Глава 1. Права и обязанности участников правоотношений при оказании и получении медицинской помощи Статья 1. Основные права пациентов при получении медицинской помощи

В соответствии с имеющимся законодательством РФ пациенту при оказании медицинской помощи предоставлены достаточно широкие права. Для того чтобы процесс взаимодействия между производителем медицинских услуг (медицинской организацией, врачом) и их потребителем носил цивилизованные и правовые формы необходимо их детальное знание каждым участником процесса. К сожалению, по многим позициям, видимо в силу общей неудовлетворенности качеством оказываемых медицинских услуг, пациенты проявляют большую активность в изучении своих прав. Беседы с медицинскими работниками выявляют их крайне низкую степень информированности о правах своих пациентов. Хотя периодически возникающую напряженность между сторонами можно было легко предотвратить, если бы врачи проявили небольшое усердие в изучении фундаментального для них по потребностям в профессиональной деятельности документа – «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».⁵ Примечательно, что Основы введены в действие 7 лет назад, в 1993 году. Однако, что выясняется при проведении занятий, чтении лекций медикам создается впечатление о том, что этот документ от медицинской общественности очень тщательно и успешно скрывался. Во всяком случае, не часто от врачей можно услышать утвердительный ответ на вопрос, слышали ли они что-либо вообще о существовании подобного документа. Это тем более странно, что врачи хорошо знают, что количество претензий со стороны тех людей, которым они призваны оказывать медицинскую помощь, неуклонно растет.

Поэтому имеется самая настоящая потребность не только ознакомиться с правами, которыми обладают граждане при обращении за медицинской помощью, но и детально скрупулезно их прокомментировать. Незнание или игнорирование требований Основ зачастую является той первопричиной, которая в последующем приводит или к возникновению претензий со стороны больных или подачи ими исковых заявлений.

Итак, в соответствии со ст. 30 Основ п #G0ри обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на⁵:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Так как в цели нашего исследования не входят, обсуждение деонтологических начал при осуществлении медицинской деятельности, то первая часть ст. 30 рассмотрению не подлежит.

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

Следующая часть одноименной статьи, которой говорится о том, что пациент имеет право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования в некоторых случаях вызывает у врачей затруднения при интерпретации. Дело в том, что ранее существовавший жесткий территориальный принцип в работе не только органов управления здравоохранением, но и собственно лечебно-профилактических учреждений наложил свой специфический отпечаток на поведение медицинских работников, особенно руководящего звена и в наше время. Более того, в соответствии со ст. 6 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»⁶ граждане имеют право и на выбор медицинской страховой организации. По-видимому, не будет лишним показать механизм выбора страховой медицинской компании, лечебно-профилактического учреждения и, конечно, лечащего или семейного врача.

Если гражданин, застрахованный в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), имеет желание изменить по каким-либо причинам страховую медицинскую организацию, то должен обратиться в территориальный фонд ОМС, которые организует работу страховщиков (страховой медицинской организации – СМО) в порядке, обеспечивающем права граждан на свободу выбора страховой медицинской организации и медицинского учреждения.^{7, 8, 9} Несколько иначе право граждан на выбор страховой медицинской организации может устанавливаться на местах. Так, распоряжением губернатора Санкт-Петербурга¹⁰ гражданин имеет право на выбор страховой медицинской организации. В случае если гражданин письменно заявил страхователю о своем выборе, страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу гражданина со страховой медицинской организацией, указанной этим гражданином, не позднее 10 дней после получения его заявления. #G0Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий* (далее - предприятия).⁶

Стоит обратить внимание читателя, что в системе ОМС на местах, начиная с субъектов Федерации, ответственность по взаимодействию и претворение в жизнь закона «О медицинском страховании в Российской Федерации» лежит именно на территориальных фондах ОМС (ТФОМС). Конкретное право граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения реализуется несколькими документами.^{11, 12} Причем в этих нормативных документах дается прямая ссылка на то, что права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. Так как в реальной жизни у граждан – пациентов не всегда имеется возможность ознакомиться территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан, хотя они должны находиться на видном месте в любом ЛПУ, входящим в ОМС. На деле это означает, что по всем вопросам, связанным с выбором медицинского учреждения следует обращаться непосредственно в СМО, выдавшему застрахованному полис медицинского страхования. Одновременно хотелось бы сделать существенное замечание: подача любых заявлений, обращений в любые организации любой формы собственности, в том числе в ТФОМС, СМО должна всегда быть в письменном виде. Более того, письменное заявление подается обязательно в 2 экземплярах. На одном из экземпляров, который остается у заявителя, должны быть следующие реквизиты организации, в которую заявитель обращается: входящий номер, дата, штамп с названием организации, фамилия, должность и подпись лица, принявшего заявление.

И, наконец, возможность выбора пациентом семейного или лечащего врача - врача, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении, помимо Основ⁵, дополняется включением этого права пациента в совместный приказ Министерства здравоохранения и ФФОМС.¹³ Что же на самом деле является содержательной частью права выбора пациентом семейного или лечащего врача с учетом его согласия? В соответствии со ст. 58 Основ лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача⁵. Это – определенный отказ от территориального принципа, используемого в здравоохранении. Как известно, в ЛПУ, будь это поликлиника или больница, за врачами закрепляется определенные районы, если врач работает в поликлинике, или определенные палаты, если это стационар. Следовательно, пациент при желании может обратиться с просьбой к главному врачу о смене лечащего врача или непосредственно к врачу, обслуживающему другой район населенного пункта или к врачу, работающему в другом отделении лечебного учреждения. Обычно такая ситуация наблюдается при возникновении определенных сложностей между лечащим врачом и пациентом. При этом, как правило, источником натянутых отношений являются медицинские работники, которые забывают о клятве Гиппократа, о деонтологии, об этике во взаимоотношениях с больным человеком. Очень хорошо обязанность медицинского персонала ЛПУ прописана в до сих пор действующем нормативном документе Минздрава СССР.¹⁴ Невозможно не привести некоторые выдержки из указанного документа нынешним врачам, которые в самом деле работают по настоящему в сложных условиях.

#G0Лечебно-охранительный режим в лечебно-профилактических учреждениях предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении.

Должностной обязанностью всего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений является правильная организация и непременное соблюдение лечебно-охранительного режима. Уровень и качество лечебно-охранительного процесса в значительной мере определяется не только профессиональными знаниями и навыками медицинского персонала и степени технической оснащенности учреждений, но и культурой медицинского персонала, этическим воспитанием, доброжелательным его взаимоотношением с больными, особенно с детьми и их родителями, а также с коллегами по работе.

Медицинский персонал обязан внимательно и чутко относиться к больным, не допускать неуместные разговоры в присутствии больных, шум в больничных коридорах и т.д. Четко соблюдать распорядок дня в отделениях и в поликлиниках.

Медицинский персонал обязан всегда находить пути к дружескому контакту с матерью ребенка, не допускать небрежность и бестактность в обращении с нею.

Руководители лечебно-профилактических учреждений должны постоянно осуществлять работу с коллективом по воспитанию высоких моральных качеств, соблюдению медицинской этики и деонтологии, проводить работу над каждым словом и действием врача, медицинской сестры, санитарки и всего обслуживающего персонала. Своевременно разъяснять допущенные ошибки и их последствия.

Мы же остановились на том, что при несогласии врача быть лечащим врачом, пациенту следует обращаться к главному врачу лечебного учреждения, который обязан предоставить пациенту возможность реализовать свои права. Таким образом, подводя итоги обсуждению второй части ст. 30 Основ, врачам нужно помнить и о своем праве на согласие быть лечащим или семейным врачом. Более того, лечащий врач может отказаться (ст. 58 Основ) по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

В повседневной практике, как пациентам, так врачам приходится сталкиваться с желанием граждан, проходящим обследование или лечение в амбулаторных или стационарных условиях по поводу определенного заболевания получить консультации каких-либо других специалистов, которых не пригласил и/или не считает необходимым приглашать лечащий врач. В ст. 58⁵ есть прямое указание на то, что лечащий врач …по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Однако часто приходится сталкиваться с такими фактами, как в работе поликлиник, так и стационаров, когда врачи в ответ на просьбу, гораздо реже - требование пациента пригласить какого-либо специалиста на консультацию предлагают пациенту ее оплатить за счет, естественно, самого пациента. Правомочно ли это?

В соответствии с Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью¹⁵ #G0бесплатно предоставляются:

а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому;

в) стационарная помощь:

при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

при патологии беременности, родах и абортах;

при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Каждый гражданин, так же как и медицинский работник должен знать, что даже в том случае, если по каким-либо причинам пациенту пришлось оплатить за свой счет, вероятно, лекарственные средства при нахождении в стационаре, т.е. имело место нарушение права пациента на бесплатное лекарственное обеспечение, существует механизм возврата затраченных средств. #G0Основанием для компенсации затрат личных средств граждан за счет лечебно-профилактического учреждения в обязательном порядке являются следующие факторы:¹⁶

- обращение в любой форме пациента или его представителей по факту противозаконного привлечения его личных средств для приобретения лекарственных средств или других предметов медицинского назначения;

- наличие факта назначения данных медикаментозных средств, отраженных в истории болезни.

#G0Кроме этого, выявление случаев привлечения личных средств граждан в целях снижения собственных расходов лечебного учреждения расценивается территориальным фондом обязательного медицинского страхования как обоснованная жалоба и на лечебное учреждение накладывается штраф в размере от 1 до 10 минимальных зарплат.¹⁶

Обращение пациента имеется в виду в СМО.

Возвращаясь к праву пациента на консультацию\консилиум следует рассмотреть два возможных варианта:

1. Необходимость в диагностических, лечебных, профилактических мероприятиях определил врач. В целом #G0объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом.¹⁷ Однако, представим себе, ЛПУ не имеет #G0возможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта. В таком случае учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.¹⁸ Подобным образом ЛПУ должно действовать и случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии. Оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика (СМО) в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию¹². И, наконец, #G0мммммедицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается, как говорится в ст. 41 Конституции РФ, гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.¹⁹

2. Пациент самостоятельно, либо под влиянием других пациентов\врачей(?!) настаивает на консультации\консилиуме допустим какого-либо узкого специалиста(ов). Лечащий врач, как специалист в области медицины, не смотря на просьбу своего пациента, не видит в этом необходимости, не согласен с ним. Да, частично лечащий врач прав. Именно он несет ответственность за полноту и своевременность диагностических и лечебных мероприятийError: Reference source not found в отношении пациента²⁰. В таких случаях, как правило, врачи ссылаются на местные, действующие дополнительно к территориальным программам ОМС нормативные документы. Так, в С.‑Петербурге, чтобы отказать пациенту в бесплатной консультации таким отсылочным документом является приказ Комитета по здравоохранению²¹, который очень просто обосновывает условия получение не бесплатной, но платной медицинской помощи:

- отсутствие соответствующих медицинских услуг в городской программе обязательного медицинского страхования;

- желание пациента, обратившегося за медицинской услугой, получить ее за плату, в том числе предоставление медицинских услуг с повышенным уровнем сервисного обслуживания;

Очевидно, что отсутствие соответствующих медицинских услуг в городской программе обязательного медицинского страхования относится к медицинским услугам, оказываемым в амбулаторно-поликлинических условиях, так как иначе нарушались бы права пациента на получение бесплатной стационарной медицинской помощи.¹⁵ Кроме того, в цитируемом выше приказе Комитета по здравоохранению²¹, помимо горячего желания самого пациента получить медицинскую услуги платно одним из условий ее получения является предоставление медицинской услуги с повышенным уровнем сервисного обслуживания. Но тогда получается, что приказ Комитета по здравоохранению не соответствует духу Постановления Правительства Российской Федерации¹⁵, которое разрешает предоставление п#G0латных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. О предоставление медицинских услуг с повышенным уровнем сервисного обслуживания не говорится ни слова. Если же игнорировать Постановление Правительства, в государственных и муниципальных медицинских учреждениях можно вводить оплату, например, за сам факт обращения за медицинской помощью, за вход в медицинское учреждение или что-либо в подобном духе.

Нельзя не признать, что при получении медицинской помощи по программе ОМС соблюдается очередность не только на плановую госпитализацию, но и проведение определенных диагностических исследований. Например, чтобы попасть на ультразвуковое исследование, пациенту приходится ожидать свою очередь до трех месяцев. Вполне, естественно, что у пациента вдруг появляется непреодолимое желание получить медицинскую услугу за плату. И в этом случае можно согласиться с тем, что у чиновников от медицины есть юридическое обоснование²¹, которое позволяет придти к логическому выводу: если у пациента есть неподтвержденное медицинской необходимостью желание получить консультацию какого-либо специалиста, но эта услуга не входит в Территориальную Программу ОМС, то за это платит пациент. Минздрав РФ даже приводит примерный перечень медицинских услуг, которые не входят гарантированный перечень видов медицинской помощи (базовую программу),

финансируемых из средств бюджетов, выделяемых на здравоохранение.²²

#G0ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ

медицинских услуг, оказываемых за счет средств государственных,

общественных организаций, учреждений, предприятий и других

хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности, а также

личных средств граждан

1. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД).

2. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).

3. Наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы, дневные стационары.

4. Лечение сексологической патологии.

5. Искусственная инсеминация и экстакорпоральное оплодотворение.

6. Лечение логоневрозов у лиц после 18 лет.

7. Все виды профилактических медицинских осмотров, включая работающих.

8. Медицинское обеспечение пионерских, оздоровительных, спортивных, трудовых лагерей, лагерей труда и отдыха, спортивных состязаний, массовых культурных и общественных мероприятий.

9. Судебно-медицинское освидетельствование в порядке личной инициативы граждан.

10. Кератотомия (за исключением выполняемой по медицинским показаниям).

11. Проведение профилактических прививок работающему населению из групп повышенного риска заражения инфекционными заболеваниями.

12. Лечение и диагностика острых профессиональных отравлений и производственных травм.

13. Стоматологическая помощь (за исключением стоматологической помощи лицам моложе 18 лет, студентам, учащимся очных форм обучения, пенсионерам, инвалидам, матерям, имеющим детей в возрасте до трех лет, а также неотложной стоматологической помощи больным, лечения неосложненных форм кариеса зубов, гингвитов, заболеваний слизистой оболочки полости рта и новообразований полостно-лицевой области).

14. Лечение и диагностика хронического алкоголизма.

15. Санаторно-курортное лечение (за исключением больных туберкулезом).

16. Медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (за исключением категорий больных, видов заболеваний, социальных групп, которым специальными решениями органов государственного управления определены льготы по лекарственному обеспечению)

17. Косметологические услуги.

18. Гомеопатическое лечение.

19. Коррекция зрения с помощью очков и контактных линз.

20. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено специальными решениями органов государственного управления).

21. Консультации по вопросам здорового образа жизни (оптимальный двигательный режим, физическая культура, психогигиена, рациональное питание, профилактика вредных привычек, личная гигиена и другие).

22. Услуги центров здоровья.

23. Обучение приемам реанимации и другим видам экстренной медицинской помощи, ухода за больными.

24. Медико-психологическая помощь.

25. Бытовые и сервисные услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями.

27. Стационарная помощь, за исключением:

- больных с острыми заболеваниями и обострением хронических заболеваний, травмами, ожогами, отравлениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни пациента или окружающих;

- инфекционных больных;

- беременных и рожениц;

- абортов по медицинским и социальным показаниям;

- онкологических больных.

28. Диспансеризация в амбулаторных условиях, за исключением:

- детей от 0 до 14 лет, включая логоневрозы;

- подростков от 15 до 198 лет, включая логоневрозы;

- учащихся и студентов очных форм обучения;

- беременных и рожениц;

- введение внутриматочных и назначение гормональных контрацептивов;

- инвалидов, пенсионеров, участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане;

- диспансеризация больных туберкулезом, эндокринными и онкологическими заболеваниями, перенесших инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, страдающих хронической почечной недостаточностью, психическими и другими заболеваниями, представляющими социальную опасность;

Как видно из смысла всех приведенных рассуждений, наблюдается постоянное противостояние между государственными интересами по охране здоровья граждан, провозглашенных в ст. 41 Конституции РФ¹⁹, Постановлении Правительства РФ¹⁵ и ведомственными интересами, в частности Минздрава РФ. В Конституции РФ говорится четко: #G0медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ст. 41). На этот счет в Минздрав РФ Генеральная прокуратура направляла представление,²³ в котором прямо указывалось на нарушения в области здравоохранения:

#G0Вопреки #M12293 0 9004937 1265885411 25197 77 2890801675 477751276 4224782998 2822 2567317177ст.41 Конституции Российской Федерации, #Sгарантирующей бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях, сфера здравоохранения в последние годы быстрыми темпами коммерциализируется. В условиях общего ухудшения состояния здоровья несовершеннолетних, невозможности многих слоев населения оплатить лечение …, данный процесс приобретает все более устойчивый и необратимый характер.

На местах корректируются объемы и виды медицинской помощи, предусмотренной программами обязательного медицинского страхования, в сторону уменьшения, составляются перечни платных услуг, оказываемых государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями. Отменяются льготы по лекарственному обеспечению, вплоть до ущемления прав на их получение детьми-инвалидами. Население стали распределять по социальным группам и возрасту - кого лечить бесплатно, а кого за деньги. Вводятся платные услуги за прием к врачу, вызов его на дом, сдачу различных анализов, медицинские осмотры и выдачу справок, выписок из истории болезни при поступлении детей в детские дошкольные и образовательные учреждения.

В первую очередь обслуживаются пациенты, оплатившие лечение. В стационары больные дети вынуждены поступать со своим бельем и одеждой, а родители еще и кормить их, приобретать за собственные средства лекарства. Проведенное прокуратурой Краснодарского края анкетирование в одном из стационаров показало, что лишь 12% больных получали бесплатное лечение.

В Постановлении Правительства РФ¹⁵ говорится, что гражданам при обращении за медицинской помощью бесплатно предоставляются …амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению).

Министерство здравоохранения РФ²² включает все виды профилактических медицинских осмотров, включая работающих в перечень медицинских услуг, подлежащих оплате.

Таким образом, исходя из смысла и духа основополагающих документов, регулирующих право граждан на охрану здоровья можно придти к следующим выводам:

• Медицинские услуги, получаемые гражданами в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, т.е. в системе ОМС, должны быть бесплатными, в том числе консультации\консилиумы, проводимые по настоянию граждан.

• Оплата медицинских услуг за счет личных средств граждан в системе ОМС возможна только по их собственному желанию. Такие ситуации возможны при нежелании пациента соблюдать, например, очередность при проведении исследований. Другим основанием для оплаты медицинских услуг пациентом может быть отсутствие для этого медицинских показаний. Но и в этом случае требуется письменное заключение или лечащего врача или другого специалиста об отсутствии этой необходимости. Только при наличии такого заключения можно говорить о том, что те или иные медицинские услуги не входят в Территориальную Программу ОМС.

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

Законодательство⁵ гарантирует гражданам сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ. Кроме того, ст. 31 Основ относит информацию, содержащуюся в медицинских документах гражданина, также к врачебной тайне.

К сожалению, в сознании медицинской общественности эти обязанности еще не приняты к исполнению. Сплошь и рядом медицинские сотрудники во всеуслышание обсуждают вопросы, составляющие врачебную тайну, не только в рабочей обстановке, но и в быту, с людьми, не имеющими никакого отношения к этой тайне. Сколько раз к удивлению авторов главные врачи ЛПУ, другие должностные лица по телефону, не видя и не зная собеседника, предоставляли всю информацию о пациенте, не только входящие в содержание врачебной тайны, но касающуюся его индивидуально - характерологических особенностей! Не были исключением и психиатры, которые только при одном упоминании о принадлежности собеседника к медицинскому сословию по телефону зачитывали и жалобы пациента при поступлении, и обоснование диагноза, и сам диагноз, и прогноз заболевания. Хотя психиатры в сравнении с другими категориями врачей максимально близко находятся к правовым вопросам и прекрасно ориентируются в необходимости сохранения врачебной тайны. Авторы являются свидетелями нарушения врачебной тайны в Военно-медицинской академии. Там, у сотрудника академии при обследовании по поводу соматического заболевания, была выявлена ВИЧ-инфекция. Примерно через неделю фамилию этого преподавателя и заболевание, которое он приобрел, знал весь личный состав академии?!

Необходимо отметить, что н#G0е допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой статьи 61 Основ.

Передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, #G0в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях допускается с согласия гражданина или его законного представителя.

Врачи задают часто вопрос: «А разве нельзя сообщать сведения о состоянии здоровья гражданина, например, его жене?» Ответ однозначный, нет, нельзя. Передача сведений, которые входят в понятие врачебной тайны возможны только с его согласия. Поэтому, если гражданин не возражает о разглашении информации о состоянии собственного здоровья, то лечащий врач, заведующий отделением должны не просто предоставить эту информацию указанным лицам. С целью предотвращения в последующем возникновения ответственности за разглашение врачебной тайны им следует должным образом позаботиться об этом. Это значит, что в истории болезни должна быть соответствующая примерно следующего содержания запись: Я, (Ф.И.О. пациента) разрешаю предоставление информации о своем состоянии здоровья, ознакомление со моей историей болезни Иванову Ивану Ивановичу. Подпись пациента. В жизни людей возможны самые различные ситуации. Это могут быть, к примеру, и вопросы наследования и другие вопросы гражданских правоотношений. Не стоит забывать, что законодатель достаточно жестко закрепили право пациента и обязанность врача на сохранение врачебной тайны.

#G0Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

#G0Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:⁵

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Медицинским работникам следует очень внимательно и вдумчиво прочитать этот перечень и обратить внимание на пункты 3-5. В пункте 3 абсолютно четко указано, что без согласия пациента сведения, составляющую врачебную тайну, можно предоставить по запросу соответствующих органов. Однако это не значит, что врачебная тайна может быть разглашена человеку в форме, но не имеющего запроса. Смысл 4 пункта сводится к тому, что законными представителями несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет являются его родители,²⁴ и, следовательно, передача сведений конфиденциального характера может осуществляться только им, третьим же лицам - с их разрешения. Последний, пятый пункт, наверное, предполагает передачу сведений о состоянии гражданина правоохранительным органам для совершения ими определенных действий. Кстати, можно заметить, что первый пункт в вышеприведенном списке понятен лишь при поверхностном прочтении. В самом деле, кому требуются сведения, составляющие врачебную тайну гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю? Врачам? А ведь больше и некому, так как преследуются цели обследования и лечения. Но врачи к этим сведениям имеют доступ без ограничений.

В неприятии, конечно без злого умысла, медицинской общественностью требований законодательства о сохранении врачебной тайны в виду непривычности этих положений может сыграть весьма печальную роль с конкретными медицинскими работниками. Так, к нам Центр обратилась женщина, по специальности врач, с просьбой оказать ей юридическую помощь в связи с разглашением медиками одного из ведущих медицинских учреждений г. С.-Петербурга врачебной тайны о состоянии здоровья ее несовершеннолетнего сына. Дело в том, что ее сын проходил обследование и лечение в одной из клиник этой организации. Каково же было изумление матери больного ребенка, когда в нескольких газетах она увидела фотографии своего сына, проходящего исследования, с электродами на голове и крайне негативным материалом статьи, описывающим изображенную личность! Этим неприятности матери не ограничились – впоследствии появилась телевизионная передача, в которой снова демонстрировался больной ребенок, его диагноз и другие сведения частного характера. Мальчик после несанкционированного разглашения о нем сведений медицинского характера, естественно, замкнулся, дрался со сверстниками, так как публикации стали доступными его одноклассникам, снизил успеваемость и т.д.

Последнее время вопросу сохранения в тайне сведений медицинского характера начали уделять в Минздраве РФ, Федеральном Фонде ОМС.^{25, 26} Даже вынесения диагноза в листке нетрудоспособности²⁷ в настоящее время не допускается.

Однако вот, что интересно. Федеральный Фонд ОМС, надо отдать ему должное, периодически напоминает Министерству здравоохранения РФ, а через него и практическим врачам о необходимости соблюдения положений ст. 61 Основ. При этом никаким нормативным документом не прописано право #G0сотрудников территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, а также внештатных врачей-экспертов пользоваться медицинской документацией и другими материалами, содержащими сведения, составляющие врачебную тайну. Если снова вернуться к 4 части ст. 61 Основ и еще раз просмотреть перечень сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, то ни Федерального, ни территориального Фондов ОМС, ни страховых медицинских организаций, ни представителей этих организаций в нем нет. Эти сведения могут передаваться только в установленном законом порядке. И никакие приказы ФФОМС²⁸ о допуске и соблюдении сотрудниками Территориальных фондов ОМС, СМО врачебной тайны не могут быть законными.

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

Комментарий к праву пациента на информированное добровольное согласие хотелось бы начать с описания конкретного случая, которым занимался Исследовательский центр «Независимая медико-юридическая экспертиза». Обратилась женщина с просьбой разобраться в правильности оказания медицинской помощи ее мужу в Военно-медицинской академии. Было выяснено, что ее мужу, 45 лет, требовалась операция по замене клапана сердца. С большим трудом удалось госпитализировать больного на кафедру сердечно-сосудистой хирургии. Клапан был заменен. Но…, что и явилось основанием для обращения женщины в Центр, в послеоперационном периоде у ее мужа развились тяжелейшие неврологические осложнения. Больной не мог назвать имя не только своей жены, но и свое собственное. Операция была платной. Что же произошло, почему развились такие тяжкие послеоперационные последствия, виноваты ли в произошедшем врачи одного из самых уважаемых медицинских учреждений страны? По заверенным копиям медицинских документов, полученным на основании ст. 31 Основ, была проведена независимая медицинская экспертиза с привлечением специалистов самого высокого профессионального уровня. Выяснилось, что с технологической точки зрения, претензий к проведению оперативного вмешательства нет. Послеоперационное ведение больного соответствовало общепринятым требованиям медицинской науки. Выяснилась одна любопытная деталь. Оказывается, в день проведения операции по замене сердечного клапана больному проводилась вечером еще одна операция по поводу остановки кровотечения неизвестной этиологии. Этот нюанс был благополучно скрыт от ближайших родственников пациента. Казалось бы, обратившаяся женщина получила объективно обоснованный ответ на поставленные перед Центром вопросы. Кроме одного но… В истории болезни имеется запись: согласие пациента на операцию получено. Имеется и подпись пациента. Ясно, нарушено право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Хотя, казалось бы, чисто внешняя атрибутика соблюдена – подпись пациента, дающего согласие на проведение операции, присутствует.

#G0Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Так как же должны были поступить медики в описанном выше случае? Что было сделано неверно и как надо было обеспечить право пациента в соответствии со ст. 32 Основ?

Требовалось выполнить внешне очень простую процедуру, изложенную в ст. 31 Основ. #G0Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Именно это право пациента и было нарушено. Как выяснилось, при проведении независимой экспертизы, во всем мире при проведении подобных оперативных вмешательств по замене клапана сердца в 25-30 % случаев по статистике наблюдаются или смертельные исходы или тяжелые неврологические осложнения. Современная медицинская наука на данном этапе своего развития не в состоянии выяснить причину таких грозных осложнений. Именно это требовалось от врачей в общении с пациентом – предоставить полную, объективную и реальную информацию, без каких-либо утаек или необоснованного оптимизма. На основании имеющейся информации больной, может быть, посовещавшись с родными и близкими, а возможно самостоятельно, тщательно взвесив все «ЗА» и «ПРОТИВ» пришел бы к какому-либо выводу. Возможно, он согласился бы на проведение операции, не смотря на предполагаемые тяжелые послеоперационные последствия, а может быть и отказался. В любом случае пациент был лишен права выбора. Возможно, дав согласие на проведение операции, больной составил завещание, съездил бы к родственникам, пошел напоследок в ресторан, возможно…

Законодатель совершенно обоснованно ввел новеллу о праве граждан на информацию о состоянии здоровья и согласие на медицинское вмешательство в Основы. Гражданин должен иметь право распорядиться своим здоровьем, жизнью по своему и только своему усмотрению. Это должен быть его выбор – согласиться на операцию или игнорировать все требования врачей, обследоваться или не обследоваться, принимать лекарственные средства во избежании осложнений или не принимать и т.д. и т.п. Обязанность медицинских работников предоставить в доступной форме всю информацию о состоянии здоровья пациента. Важно понять, что не врач определяет в зависимости от диагноза, прогноза или состояния больного сообщать или нет пациенту информацию о состоянии его – пациента. Этого требует законодатель. Пациент имеет право не спрашивать медицинский персонал о своем здоровье, в таких случаях никто не принуждает врачей сообщать ему полную информацию. Более того, #G0информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. Недопустимо предоставление любой информации родственникам больного без его (письменного) предварительного согласия на это. Недопустимы случаи, когда врачи, из ложных гуманных соображений выдают два эпикриза: один родственникам, где выставлен истинный диагноз, другой – больному, в котором выставлен диагноз несоответствующий действительности. Часто врачи задают вопрос: «Разве можно сообщить пациенту о том, что у него рак (шизофрения и т.д.)»? Да, как видно из вышеизложенного материала не только можно, но и должно. Следующий аргумент врачей, особенно часто психиатров: «А что, если после получения информации больной пойдет и, например, спрыгнет с крыши высотного здания»? Законодатель четко отвечает статьями 31, 32 Основ – это право пациента решать - то ли составить завещание, то ли посетить места обетованные, то ли приобрести подарки родным и близким, то ли довести дело всей жизни в срочном порядке. А что, инфаркт миокарда менее опасное заболевание, чем какое-либо другое? Зачем сообщать об этом пациенту? В одном из своих номеров уважаемая многими читателями газета «Аргументы и факты» задавала вопрос «Сообщать ли пациенту о том, что у него рак»? Приводились высказывания известных врачей по этому поводу. В заключении корреспондент пришел к выводу, что говорить пациенту о том, что у него рак или не говорить, пусть решают врачи.

Авторы считают, что реализация 31, 32 статей Основ важна обеим сторонам – и врачам и пациентам. Вот только каким же образом на практике нужно проводить в жизнь эти положения?

Просто получить согласие пациента на медицинское вмешательство недостаточно. Недостачно провести беседу с больным. Как показывает опыт судебной практики, где ответчиками, как правило, выступаю ЛПУ врачи утверждают, что право пациента на информацию о состоянии здоровья было реализовано и согласие пациент на медицинское вмешательство осознанно давал. Пациенты утверждают обратное, что никто им ничего не говорил, что они не понимали сущности предстоящей медицинской процедуры (операции) и не были предупреждены о возможных последствиях и т.д. Для того, чтобы выяснить истину изучается медицинская документация. В ней, обычно, имеется запись аналогичная приведенной с некоторыми вариантами общего характера. Часто, а надо отметить, что в последнее время все чаще, врачи пытаются описать информацию, предоставленную пациенту для получения его согласия на медицинское вмешательство. Другой вопрос, что форма и содержание информированного согласия крайне далеки от совершенства. Наверное, имеет значение, то, что эти вопросы предоставлено решать юристам, не владеющими основами «медицинского права».

Отсутствие в медицинской документации письменного подтверждения об информированности пациента в связи с предстоящим медицинским действием не дают врачам возможность доказать ее предоставления.

Каким же образом, в каком форме, во избежании и предотвращении возникновения спорных моментов, следует оформлять согласие пациента на медицинское вмешательство?

В соответствии с требованиями Основ пациент имеет неотъемлемое право на получение всей информации о состоянии своего здоровья, каким бы неблагоприятным были возможные последствия медицинского вмешательства. Исходя из этих постулатов и должно оформляться письменное добровольное информированное согласие пациента.

#G0Форма информированного согласия при заполнении формы разрабатывается с учетом особенностей для каждого пациента и должна включать общие сведения об²⁹:

- этиологии и патогенезе,

- методах диагностики,

- методах лечения,

- методах реабилитации,

- методах первичной и вторичной профилактики,

- перспективах и результатах медицинского вмешательства,

- возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции,

- влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.

При наличии потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения следует выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.

При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения.

Дополнительная информация для пациента включает информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов, в некоторых случаях - по выполнению более сложных процедур (например, перитонеального диализа, постоянной малопоточной оксигенации) и т.д.

Чем подробнее и точнее распишут врачи форму добровольного согласия пациента на медицинское вмешательства, чем внимательнее проведут собеседование с ним, тем меньше взаимонепонимание возникнет впоследствии. Обе стороны при возникновении разногласий всегда будут иметь возможность вернуться к форме информированного согласия пациента. И, если там имеется ссылка, например, на то, что из предложенных методов диагностики, лечения, реабилитации пациент по тем или иным причинам выбрал какой-либо конкретный, но выбрал самостоятельно, то, очевидно, в последующем любой из сторон будет сложно доказать противоположное. Конечно, требуется соблюдение чувства меры, достаточности при заполнении формы информированного согласия пациента. Можно, используя специальные медицинские знания, инициировать подписание пациентом любых мыслимых и немыслимых, реальных и совершенно гипотетических осложнений при, казалось бы, совсем незначимых с точки зрения угрозы для жизни, заболеваний. Однако надо помнить о том, что после составления такой формы согласия пациента в случае возникновения особенно ятрогеннных заболеваний может возникнуть вопрос об обмане потребителя медицинских услуг – пациента и возбуждении уголовной ответственности.³⁰

После общения с врачами в некоторых случаях у пациентов возникает потребность уточнить некоторые моменты, имеющие отношение к диагностическому или лечебному процессу, которому они были подвергнуты. Для этого они обращаются к администрации ЛПУ с заявлением о предоставлении копий всех имеющихся медицинских документов, имеющих отношение к состоянию своего здоровья. Не надо быть провидцем, чтобы предположить ответную реакцию руководителя медицинской организации на подобные заявления. Правда, если быть откровенными, то следует признать, что за 2 года существования нашего Центра немногие из главных врачей активно противодействовали этому законному праву пациента, предоставленному ему ст. 31 Основ. А она гласит: #G0гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Понятно здоровое чувство отрицания и неприятия к подобным инициативам со стороны руководителей медицинских организаций, не привыкших к общественному контролю за своей профессиональной деятельностью, тем более со стороны своих пациентов. Они звонили в Центр и задавали воистину чудесные вопросы: «Почему мы должны предоставлять копии, ведь раньше ничего подобного никогда не было? А где написано, что копии медицинских документов нужно заверять»? Более непосредственными главные врачи были в общении с пациентами. Убеждали пациентов в том, что могут предоставить копии только по запросу прокуратуры, суда, правоохранительных органов, что никто их не в силах заставить выдать копии, не подписывали заявления граждан и т.д. Особенно упорствовали психиатры. «Что Вы, мы же психиатры»! А затем выдали оригиналы историй болезней вместо копий. При этом сотрудники Центра терпеливо разъясняли, что история болезни является собственностью медицинского учреждения. Точку в споре по поводу противоправных действий психиатров поставил Федеральный суд одного из районов, который обязал администрацию психиатрической больницы выдать копии всех медицинских документов в ответ на жалобу пациентки. Конечно, самое активное участие в процессе приняли специалисты центра, которые юридически обосновали позицию истицы, провели сравнительный анализ двух законов – «#G0О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями на 21 июля 1998 года) и «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» #G0от 22.07.93 № 5487-1 и доказали главенство последнего. Вся сущность спора сводилась к тому, что в соответствии с законом «О психиатрической помощи» пациент имеет право на #G0получение в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения.³¹ Основы предоставляют возможность пациенту не только непосредственно знакомиться с медицинской документацией, но и получать копии медицинских документов.

В заключение хочется сказать, что пациенты справедливо имеют много прав при получении медицинской помощи. Другой вопрос, как воспользоваться ими? С другой стороны медицинским работникам следует не только знать эти права, уважать их, но предпринимать все действия во избежании возникновения спорных, отнимающих много сил и психической энергии моментов. Мы ведь все поздно или рано есть или будем пациентами. Как хочется ощущать на себе внимательное и чуткое отношение медицинского персонала, получать диагностические и лечебные мероприятия без боли, безопасно, без нарушения медицинских технологий, на высоком уровне достижений современной науки!