым нервом (ниже) идущим вперед и латерально.

Из данного доступа на протяжении выделяется весь

нисходящий, барабанный и лабиринтный сегменты ЛН.

При сохранном слухе этот доступ противопоказан для