#G0классификатор исходов заболеваний

Таблица 1

#G0Наименование исхода	Общая характеристика исхода
Восстановление здоровья	При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явления, астении и т.д.
Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса, или функции	При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д.
Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа	При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа
Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа	При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место полная потеря отдельных функций или утрата органа
Ремиссия	Полное исчезновение клинических, лабораторных и инструментальных признаков хронического заболевания
Улучшение состояния	Уменьшение выраженности симптоматики без излечения
Стабилизация	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики в течение хронического заболевания
Компенсация функции	Частичное или полное замещение утраченной в результате болезни функции органа или ткани после трансплантации (протезирования органа или ткани, бужирования, имплантации)
Хронизация	Переход острого процесса в хронический
Прогрессирование	Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании
Отсутствие эффекта	Отсутствие видимого положительного ответа при проведении терапии
Развитие ятрогенных3, 53 осложнений	Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: отторжение органа или трансплантата, аллергическая реакция и т.д.
Развитие нового заболевания, связанного с основным	Присоединение нового заболевания, чье появление этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием
Летальный исход	Наступление смерти в результате заболевания

Читатель, наверное, согласится, что пациента, по всей видимости, обязательно не удовлетворят такие исходы заболеваний как прогрессирование, отсутствие эффекта, развитие ятрогенных осложнений, развитие нового заболевания, связанного с основным. Такие исходы заболевания как стабилизация, хронизация процесса, которые на поверхности имеют все признаки некачественности медицинской помощи, не вызовут чувство удовлетворения у больных в условно предположительном порядке. Летальный исход однозначно вызовет у родственников больного отрицательные, негативные эмоции.

Если исходить из предпосылки, что медицина наука не совершенная и будет таковой в ближайшее обозримое будущее, то основная задача врача – использовать оптимальным образом последние достижения медицинской науки на уровне возможного с необходимой мерой профессиональной предусмотрительности, которая требуется. Эта грань, за пределами которой можно говорить о медицинской помощи, оказанной ненадлежащим образом, некачественно. В связи с этим, справедливо будет утверждать, что при отсутствии ожидаемого пациентом результата, если врач (медицинская организация) при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательств и условиям договора, предпринял все необходимые профессиональные действия, не является основанием для признания услуги ненадлежащей. Этот критерий «добросовестности» является вообще ключевым для применения в медицине. При любом неблагоприятном для пациента исходе, прежде всего, требует выяснения факт «добросовестности» медицинской организации по отношению к тем обязательствам, которые ею приняты по отношению к пациенту. При любом исходе заболеваний, кроме ятрогенных осложнений, которые напрямую вызваны ненадлежащими действиями медицинских работников, добросовестность является тем мерилом, той границей, которая отделяет медицинских работников от возникновения ответственности. Говоря проще, водоразделом между качественной, с юридической точки зрения, и некачественной медицинской помощью (услугой) является степень профессиональной добросовестности, тщательности и предусмотрительности, которую должен был проявить врач по отношению к своему пациенту.

Если врач:

1. в полной мере использовал те знания, которые подтверждены его сертификатом специалиста, на основании имеющейся лицензии и тех условий, которые подтверждены аккредитационной комиссией,

2. оптимально и эффективно (в соответствии со стандартами, обычаями медицинской практики, руководящими документами, приказами МЗ РФ, ведомственными инструкциями, методическими рекомендациями и т.д.), своевременно использовал все доступные методы диагностики и лечения, не нарушив профессиональные технологические процессы

то такая медицинская помощь (услуга) является качественной (выполненной надлежащим образом).

Говоря о том, что медицинская наука не всегда поддается математическому прогнозированию, так является по существу эмпирической, возможны такие варианты течения заболевания, которые не полностью соответствуют описанным в Таблица 1. Имеются в виду осложнения заболеваний, которые наблюдались в процессе лечения, диагностических или реабилитационных мероприятий и с необходимостью не повлияли в последующем на исход. Например, во время лечения какого-либо терапевтического заболевания, были назначены инъекции препаратов, что вызвало развитие постъинъекционного абсцесса. Несомненно, что абсцесс – осложнение. Однако в последующем в результате предпринятых адекватных мероприятий со стороны медицинской организации произошло как излечение основного терапевтического заболевания, так и возникшего осложнения, не повлиявшего на исход. То есть можно говорить, что возникло новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания.⁵⁴ Минздрав определяет осложнение более точно с медицинской точки зрения, не выделяя при этом источник осложнений:Error: Reference source not found #G0осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенки, кровотечение, развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Является ли медицинская помощь, с учетом Таблицы 1, приведшая к восстановление здоровья, но сопровождающаяся развитием постъинъекционного абсцесса, качественной? Ответ единственный ­­­­­- нет. Следует заметить, что клинические осложнения нередко развиваются остро сами по себе и могут представлять угрозу жизни больного.⁵⁵ В этой связи можно согласиться с мнением, что для практического применения следует разделять качество медицинской помощи на безусловно и условно ненадлежащее.⁵⁶ К безусловно ненадлежащему качеству медицинской помощи относят случаи, когда пациенту действиями (бездействием) врача причинен реальный ущерб, который должен быть ему компенсирован. В случае условно ненадлежащего качества медицинской помощи ущерб пациенту лишь вероятен, ущерб причинен другому субъекту ОМС за счет неоптимального использования ресурсов, поэтому его компенсация производится не пациенту.

Стоит отметить, что вред пациенту причиняется в результате ненадлежаще оказанной медицинской помощи (некачественной), которая имела неблагоприятные хотя бы и временные последствия для здоровья пациента, ятрогенно обусловленные.

Матышев А.А.⁵⁷ также дает примерную классификацию недостатков медицинской помощи по последствиям для больного:

1) недостатки в оказании медицинской помощи не оказали существенного влияния на течение и исход болезни;

2) недостатки и упущения в оказания медицинской помощи обусловили снижение эффективности проведенного лечения. Снижение эффективности проведенной терапии может выражаться в более длительном течении заболевания, переходе болезни в хроническую форму, непредотвращении неблагоприятных последствий (нарушение каких-то важных функций организма, наступление смертельного исхода);

3) неправильное оказание медицинской помощи привело к возникновению стойких нарушений каких-то функций (например, гангрена конечности при длительном наложении жгута, нарушение функций вследствие технических погрешностей при хирургических операциях);

4) противопоказанное медицинское вмешательство способствовало прогрессированию патологического процесса и ухудшению состояния больного (или наступлению неблагоприятного исхода);

5) противопоказанное медицинское вмешательство привело к смерти больного.

В определении качественной медицинской помощи, данном в Постановлении государственной Думы РФ имеется ссылка на то, что медицинская помощь должна оказываться в соответствии со стандартами.Error: Reference source not found

Минздрав РФ считает создание единой системы стандартизации в здравоохранении одним из важных направлений в совершенствовании охраны здоровья населения.⁵⁸ Система стандартизации, как считает Коллегия Минздрава, #G0направлено на совершенствование управления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, на повышение качества медицинской помощи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса, интеграцию отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику. #G0Целью стандартизации в здравоохранении является повышение качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, решение задач сохранения и улучшения здоровья населения за счет:

#G0- создания единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, установление научно-обоснованных требований к их номенклатуре, объему и качеству, обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи;

- установления требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, медикаментов и других компонентов, применяемых в здравоохранении;

- нормативного обеспечения сертификации и оценки качества медицинских услуг.

В настоящий момент Минздравом разработаны стандарты, к примеру, в гинекологии, пульмонологии, гастроэнтнрологии и других специальностях.

#G0Качество лечебно-диагностического процесса, например, оценивается по стандарту⁵⁹, включающему в себя основные элементы:

- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);

- правильную постановку и обоснование диагноза;

- качественно выполненные лечебные мероприятия.

Следовательно, только комплексная оценка всех сторон медицинской помощи в состоянии дать ответ на вопрос: качественно ли выполнялось медицинское обследование, лечение, реабилитация.

Один из показателей качества медицинской помощи – ее эффективность. #G0Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии.Error: Reference source not found Кстати, нужно отметить, что в случае отсутствия Федерального стандарта субъекты Российской Федерации вправе вводить территориальные стандарты. Очень активно вводятся медицинские стандарты в Москве.

Наконец, завершая тему качества медицинской помощи, хочется вспомнить издержки, в свое время активно критикуемые, присущие системе частного сектора здравоохранения капиталистических стран – соответствие медицинской помощи потребностям пациента. С введением в нашей стране частной медицины подобная проблема коснулась уже и нас. Не секрет, что пациенты определенного уровня жизни являются самыми желанными пациентами у медиков, как государственного, так и частного сектора здравоохранения. Именно, благодаря финансовому благополучию данной категории больных в кругу медицинских профессионалов появился устойчивое словосочетание «болезнь новых русских». А это значит, что дабы привязать желанного пациента к конкретной медицинской организации, ему «обоснованно» назначаются все новые обследования, ставятся все новые диагнозы, очень часто экзотические, прописываются модные и, естественно, дорогостоящие лекарственные средства. В ходу у таких «эскулапов» имеется необходимость внушить такой категории больных, желательно на всю оставшуюся жизнь, что 1) необходимо обследоваться и получать лечение, находиться под динамическим наблюдением в течение длительного периода времени и только тогда можно добиться позитивных результатов для его – пациента здоровья; 2) только в данной медицинской организации можно гарантированно получить весь комплекс диагностических и лечебных манипуляций на самом высоком уровне современной медицины и 3) самый лучший специалист работает только в данной организации и, конечно, он прошел обучение в самом престижном медицинском ВУЗе, в основном за рубежом и, что уж, само собой разумеется, является членом Американской ассоциации. В цивилизованных странах неоднократно возбуждались судебные процессы из-за желания медицинских организаций увеличить стоимость медицинской помощи за счет необоснованно назначенных медицинских манипуляций. Вследствие изложенного становится понятным, что принцип соответствия медицинской помощи потребностям пациента, заложенный в качество медицинской помощи, имеет свое самостоятельное значение.

Наконец, настало время показать, что признается медицинской помощью ненадлежащего качества. Возможно, в свете вышеизложенного материала, указанных принципов, лежащих в основе качественности медицинской помощи\услуги достаточно легко сделать подобные выводы. На наш взгляд совсем нелишне будет привести требования нормативных документов, которые при разумном использовании могут послужить доказательством некачественности медицинской помощи для пациентов и избежать ответственности медицинским работникам.

#G0Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:⁶⁰

- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

- необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:

- заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

- внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

- осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

- преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию или удлинение периода реконвалесценции или хронизацию заболевания или другие неблагоприятные последствия;

- преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

Наши пациенты – самые непритязательные пациенты, у них не появляется даже намерения отстаивать свои права в соответствии с законодательством РФ при некачественно предоставленной медицинской помощи. Требуется достаточно серьезный повод для того, чтобы больной решился, иногда отчаянно, бросить вызов своей судьбе и попытаться защитить свои права, нарушенные при обращении в медицинскую организацию.

Всего лишь несколько примеров некачественной медицинской помощи, изучением которых занимались специалисты Центра и которые находятся в судопроизводстве.

Пример 1.

Молодая женщина, 32 лет, в течение 4 лет находилась под наблюдением женской консультации по поводу эрозии шейки матки. За это время документально зарегистрировано 40 обращений женщины за медицинской помощью в связи с болями. Неоднократно госпитализировалась в специализированный стационар и получала лечение. Последняя госпитализация состоялась по настоятельной просьбе самой пациентки, так как мучавшая ее боль была нестерпимой. Врачи женской консультации не считали госпитализацию необходимой. В виду настойчивой просьбы больной она все же была направлена в больницу. В тот же день в стационаре при осмотре женщины был поставлен диагноз рака шейки матки III степени. Больной была произведена радикальная операция (удаление матки и придатков), сформирован противоестественный задний проход. В последующем больная получила курс химио- и лучевой терапии. Через 6 месяцев больная погибла. У нее осталось двое детей.

Оказалось, что врачи пренебрегли в течение всего периода наблюдения за пациенткой, обращениях в женскую консультацию и неоднократном нахождении на стационарном лечении обязательным при таких заболеваниях исследованием – гистологическим изучением биоптата.

Пример 2.

Женщина средних лет обратилась в частную стоматологическую клинику для протезирования. Врачи клиники сумели убедить ее депульпировать 14 здоровых зубов (чтобы улыбка была голливудской). После протезирования, которое обошлось пациентке более 4 000 американских долларов, развились язвенно-некротические изменения слизистой полости рта. Несколько раз больная обращалась в клинику по поводу неудовлетворенности качеством лечения. Врачи частично переделывали свою работу. Однако состояние ротовой полости не улучшалось.

Как выяснилось, лечащий врач неоднократно игнорировал рекомендации аллерголога, который рекомендовал конкретные материалы, не вызывающие у больной аллергических реакций в ротовой полости.

Пример 3.

Молодой человек после командировки обратил внимание на высыпания на половых органах. Недолго думая он зашел в первую попавшуюся на его медицинскую организацию, рекламирующую оказание услуг в соответствующей области. Его принял директор организации, который немедля сделал соответствующее исследование. По результатам исследования доктор сделал приговор: «Сифилис». Расстроенный молодой человек, не ведая за собой грехов в командировке, предъявил обвинения своей девушке, в отношении которой имел самые серьезные намерения. Девушка была вынуждена пройти полный курс обследования. Заключения врачей – здорова. Отец девушки, задетый подобным обвинением и обладая определенными властными полномочиями, доставил несостоявшемуся зятю много неприятностей. В результате имеющей место психической травмы молодой человек обращался за помощью даже к психотерапевту. В конце концов лечащий доктор поздравил своего пациента с полным излечением. Стоимость лечения составила примерно 500 американских долларов. По производственной необходимости молодой человек был снова направлен в командировку. Каково же было его изумление, когда по возвращению, у него снова появились те же признаки заболевания, по поводу которых он получил лечение. На этот раз наш герой обратился в государственный кожно-венерологический диспансер. Врачи были категоричны – герпес. При этом были готовы настаивать под присягой, что и в первом случае о сифилитической инфекции не могло быть и речи.

Лечащий доктор коммерческой клиники, как показала экспертиза, на основании одного креста (+) RW, известной как реакция Вассермана, взял на себя смелость поставить грозный диагноз. Хотя любой студент - медик знает, что даже при наличии (++++) четырех крестов требуются неоднократные дополнительные исследования. Кроме того, медицинская организация не имела соответствующей лицензии.

К сожалению, список ситуаций, которые следует квалифицировать как некачественную помощь можно продолжать и продолжать. Каждый врач, пациент может привести свою собственную коллекцию аналогичных случаев. Всех их объединяет критерий нарушенной, ущербной добросовестности медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей по отношению к главному объекту своей деятельности – пациенту, что в свою очередь позволяет классифицировать медицинскую помощь как ненадлежащую.