Глава 3. Медицинская экспертиза

К одному из вопросов, находящемуся в компетенции Российской Федерации, относится #G0установление порядка производства медицинской экспертизы. #G0Экспертиза назначается в случае, если для разъяснения возникающих вопросов требуются специальные познания в науке, искусстве, технике или ремесле. #G0Экспертиза позволяет провести анализ предоставленных в ее распоряжение вещественных доказательств, какими является медицинская документация, провести обследование состояния здоровья лица, с целью установления данных, имеющих значение для объективного рассмотрения существа дела. Таким образом, в соответствии с процессуальными требованиями, экспертиза позволяет получить новые научно обоснованные доказательства.

В контексте рассматриваемого нами вопроса гарантий получения гражданами качественной медицинской помощи проведение экспертизы обретает все черты действий, необходимых для получения доказательств надлежащего\ненадлежащего исполнения медицинскими работниками обязательств по профессиональной деятельности. Ясно, что работу специалиста медицинского профиля может оценить только специалист соответствующей специальности и квалификации. Кроме того, эксперт должен обладать и определенными познаниями в собственно экспертной деятельности, иметь возможность не только дать оценку деятельности своего коллеги по ремеслу, но использовать для этого определенный алгоритм действий, уметь, наконец, правильно оформить результаты своих исследований. Экспертная оценка должна быть свободной от субъективизма, беспристрастна, использовать последние достижения медицинской науки, если требуется содержать анализ медицинской литературы. Для медицинского специалиста, участвующего в экспертизе в качестве эксперта важным условием является необходимость подняться выше понятий «цеховости», корпоративности, присущих в обычных условиях сообщности людей определенной специальности, профессии. При проведении экспертиз этот вопрос часто выходит на один первых планов. С чисто человеческих отношений понять эксперта, конечно, можно. В самом деле, вынести экспертное заключение, вердикт, в отношении действий своего коллеги, особенно неблагоприятный, своего рода проявление гражданского мужества. На объективность экспертной оценки значительное влияние оказывает и сама система ведомственности экспертиз. За редким исключением к проведению экспертиз привлекаются специалисты государственных медицинских учреждений. Как правило, все они в большей или меньшей степени, осознают за собой право на свободное и беспристрастное высказывание собственного профессионального мнения. Однако можно смело утверждать, что лишь только некоторая часть из них в состоянии без оглядки на ведомство (главного врача ЛПУ, комитет по здравоохранению, Минздрав РФ) выразить свою точку зрения на, как правило, результат работы своего коллеги. Эксперты - медицинские специалисты, им не чужды не только человеческие качества, но профессионально - карьерные устремления. Не всегда бывает просто, а иногда и просто невозможно, дать заключение, когда ведомство в лице начальствующих лиц, будь это главный врач, председатель регионального органа управления здравоохранением, не желают выносить мусор из избы. Иногда специалиста - эксперта смущает тот факт, что сегодня экспертом является он, а завтра... Такое мнение чаще присуще медицинским профессионалам, деятельность которых связана с оперативными вмешательствами (стоматологи, хирурги, гинекологи и др.).

И хотя деятельность эксперта регламентирована законодательно, исполнять эти обязанности в соответствии с требованиями закона очень даже непросто.

Исследовательский центр "Независимая медико-юридическая экспертиза" имеет развитую систему договорных отношений с различными государственными бюро судебно-медицинской экспертизы. В соответствии с обязательствами бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) обязуются выполнить по заказу Центра судебно-медицинское исследование без соответствующего судебного определения. Такая функция Центра по организации проведения досудебного судебно-медицинского исследования диктуется необходимостью получить письменные доказательства некачественного оказания медицинской помощи в неясных или особо сложных случаях. В соответствии с условиями договора Центр имеет право самостоятельного выбора соответствующих специалистов для участия в экспертизе. Главным требованием к экспертам помимо высокого уровня квалификации является способность объективно, непредвзято дать ответы на поставленные вопросы. Мы являемся свидетелями того, как зачастую мучительно трудно специалист принимает для себя такое решение. Особенно тяжело принимается решение экспертом при необходимости отстоять свое заключение в суде по причинам указанным выше. Бывали неоднократные случаи, когда уважаемые специалисты - профессора, дав соответствующее заключение, впоследствии отказывались его подписывать, своими высказываниями на судебном заседании фактически нивелировали собственноручное заключение. Затем впоследствии профессора, объясняя свои действия, ссылались на различные причины, суть которых сводилась к одному - это же наш коллега, его могут лишить лицензии, диплома, привлечь к ответственности и т.п. На возражения, что коллега причинил вред своему пациенту, который пострадал из-за безграмотных действий\бездействия такого горе специалиста чувства сопричастности эксперта к медицинскому сословию зачастую перевешивали. В практике Центра установлено негласное правило: если в заключении экспертов содержатся неоднозначные моменты, содержащие в себе элементы дуалистичной трактовки, то они толкуются в пользу действий медицинских работников. Даже главные нештатные специалисты комитета по здравоохранению в силу своего положения, как лица, отвечающие за методическую подготовку всех других врачей по данной специальности, не свободны в объективном профессиональном волеизъявлении.

Ведомственная принадлежность к Минздраву РФ через территориальные органы здравоохранения не освобождает от предвзятости даже судебно-медицинские экспертизы, в которой об уголовной ответственности в соответствии со ст. 37 УК РФ эксперты предупреждены об ответственности за заведомо ложные заключения,⁸⁰ если речь идет о так называемых медицинских делах. За 2-летний период работы через Центр прошло достаточно большое количество Актов судебно-медицинских экспертиз. Некоторые из них вызывают прямо таки чувство восхищения находчивостью экспертов и наукообразностью полученных выводов. В самом деле, нужно быть достаточно квалифицированным специалистом, чтобы не заметить некоторые существенные недостатки в работе коллеги, сосредоточившись на незначительных и затем, по уже знакомой формуле ... имеются отдельные недостатки, которые не повлияли...

Для того, чтобы у читателя не создалось ошибочное впечатления о безысходности перспектив в доказательстве некачественности медицинских услуг, надо сказать, что если бы дело обстояло только так, то успешная работа Центра была бы невозможна.

Есть множество профессионалов самого высокого уровня мастерства, которые искренне желают повышения уровня качества медицинской помощи, оказываемой населению, и нетерпимо относятся к бракоделам в белых халатах.

Как в связи с этим не вспомнить доктора, который после того, как узнал, что одна из пациенток обратилась в наш Центр, сказал: "Наконец-то хоть кто-то обратился туда куда следует". А дело было так.

Молодая женщина, выйдя замуж, забеременела. В связи с тем, что она страдала заболеванием крови и во избежании каких-либо осложнений для будущего ребенка, с профилактической целью обратилась в женскую консультацию. Она была подвергнута ультразвуковому обследованию, исследованию для исключения наследственной патологии. Врачи успокоили женщину, заверив ее, что оснований для волнений нет, все будет хорошо. Каково же было чувство возмущения молодой супружеской пары, когда родился ребенок с болезнью Дауна и грубейшей сердечной патологией! Для читателей не медиков поясним, что болезнь Дауна - наследственное заболевание. Впоследствии выяснилось, в анализах, которые проводились для исключения наследственного заболевания имелось превышение должных величин более чем вдвое. Если бы доктор, назначивший данное исследование, имел возможность просмотреть полученные результаты, то в соответствии с действующей на тот момент инструкцией от него требовалось отправить обследуемую в медико-генетический центр. Возможности последнего позволяют в подобных случаях поставить диагноз с точностью 99 %. А дальше было как всегда. Ведомственная клинико-экспертная комиссия женской консультации, прикрываясь именем уважаемого профессора, представила Акт, согласно которому действия медиков признавались правильными. Проведенная независимая медицинская экспертиза однозначно обнаружила факты передергивания и манипуляций специалистов женской консультации должностными инструкциями.

В настоящей главе нам предстоит разобраться в том, какие экспертизы, как виды медицинской деятельности существуют, на каком основании они проводятся, кто полномочен их назначить, каков коэффициент полезного действия различного вида экспертиз в сравнении, что такое независимая медицинская экспертиза. Наконец, какая экспертиза и как может помочь пациенту доказать свою правоту.

#G0В соответствии с приказом Минздрава РФ⁸¹ экспертная медицинская деятельность, которая может интересовать и быть полезной для пациентов может быть следующих видов:

• Экспертиза (контроль) качества медицинской помощи;

• Экспертиза патологоанатомическая;

• Судебно-медицинская экспертиза;

• Независимая медицинская экспертиза.

Перечисленные виды медицинских экспертиз, и это мы обсудим в дальнейшем, при определенных условиях, в отдельности, а иногда и в совокупности могут послужить той доказательной базой, которая потребуется для применения в претензионном (досудебном) порядке или в суде. Знание и понимание принципов проведения медицинских экспертиз, первичных экспертных документов, которые выходят из-под пера врачей-экспертов, залог успешной правовой защиты интересов пациентов.