§ 1. Убийство

Положения, рассмотренные в настоящей главе, имеют отношение к действиям или преднамеренным упущениям врачей, которые заведомо приведут к смерти больного. В частности, они касаются отмены поддерживающего жизнь лечения или отказа от него, проведения паллиативного лечения, которое может давать побочные эффекты со смертельным исходом, эвтаназии и поддерживаемого самоубийства.Error: Reference source not found Очевидно, что маловероятные действия медицинского персонала, связанные с эвтаназией представляют скорее познавательный, чем практический интерес. Тем не менее, вопрос об эвтаназии стоит на повестке дня не только медицинского, но и мирового сообщества

Эвтаназия (от греческого эв+танатос - «хорошая смерть») - это удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Со времен Гиппократа обсуждался вопрос о том, может ли врач использовать свой опыт и знания для того, чтобы вызывать легкую смерть больного, который просит о такой услуге. Организованное общественное движение за легализацию эвтаназии возникло сравнительно недавно - в 1935 году, и произошло это в Англии.¹³²

В 30 годах идея эвтаназии была чудовищно скомпрометирована немецкими национал-социалистами. Начиналось все красиво и даже гуманно - как привилегия для неизлечимо больных арийцев, желающих без страдания уйти из жизни. Но в октябре 1939 года Гитлер подписал секретный указ, согласно которому эвтаназии следовало подвергнуть все lebensunwertige Leben («формы жизни, недостойные жизни»): деформированных младенцев, умалишенных, стариков, больных неизлечимым сифилисом и других больных. Специальная врачебная «тройка» решала вопрос в каждом конкретном случае. Фашистское государство создало шесть эвтаназийных центров, где в течение двух лет было уничтожено по одним источникам 100000 человек, по другим – 275000. Недавно эвтаназия приобрела поддержку общественности и некоторых врачей. В то время как осуществляемая врачом эвтаназия в России остается незаконной, в Нидерландах за подобные действия медиков не преследуют в судебном порядке с 1984 г., если они следуют определенным критериям:

1. эвтаназии недвусмысленно и неоднократно просил больной, при этом нет сомнений в том, что он хочет умереть;

2. психическое и физическое страдание очень тяжелое без перспективы устранения;

3. решение больного независимое, прочное, принято на основе хорошей информированности;

4. все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты;

5. врач консультируется с коллегой.

Частота проведения эвтаназии в Нидерландах за 1995 год составила 3500 случаев. Американская медицинская ассоциация в 1989 г. провела анонимный опрос врачей о применении эвтаназии. 60% опрошенных ответили, что они лично принимали решение об эвтаназии. ¹³³

В США поддержка легализации эвтаназии увеличивается. Организация Hemlock Society, деятельность которой посвящена легалииции добровольной эвтаназии и самоубийству, осуществляемому при поддержке врача, в последние годы резко увеличила число своих членов. В 1992 г. в шт. Вашингтон (США) инициатива легализации этих мероприятий была вынесена на голосование. И хотя в целом она не получила большинства голосов, 44% голосовавших поддержали ее. Референдум, проведенный в ноябре 1997 года в американском штате Орегон, одобрил закон о добровольном уходе из жизни неизлечимо больных с использованием профессиональной медицинской помощи.¹³⁴

В течение последних 50 лет люди все чаще задумываются о том, что процесс умирания, сопряженный с нетрудоспособностью, непереносимой болью и унижением, часто излишне продлеваются. По данным одного из опросов общественного мнения, 68 % респондентов полагают, что человеку, умирающему от неизлечимой болезни, сопряженной с болью, должна быть предоставлена возможность прервать свою жизнь раньше, чем закончится естественный ход болезни.

Разработка сложных технологий для поддержания жизни дает современной медицине возможность предотвращать смерть большинства больных. С появлением новых возможностей предотвращения смерти также усилилось внимание к медицинским решениям на границе жизни.

Поддерживающим жизнь считается любое лечение, которое продлевает ее независимо от лежащего в основе медицинского состояния больного. Такое лечение может включать искусственную вентиляцию легких, экстракорпоральный диализ с помощью аппарата "Искусственная почка", химиотерапию, антибиотикотерапию, искусственное питание и гидратацию.

Проведение паллиативного лечения, которое может давать побочные эффекты со смертельным исходом, описывается также как удвоенная эвтаназия. Его цель – устранить боль и страдания, однако, при этом заранее известно, что такое лечение приводит к смерти пациента. Например, постепенное увеличение дозы морфина для устранения сильной боли у больного раком в определенный момент может привести к угнетению дыхания и смерти.¹³⁵ Некоторые исследователи называют этот метод активной эвтаназией.¹³⁶ Эвтаназия обычно определяется как действие, приводящее к смерти безнадежно больного и страдающего человека относительно быстрым и безболезненным путем. В данном случае термин "эвтаназия" будет обозначать медицинское введение смертельного средства с целью устранения непереносимой и неизлечимой боли. Добровольной называют эвтаназию, которая осуществляется по просьбе дееспособного лица. Недобровольная эвтаназия осуществляется по отношению к недееспособному лицу на основе опекунского решения. Непреднамеренную (невольную) эвтаназию производят без согласования с дееспособным лицом.

Эвтаназия и поддерживаемое самоубийство различаются по степени участия врача. Первая вовлекает его в действия, непосредственно связанное с прекращением жизни (например, введение летальной дозы препарата). Поддерживаемое самоубийство предусматривает содействие врача наступлению смерти пациента посредством обеспечения последнего необходимыми средствами и (или) информацией, позволяющими больному покончить с жизнью (например, назначение снотворного и информирование о его летальной дозе, при этом врач сознает, что человек может совершить самоубийство).

В дискуссиях о прекращающих жизнь действиях врача часто упоминают о дееспособности больного, которая может также относиться к правовому пониманию относительно психического здоровья личности.

Для определения этической ответственности медика в том случае, если больной желает умереть, требуется изучение роли врача в обществе. Он исцеляет людей от болезней и травм, сохраняет жизнь и устраняет страдания. Однако этические оценки усложняются, когда эти моральные обязательства вступают в конфликт с обстоятельствами, в которых врач может действовать, чтобы ускорить наступление смерти или воздержатся от продления жизни.

В каждом случае должны быть учтены следующие соображения:

1. принцип автономии воли больного и соответствующее обязательство врача уважать выбор пациента;

2. имеет ли отношение к медикаментозному лечению то, что предлагает врач;

3. потенциальные последствия политики, которая допускает врачебные действия, заведомо приводящие к смерти больного.Error: Reference source not found

В течение двух последних десятилетии все более актуальным становиться вопрос об участии больного в принятии врачебного решения относительно методов лечения. Обычно он рассматривается с позиции противоречия между мнением пациента и его объективным состоянием, зачастую требующим медицинского вмешательства помимо его воли. Исходя из признания свободы выбора каждого, многие признают необходимость повышения роли больного в принятии врачебного решения. Другие считают подобную точку зрения неправомерной, полагая, что одна из сторон, отягощенная тем или иным недугом, недостаточно компетентна в оценке интерпретации сложной специальной информации, поэтому право выбора лучше предоставлять врачам. Третьи видят выход в сбалансированности взаимоотношений. Отсутствие единых стандартов в подходе к проблеме создает благоприятные условия для разного рода злоупотреблений и просто небрежности.

Обязательство врача уважать решение больного не требует от первого обеспечивать лечение, которое с медицинской точки зрения не правильно. Врачам по этическим нормам запрещено предлагать или проводить неправильное лечение. Правильное медицинское лечение определяют, как средство исцелять или предупреждать патологические нарушения, сохранять жизнь или устранять мучительные симптомы. Такие критерии вытекают из этических принципов милосердия и заповеди «не навреди». Последняя ограждает врача от использования своих медицинских знаний и опыта во вред пациентам, в то время как принцип милосердия требует, чтобы медицинские знания и опыт использовались на благо больному.¹³⁷

Лечение, которое приводит к смерти больного, нарушает заповедь «не навреди», а неспособность уберечь жизнь больного противоречит милосердию. Однако, находясь в терминальном состоянии (на границе жизни), больной не рассматривает свою смерть как абсолютно нежелательный исход.

Принцип автономии воли больного требует, чтобы врач относился с уважением к решению пациента воздержаться от любого медицинского лечения. Этот принцип не нарушается и в том случае, если вероятным результатом отмены лечения или отказа от него является смерть больного. Право больных отказаться от поддерживающего жизнь лечения поддерживается судами и, в общем, принимается медицинской этикой.

Решения, оказывающие сильное влияние на благополучие больного, не могут быть приняты независимо от его личных предпочтений и ценностей. Многие виды поддерживающего жизнь лечения являются обременительными, поэтому пациент просто делает выбор между жизнью и смертью. Например, когда больной умирает от рака, требуется решить, использовать ли режим химиотерапии, которая может продлить жизнь на несколько месяцев, но будет сопровождаться болью, тошнотой, нарастающей слабостью. Кроме того, когда больной умирает, он может выбирать между возвращением домой, где он примет естественную смерть, или пребыванием в больнице, где он будет подсоединен к аппаратуре, но его жизнь может продлиться лишь на несколько дней или недель. В обоих случаях больные могут по-разному оценивать возможность продления жизни и тяжесть дополнительного лечения.

Отмена поддерживающего жизнь лечения или отказ от него не противостоят по существу принципам милосердия. Врач обязан только предложить разумное лечение и отказаться от него, если оно наносит вред благополучию больного. Когда врач отменяет лечебные мероприятия по просьбе больного, он выполняет обязательство предложить разумное лечение. Оно не включает навязывание лечения несклонному к нему пациенту. Помимо этого, врач не предусматривает опасного лечения. Отмена последнего или отказ от него, являются не лечением, а воздержанием от такового.

Этично ли для врача согласие на осуществление эвтаназии? С другой стороны в большом количестве случаев боль и страдания могут быть облегчены. Успех движения за милосердие говорит о возможности степени контроля мучительной боли, а чувство сострадания к больного может облегчить наступление смерти.

Однако возможны случаи, когда боль и страдания человека не уменьшаются до переносимого уровня, и пациент просит врача помочь ему умереть. Если боль не устранима и не переносима, использование медицинской экспертизы для решения вопроса больного, просящему о легкой смерти, может казаться гуманным и милосердным.¹³⁸

Но разрешение осуществляемой врачом эвтаназии связано с высоким риском злоупотребления со стороны медицинского персонала (о чем может свидетельствовать опыт Нидерландов), а также не сочетается с принципом, который издавна запрещает врачей убивать своих больных. Медицина призвана исцелять и ее возможности не должны использоваться для приближения смерти. Известные специалисты по этике в медицине (Beauchamp T.L. и Childress J.F.) говорят следующее: «Запрещение убийства является попыткой подвести солидную базу под доверие к врачу и защиту его от зла. Это запрещение практически и символически важно, и его изъятие ослабит установленный порядок и ограничения, которые мы не можем легко заменить».

B.Sorensen высказывает такое суждение: «одобрить эвтаназию, значит признать наше поражение как целителей и граждан цивилизованного общества».

Если эвтаназия, осуществляемая врачом, будет разрешена, то тот факт, что врачи могут предлагать смерть как медицинское лечение, подорвет общественное доверие к стремлению врача сохранять жизнь и здоровье больных. Некоторые пациенты могут бояться перспективы намеренной и не добровольной эвтаназии.

Может случиться и то, что врачи могут неохотно тратить свою энергию и время на больных, для которых, по их мнению, лучший выход - легкая и быстрая смерть. Помощь безнадежно больным обременительна для некоторых врачей. Кроме того тенденция к снижению затрат на здравоохранение может служить еще одной мотивацией эвтаназии.

Разрешение врачам осуществлять эвтаназии в ограниченной группе больных представит трудную проблему для медицины и общества. Могут возникнуть проблемы при отборе тебований, отвечающих установленным критериям. Так, если существование непереносимой боли и страдания является критерием эвтаназии, то определение выраженности этих симптомов может стать предметом спора.

Кроме того, чтобы установить полезность эвтаназии, требуется хорошо понимать проблемы больных. В Нидерландах врачи, которые осуществляют эвтаназию, обычно имеют длительные взаимоотношения с больными и их семьями, что дает возможность получать необходимую информацию. В США врачи редко обладают необходимым объемом знаний о своих больных, позволяющим оценить просьбу об эвтаназии. Разрешение эвтаназии не может не вызывать беспокойства. Возможность постепенного изменения роли медицины противопоставляется современным видением профессии, представители которой должны исцелять и поддерживать. Наряду с этим в настоящее время имеется мало данных о количестве просьб об эвтаназии, видах и степени непереносимых и неустранимых страдании.

Каждому человеку принадлежит право на жизнь. Он может подвергать себя опасности, рисковать. Однако нигде не провозглашено о праве человека на смерть.

В уголовном кодексе 1922 года в статье, карающей за умышленное убийство, было ненаказуемо убийство из сострадания по просьбе больного. Но практика показала, что под это понятие маскировали умышленные убийства, и проверить это было практически невозможно.

Законом запрещено медицинскому персоналу осуществлять эвтаназию. В соответствии с УК РФ эвтаназия подпадает под ст. 105 (убийство).

Пассивная эвтаназия может квалифицироваться как неоказание помощи больному (УК РФ, ст. 124).

Таким образом, до сих пор остается не совсем ясным как сопоставить право больного на отказ от лечения и добровольный уход из жизни с запретом на эвтаназию. Правовое положение эвтаназии в действующем законодательстве РФ также четко не установлено.

Кроме того, медицинские работники могут быть субъектами деяния по пункту «м» части 2 ст. 105 УК РФ (убийство с целью использования органов или тканей потерпевшего). Преступление состоит в умышленном причинении смерти другому человеку с целью изъятия его внутренних органов для трансплантации. В настоящее время существует строгий порядок изъятия внутренних органов для трансплантации. В соответствии с Конвенцией о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины от 1996 года, «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека»¹³⁹ допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации. Перечень трансплантатов определяется Министерством здравоохранения. В законе указаны трансплантаты сердце, легкое, почка, печень, костный мозг. Не подпадает под действие закона трансплантация репродуктивных органов, препаратов и пересадочных материалов, для приготовления которых используются тканевые компоненты. Однако не верно считать, что принуждение к изъятию последних, не образует состав преступления.

Донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18 летнего возраста. Согласие донора должно быть добровольным и дано в письменной форме. Не допускается изъятие органов и тканей у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости. Живой донор должен находиться с реципиентом в генетической связи. Консилиум врачей обязан констатировать, что после трансплантации донору не будет причинен значительный вред. Изымается парный орган, часть органа или ткани, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья. Пересадка органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента или, при его недееспособности, с согласия законных представителей.

В случае невозможности получить согласие реципиента (бессознательное состояние) и в угрожающих его жизни условиях, пересадка осуществляется без его согласия. Забор и заготовку органов и тканей могут осуществлять только государственные учреждения здравоохранения, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения РФ совместно с РАМН.

Донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях, в связи с предстоящей операцией по изъятию органов или тканей. Он также может получить бесплатное лечение в связи с проведенной операцией. Донор вправе отказаться от процедуры изъятия у него органов или тканей. В законодательстве определены условия изъятия органов и тканей от лиц, умерших в учреждениях здравоохранения. Необходимо констатировать факт смерти консилиумом врачей. Не допускаются к участию в этом консилиуме трансплантологи, члены бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею. Кроме этого необходимо разрешение на изъятие органов и тканей главного врача учреждения здравоохранения. Все эти действия могут иметь место только при отсутствии запрета умершего или его близких родственников.

Заключение о смерти дается на основании констатации гибели всего головного мозга.

Под смертью мозга понимается полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращение функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм. рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.