Глава 5. Ответственность медицинских организаций и медицинских работников за причиненный вред

С учетом общественной опасности правонарушения делятся на две группы:

преступления и иные правонарушения - административные, дисциплинарные, гражданско-правовые. Кроме приведенного выше разделения по степени общественной опасности существуют и другие основания классификации правонарушении. Юридическая ответственность за совершение правонарушения и является одним из методов борьбы с ними. Однако, если в результате каких-либо поступков нарушается закон, но за его нарушение не установлена юридическая ответственность, то такое действие утрачивает характер правонарушения и переходит в разряд иных противоправных деяний. Любой врач, соблюдая морально-этические нормы, должен не только знать и выполнять свои обязанности, но и иметь представление о той ответст­венности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей.

Юридическая ответственность врача за профессиональные правонару­шения - широкое понятие. Оно включает в себя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.

Таким образом, правонарушение - это антисоциальное (общественно опасное, вредное), противоправное деяние, влекущее юридическую ответственность.

Следует согласиться, что медицинская помощь может осуществляться, как в рамках медицинской услуги, так и по прямому предписанию закона.¹²⁹ Ст. 124 УК РФ обязывает медицинского работника оказывать медицинскую помощь под угрозой уголовного преследования за неоказание медицинской помощи, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести или тяжкого вреда здоровью нуждающемуся либо его смерть. Закон в подобных обстоятельствах заставляет медицинского работника действовать будь сложившаяся ситуация на море, в воздухе или на земле. Профессиональная принадлежность к медицинскому сословию является своего рода обязательством.

Статья 1. Уголовная ответственность медицинских работников

Под преступлением в уголовном праве признается ви­новное совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным Кодексом РФ (УК РФ) под угрозой наказания. Общест­венно опасным признается деяние, которое причиняет ущерб или создает опасность его причинения охраняемым уголовным законом интересам. Применительно к последствиям преступле­ний против жизни и здоровья, как уже указывалось, употребляется термин вред, а к материальным последствиям ущерб. Малозначительность деяния не является преступлением ввиду отсутствия в нем обществен­ной опасности свойства исключительно преступлений. Такие деяния формально содержат признаки какого-либо деяния, предусмотренного Уголовным Кодексом, но лишены общест­венной опасности ввиду непричинения вреда или создания уг­розы его причинения личности, обществу, государству. Со­став преступления - это совокупность установленных Уголовным Законом признаков, определяющих общественно опасное деяние, характеризуемое как преступление. Это значит, что отсутствие хотя бы одного из этих признаков не дает основание говорить о наличие состава, а, следовательно, и самого преступления. Эле­ментами состава преступления являются объект, объективная сторона, субъект и субъективная сторона преступления.

Объект - это общественные отношения, охраняемые зако­ном. Под объективной стороной преступления понимается упо­рядоченная система связей между людьми по поводу социаль­ных ценностей. Преступное деяние может характеризоваться действием или бездействием. Причинная связь одна из форм объ­ективной связи, при которой одно явление при определенных условиях вызывает другое. Это связующее звено между кон­кретным деянием и наступлением преступных последствий.

Субъектом преступления признается физическое вменяемое, достигшее предусмотренного законом возраста, лицо, которое может не­сти ответственность по уголовному праву. Законодатель выделил понятие специального субъекта. Это лицо, обладающее конкретными особенностями (должностное лицо, военнослужащий, медицинский работник). Субъективная сторона преступления отражение в сознании субъекта объек­тивных признаков содеянного и психическое отношение к ним виновного.

Бытует заблуждение, что незнание своих обязанностей не влечет уголовной ответственности. Это неверно. Получая вра­чебный диплом, молодой специалист получает не только право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность - уметь это де­лать.

В Уголовном Кодексе присутствует норма о невиновном причи­нении вреда (ст. 28), именуемая как случай или казус. В литературе указывается на 2 вида случаев, когда лицо не предвидит воз­можности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела и не должно и не могло предвидеть этого, и когда лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, но в силу экстремальных условий или нервно-психических перегрузок физически не могло их предви­деть. Именно невиновное причинение вреда, как юридическая категория, трактуется повсеместно медицинскими работниками как врачебная (медицинская ошибка), которая подверглась частичному анализу в предыдущих главах. Действительно, если сравнить определение врачебной ошибки, напомним, данное еще в 1928 г., то выяснится идентичность этих определений с учетом специфики терминологии.

В медицине различают медицинскую помощь в плановом порядке и скорую помощь, обычно связанную с пожизненными показаниями. Скорая, неотложная помощь соответствует, как правило, действиям, соответствующим в правовом аспекте, в состоянии крайней необходимости.#G0ЕслиЕЕ Если для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости., то такие действия #G0не являются преступлением. Состояние крайней необходимости могут присутствовать в условиях плановых медицинских мероприятий. К примеру, развитие острой коронарной недостаточности на фоне относительно стабильно протекающей ишемической болезни сердца. С другой стороны, приступ бронхиальной астмы требует от медицинского персонала активных мероприятий, направленных на его купирование. Тем не менее, едва ли приступ влечет за собой возникновение состояния крайней необходимости. Тяжелые формы приступов, сопровождающиеся гипертензивными кризами, угрожающим состоянием развития инфаркта миокарда, безусловно, являются состоянием крайней необходимости. Прав А.В. Тихомиров, Error: Reference source not found рассматривая присутствие профессионального риска в любых обстоятельствах медицинской деятельности, в том числе и в состоянии крайней необходимости. И даже в таких условиях не допускается #G0причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный. Подобные деяния квалифицируются как превышение пределов крайней необходимости (УК РФ, ст. 39). Не будет соответствовать объему медицинской помощи в случае средней степени уже рассмотренного в качестве примера приступа бронхиальной астмы, внутрисердечное введение лекарственных средств.

А.В. Тихомиров справедливо выделяет режим обычных и повышенных мер внимательности и осмотрительности при оказании медицинской помощи.

Под обычными мерами предусмотрительности понимаются обстоятельства, не требующие предположения причинения вреда здоровью. В штатных условиях вряд ли потребуется специалисту, осматривающему пациента при проведении диспансерного наблюдения, к примеру, назначить на всякий случай ультразвуковое исследование сердца, особенно при отсутствии жалоб со стороны обследуемого и данных аускультативного обследования. Складывается совсем иная ситуация, если в анамнезе у больного имеется перенесенный инфаркт миокарда и клинические признаки сердечной патологии. По большому счету только эти обстоятельства должны заставить врача предпринять соответствующие действия, призванные уточнить характер заболевания у пациента. Состояние крайней необходимости в том и заключается, что врач, как специалист и носитель знаний, должен предвидеть и предотвратить возможные негативные последствия развития заболевания. Если же представить, что после направления пациента на дополнительное исследования у него была выявлена аневризма сердца, то уже такая ситуация с необходимостью может быть отнесена к состоянию крайней необходимости.

Достаточно широкую известность в среде медицинской общественности Санкт-Петербурга получил следующий случай. В результате бытовой травмы осколок стекла перебил девушке бедренную артерию. К моменту прибытия бригады скорой помощи ей на ногу выше места повреждения силами окружающих людей был наложен кровоостанавливающий жгут. Как указывал в документах врач скорой помощи, кровотечение не наблюдалось, однако, все помещение было залито кровью. Состояние больной было расценено, как крайне тяжелое, сознание отсутствовало. С момента прибытия в течение 1 ч. 45 мин. врач оказывала «реанимационные» мероприятия, которые заключались во внутривенном введении растворов в объеме примерно 2 л. Только через 1 ч. 45 мин. врач принимает решение госпитализировать раненую. В стационар доставили, увы, труп. Прекрасный стационар находился в 5 минутах езды от места жительства пострадавшей. Что мешало врачу скорой помощи проводить реанимационные мероприятия в машине во время движения в реанимационное отделение стационара?

Следует четко разграничить состояние крайней необходимости, как обстоятельство, устраняющее уголовную ответственность медицинских работников и состояние повышенной предусмотрительности, требующей также принятия соответствующих мер медицинского характера.

Состояние крайней необходимости, исходя уже из определения - действия в чрезвычайных обстановке, вызванных угрожающем жизни состояниями. Понятие крайней необходимости включает в себя два необходимых компонента:¹³⁰

1. невозможность устранения опасности иными средствами, кроме причинения вреда;

2. причиненный вред должен быть меньше, чем вред предотвращенный.

Состояние повышенной осмотрительности – активные действия медицинских работников в ситуациях, предполагающих возможность развитие неблагоприятных последствий для состояния здоровья пациента в обстоятельствах, указывающих на наличие или реальную вероятность их наступления.

Так, действия врача, волею судеб оказавшегося на месте дорожно-транспортного происшествия, будут отнесены к действиям в состоянии крайней необходимости. Действия же врача, случайно обнаружившего при плановом обследовании аневризму сосудов головного мозга – к повышенным мерам предусмотрительности.

Вред состоянию здоровья, причиненного врачом в условиях крайней необходимости ответственности не подлежит, при адекватности, соответствии обстоятельствам. Недоучет, игнорирование, равно как и гипердиагностика уровня необходимых мер со стороны медицинского работника в состоянии крайней необходимости может привести к юридической ответственности за причиненный вред. Оценка реальных условий оказания медицинской помощи лежит на медицинском персонале. Именно врач должен определять степень активности своих действий, но никак не больной. Закон содержит угрозу наказания за непредусмотрительность по отношению к медицинским работникам. И ссылка медицинских профессионалов на то, что пациент не предъявлял жалобы, не настаивал на обследовании или лечении, является с точки зрения закона, некорректной.

Медицинская деятельность неотделима от понятия «риска», профессионального риска. По своему существу медицинскую деятельность можно всецело отнести к зоне риска. Даже банальное назначение больному широко распространенных лекарственных средств, таких как анальгин, аспирин и других, представляет для пациента в определенном смысле слова, потенциальную угрозу здоровью. От медицинского работника требуется самая элементарная мера предосторожности – поинтересоваться у пациента, принимал ли он ранее такие средства, не было ли после их приема каких-либо реакций. Ответ, предполагается, должен сопровождаться подписью пациента. Кто мало знаком с правилами, обычаями делового оборота в медицинской практике, тот не знает, что, как правило, указания на переносимость или непереносимость тех или иных препаратов, записывается со слов больного, а иногда такой вопрос может и не задаваться. Только при заполнении медицинской документации врач впишет, здорово себя не утруждая муками совести, что побочных действий от приема лекарственных средств не наблюдалось. Игнорирование, невнимательное изучение медицинской документации, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования являются причиной возникновения уголовной ответственности при условии причинения вреда здоровья средней или тяжелой степени.

Обычные условия предусмотрительности и осторожности, предпринятые медицинским персоналом, что называется надлежащими мерами, при соблюдении вышеуказанных действий со стороны врача при назначении анальгина или аспирина даже при тех же последствиях автоматически квалифицировались бы совсем по иному - невиновное причинение вреда, что не влечет за собой уголовной ответственности (УК РФ ст. 5). В случае летального исхода – это казус (случай). Казус - событие, которое наступает не в силу направленной на него воли лица и поэтому не может быть предусмотрено при данных условиях; случайное действие, которое (в отличие от умышленного или неосторожного) имеет внешние признаки правонарушения, но лишено элемента вины и, следовательно, не влечет юридической ответственности. Невиновное причинение вреда - казус (случай) имеет место, если лицо не предвидело общественно опасных последствий

своего действия или бездействия и по обстоятельствам дела не должно было и не могло их предвидеть.¹³¹ От наступления уголовной ответственности, в рассматриваемом нами случае, врача отделяет только потребность задать вопрос пациенту и удостоверить его подписью последнего.

Продолжая тему профессионального риска в медицинской деятельности необходимо сослаться на УК РФ, ст. 41:

1. Не является преступлением причине­ние вреда ... при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допус­тившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда.

3. Риск признается необоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни многих людей...

Риск правомерен, если соблюден ряд условий. Отсутствие хотя бы одно­го из них дает основание считать риск необоснованным, что при наличии по­следствий в виде вреда здоровью, может повлечь уголовную ответственность. Имеется четыре обязательных условия обоснованного риска:

1) наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения полезной цели, например, излечения больного, облегче­ния его страданий;

2) полезная цель не может быть достигнута не рискованными дейст­виями, например, консервативные методы лечения исчерпаны - не­обходима хирургическая операция,

3) наступление вредных последствий лишь возможно, но не неизбежно, например, неблагоприятные последствия операции только возмож­ны, но не являются неизбежными,

4. пациент должен быть согласен на применение рискованных меди­цинских действий. Согласие должно носить добровольный характер, т.е. после представления больному полной информации как о со­стоянии его здоровья, так и о последствиях применения или отказа от применения предлагаемого медицинского вмешательства. Согласие пациента на медицинское вмешательство должно носить исчерпывающий характер. У пациента не должно не остаться никаких неясностей в отношении существа медицинских мероприятий, их последствий, коррекции возможных осложнений и т.д. Он должен четко осознавать возможный неблагоприятный прогноз медицинского вмешательства. Именно возможность наступления неблагоприятных последствий для пациента составляет профессиональный риск для врачей. Действительно, медицина, как эмпирическая наука, не всесильна, пределы ее возможностей бывают весьма ограничены. Существуют обстоятельства, которые, как принято говорить, сильнее нас. Поэтому изначально медики поставлены в сложное положение: использовать те или иные объемы диагностических и\или лечебных мероприятий, ту или иную методику, т.е. рискнуть или не рискнуть. Если, пациент после письменного и сопровождающего устного разъяснения, отдавая себе отчет, что врачи идут на риск, не имея гарантий благоприятного исхода медицинского вмешательства, дает свое письменное согласие, то профессиональный риск юридически оформлен верно. В независимости от исхода медицинского вмешательства, при соответствии его вышеуказанным условиям, ответственность не наступает. Еще раз подчеркнем, даже при соблюдении всех условий должного оформления медицинского вмешательства с учетом элементов риска, априори предполагается надлежащее качество медицинской помощи. В случае отсутствия такового, последствия для врачей вследствие причинения вреда могут наступать.

В 1998 г. в Центр обратилась женщина с просьбой дать юридическую оценку медицинской помощи, которая была оказана ее мужу в одном из ведущих научных медицинских центров страны. Все дело в том, что быстро прогрессирующее ухудшение состояния здоровья больного было с врожденным пороком клапанного аппарата сердца. С большим трудом, используя формальные и неформальные знакомства, больного поместили в клинику. Да, сказали врачи, или операция или… Больного прооперировали. Однако после оперативного вмешательства возникли настолько тяжелые неврологические расстройства, что пациент не узнавал не только собственную жены, с которой прожил не один десяток лет, но и не мог назвать свое собственное имя. Так что ее желание выяснить истину было вполне закономерным. Выяснилось, что с технической точки зрения операция была проведена без погрешностей. Но… Выяснилось, что в тот же день, когда проводилась операция, больной был повторно прооперирован в связи с кровотечением невыясненной этиологии!? В результате изучения истории болезни выяснилось, все информация, которая была предоставлена больному перед операцией, содержалась в лаконичной фразе: «Согласие на операцию получено». Подпись пациента. Эксперт ‑ профессор, доктор медицинских наук, специалист в области кардиохирургии, дал справку, что оказывается во всем мире, включая США, подобного рода операции сопровождаются по неизвестным пока для медицины причинам чуть ли не до 30 % случаев или смертельными исходами или тяжкими неврологическими расстройствами. Наверное, если бы пациент накануне операции был должным образом проинформирован, то не исключено, что он бы все равно пошел на операцию. Но эта возможность для него оказалась нереализованной.

Да, в медицине «все может быть. Настолько может быть, что совсем не бывает». Так какая же ответственность ожидает медицинских работников за преступления против жизни и здоровья? Мы разобрали вопрос, почему наступает ответственность, а именно, условия ее наступления. Стало очевидным, что в медицинской практике достаточно свободного правового пространства незаполненного ответственностью медицинских работников за причинение вреда жизни и здоровью и в некоторых других случаях, которые также должны найти свое отражение.

Итак, уголовная ответственность медицинских работников в области профессиональной деятельности возникает из обязательств, возникающих вследствие причинения вреда здоровью средней и тяжелой степени. При умышленном нанесении вреда даже легкой степени тяжести также предусмотрено привлечение виновного лица к уголовной ответственности (УК РФ, ст. 115). Напомним, легкий вред здоровью - кратковременное расстройство здоровья или незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

#G0Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей #G0наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового (УК РФ, ст. 109).

В предыдущем главах мы старались достаточно полно раскрыть понятие надлежащего исполнения профессиональных обязанностей применительно к медицине.

Анализируя Уголовный Кодекс РФ, можно выделить те статьи, которые являются статьями прямого действия в отношении медицинских работников в связи с их профессиональными правонарушениями:

1. невиновное причинение вреда, ст. 28;

2. лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью;

3. убийство, ст. 105;

4. причинение смерти по неосторожности, ст. 109;

5. умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, ст. 111;

6. умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, ст. 112;

7. умышленное причинение легкого вреда здоровью, ст. 115;

8. причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, ст. 118;

9. принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, ст. 120;

10. заражение венерической болезнью, ст. 121;

11. заражение ВИЧ-инфекцией, ст. 122;

12. незаконное производство аборта, ст. 123;

13. неоказание помощи больному, ст. 124;

14. незаконное помещение в психиатрический стационар, ст. 128;

15. мошенничество, ст. 159;

16. присвоение или растрата, ст. 160;

17. незаконное предпринимательство, ст. 171;

18. обман потребителей, ст. 200;

19. получение взятки, ст.290;

20. халатность, ст. 293;

Мы не будем останавливаться на каждом отдельно взятом пункте данного перечня в виду достаточной ясности и определенности этих положений, кроме того, основные понятия были уже частично рассмотрены.

В целях не только практического, но и познавательного интереса постараемся разобраться с такой категорией уголовно наказуемого виновного деяния, к которой носители профессии, называемой медицинской, казалось бы, имеют наименьшее отношение, как убийство. Более того, в виду получившего последнее время широкое распространение, таких негативных явлений парамедицинского характера, как получение взятки, халатность, незаконное вознаграждение.