§ 4 Вина

Казалось бы, несоответствующее применение понятия вина в отношении представителей профессии, которые сопровождают человека в течение всей жизни, от рождения до смерти. В этой связи возникает много разных вопросов из области нравственности, этики, деонтологии. И, тем не менее, имеется достаточно много данных, которые говорят о выраженном чувстве недоверия пациентов к медицинским работникам и даже страха. Конечно, чувства предубеждения со стороны пациентов по отношению к людям в белых халатах зиждется не на пустом месте. В погоне за материальным благополучием, а иногда только в целях выживания, не без отрицательного влияния процессов коммерциализации в обществе, у медицинских работников значительно снизился уровень долженствования по отношению к пациенту. Увидеть, не говоря уже о том, чтобы попасть к врачу с большой буквы - задача отнюдь непростая. Низкий уровень профессиональной подготовки, повсеместное вымогательство денег при формально бесплатной медицинской помощи, грубость, удручающие слухи о «залеченных» больных, дефекты при оказании медицинской помощи подорвали авторитет медицинских работников в глазах населения. Введение частного сектора здравоохранения не смогло сколь ни будь радикально поправить сложившуюся ситуацию. Количество судебных исков, как уже указывалось, растет и растет. И, как бы не казалось странным, вина медицинских работников присутствует в большинстве дел, рассматриваемых судами.

Прежде, чем выяснить в каком виде чаще всего присутствует виновные деяния медицинских работников, в совокупности с вредом, противоправностью и причинной связью влекущие за собой возникновение ответственности нам потребуется уточнить – что же такое собственно вина.

Общественная опасность правонарушения характеризуется отрицательной социальной оценкой. Порицание данных поступков основывается на том, что правонарушитель выбрал из имеющихся именно общественно опасный вариант поведения, пренебрег интересами общества, субъективными правами иных граждан. Это свидетельствует о негативной направленности поведения, а также пренебрежении и безразличии причинителя вреда к своему противоправному поведению и его возможным результатам. общественным и индивидуальным интересам, юридических и физических лиц. Такое психическое отношение правонарушителя к своим действиям или бездействи­ю и их последствиям характеризует противоправное деяние как виновное. Вина является субъективным моментом деяния и необходимым признаком правонарушения. Субъективная сторона преступления отражение в сознании субъекта объек­тивных признаков содеянного и психическое отношение к ним виновного. Вина характеризует правонарушение с субъективной стороны в отличии от рассмотренных условий гражданско-правовой ответственности (вреда, противоправного поведения и причинной связи), носящих объективный характер.

ВИНА (в праве) - психическое отношение лица к своему противоправному поведению (действию или бездействию) и его последствиям. Означает осознание (понимание) лицом недопустимости (противоправности) своего поведения и связанных с ним результатов. Вина - необходимое условие юридической ответственности. В соответствующих отраслях права предусмотрены формы вины и их влияние на меру ответственности.

В российском уголовном праве вина - психическое отношение лица к совершенному им преступлению, выражающееся в форме умысла или неосторожности. Предпосылкой вины является #M12291 820000614вменяемость#S лица и достижение им установленного законом возраста ответственности уголовной. Преступление признается совершенным умышленно, если лицо, его совершившее, сознавало общественно опасный характер своего действия или бездействия(интеллектуальный компонент), предвидело его общественно опасные последствия и желало (прямой умысел) либо сознательно допускало (#M12291 820001713косвенный#S умысел) их наступление (волевой компонент). Преступление признается совершенным по неосторожности, если совершивший его предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывал на их предотвращение - самонадеянность преступная, либо не предвидел возможности наступления таких последствий, хотя должен был и мог их предвидеть - #M12291 820002136небрежность преступная#S. Как правило, большинство преступлений совершается либо с умыслом, либо по неосторожности. Однако в некоторых случаях #M12291 820001262законодатель#S формулирует состав преступления таким образом, что по отношению к общественно опасному действию или бездействию вина выражается в форме умысла, а по отношению к наступившим последствиям - в форме неосторожности. В такой ситуации возникает сложная или смешанная форма вина. При отсутствии в действиях лица вины речь идет о случае - #M12291 820001522казусе#S, исключающем привлечение к уголовной ответственности.

В российском гражданском праве вина - условие ответственности за гражданское правонарушение: неисполнение либо ненадлежащее исполнение договорного или иного обязательства, совершение незаконной сделки, причинение имущественного вреда и т. п. Вина лица, совершившего гражданское правонарушение, предполагается; для освобождения от ответственности нарушитель должен доказать отсутствие своей вины (ГК РФ, ст. 401). Однако, если законом или #M12291 820001085договором#S не предусмотрено иное, лицо, не исполнившее или ненадлежащим способом исполнившее обязательство при осуществлении деятельности, несет ответственность даже при отсутствии вины, если только не докажет, что надлежащее #M12291 820001490исполнение обязательства#S оказалось невозможным вследствие действия непреодолимой силы. Формами вины могут быть умысел или неосторожность (ГК РФ, ст.401). Умысел означает, что лицо предвидит противоправность своего поведения и возможность наступления отрицательных последствий (наличие осложнений в течении заболевания#S, причинения вреда здоровью, имущественного ущерба #M12291 820001403здоровья и т. п.), но сознательно, преднамеренно не принимает мер к их предотвращению. Неосторожность имеет место в тех случаях, когда лицо хотя и не предвидело и не желало неблагоприятных последствий своего противоправного поведения, но по обстоятельствам, дела могло их предвидеть и предотвратить, однако не проявило необходимой внимательности, #M12291 820001075добросовестности#S, заботливости, предусмотрительности. Форма вины, как правило, не влияет на размер гражданско-правовой ответственности. Например, убытки взыскиваются в полном объеме, независимо от того, причинены они умышленно или по неосторожности. Если в наступлении неблагоприятных последствий виновны обе стороны правоотношения, то учитывается вина той и другой стороны. При неисполнении или ненадлежащем #M12291 820001490исполнении обязательства#S по вине обеих сторон суд соответственно уменьшает размер ответственности #M12291 820001153должника#S (ГК РФ, ст. 404). В исключительных случаях #M12291 820000865гражданское право#S допускает ответственность при отсутствии вины правонарушителя, т. е. за сам факт противоправного поведения. В частности, организация или #M12291 820000853гражданин#S обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности (например, поражение электрическим током при проведении физиопрцедуры), кроме случаев, когда вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего (ГК РФ, ч. 1 ст. 1079). Следовательно, такой вред подлежит возмещению, даже если причинитель доказал, что им приняты все меры для предотвращения вреда.

Важно подчеркнуть, что вина по общему правилу является тольео условием, но не мерой ответственности.

Гражданское законодательство изначально предполагает презумпцию (предположение) виновности причинителя вреда. Это значит, что причинитель вреда предполагается виновным до тех пор, пока не докажет обратного. Такая норма права установлена, прежде всего, в интересах потерпевшего. От потерпевшего требуется доказательства факта причинения вреда и размер понесенных им убытков. Каждый субъект гражданского правоотношения обязан действовать с той степенью осмотрительности, каковые от него требуются по характеру обязательства и условиям гражданского оборота.

Этими постулатами законодатель предъявляет требование к участнику гражданского оборота, применительно к контексту разбираемой нами тематики – медицинским работникам, не причинять вред.

Трудно себе представить виновный умысел медицинских работников при осуществлении профессиональной медицинской деятельности. Как правило, действие или бездействие медицинских работников совершаются в форме неосторожности – легкомыслия или небрежности. Кто из врачей не был свидетелем нашего «авось» в практике своих коллег по ремеслу? До тех пор пока медицинские работники не осознают, что в своей повседневной деятельности недопустимым является работа, содержащая в себе даже элементы самонадеянности, легкомысленного отношения к результатам своего же труда, допущение в мыслях того, что все будет хорошо, сойдет, до тех пор они будут нести бремя правовой ответственности. До тех пор пока медики не будут подходить к своей деятельности ответственно, прогнозировать возможные исходы тех или иных манипуляций, о которых они информированы даже в общих чертах из медицинских источников, осмысленно оценивать ситуацию со всей мерой надлежащей осмотрительности, до тех пор «медицинские дела» будут тревожить их профессиональное правосознание. Чем можно объяснить случаи оставления инородных предметов в операционной ране? Удаление здоровых зубов, удаление «не тех» зубов? Введение лекарственных средств при наличии отметки в истории болезни об их непереносимости?

Не из анекдотов, а из жизни знают врачи о записях в историях болезни «органы грудной клетки без особенностей», когда у больного удалено одно легкое.

Все мы люди, с эмоциями, переживаниями, привязанностями к друзьям, и их друзьям. Кто из врачей не выписывал различного рода справки друзьям и знакомым не видя пациента в глаза, безусловно веря в заверения «…все в порядке»?

Как работают высокопрофессиональные специалисты? Требуется при проведении физикального исследования произвести осмотр пациента – раздевают догола, щупают паховые и подмышечные узлы, не гнушаются посмотреть и в другие места. А стандартные фразы «кожные покровы чистые, … лимфатические узлы не пальпируются»? Упорное невидение воспалительных проявлений в анализах крови, мочи и выписка «в удовлетворительном состоянии»?

Так, женщину впервые поставили на учет в женской консультации в 28 недель беременности. В течение дородового периода четырежды у нее брали анализы крови и мочи. В крови – сдвиг формулы влево, невыраженный лейкоцитоз, СОЭ более 50 мм\час, в моче – от большого количества лейкоцитов до - все поле зрения. В медицинских документах результаты анализов никак не комментируются, врач их не видит в упор. Увы, врачи не предприняли никаких ни адекватных, ни неадекватных попыток выяснить причину воспалительных проявлений. В положенный срок женщина рожает. В стационаре наконец-то назначают антибактериальную терапию, на консилиуме ставят диагноз сепсиса, возможно почечного происхождения и… выписывают с СОЭ 54 мм\час. Через некоторое время у женщины развивается сепсис в классическом варианте, женщина становится инвалидом первой группы в связи с поражением клапанного аппарата сердца и впоследствии погибает от сердечной недостаточности.

Ненадлежашая оценка врачами результатов исследования, пренебрежение здоровьем человека, больного составляет вину. Какую? Давайте подумаем. Осознавал ли, понимал врач, глядя на анализы, что не все в порядке? Понимал. Желал наступления таких последствий? С уверенностью утверждаем, нет. А вот допускал ли наступление таких неблагоприятных последствий безучастно, безразлично отнесясь к ним или самонадеянно рассчитывал на «авось» - задача для суда. Но форма вины в виду бездействия врача предполагается в пределах от неосторожности в виде легкомыслия до косвенного умысла.

Не только теоретическое, но и практическое значение имеет вопрос соотношения вины медицинских работников и медицинских организаций. Всегда ли существует строгая корреляция между этими двумя субъектами правоотношений. Несколько ранее мы проиллюстрировали присутствие неоднозначной ответственности медицинского персонала и медицинской организации на примере невозможности установления персонифицирующей уголовной ответственности и гражданско-правовой ответственности организации.

Не возникает никаких правовых сложностей в отношении медицинской организации, когда на соответствующего ее наложено дисциплинарное взыскание или он привлечен к ответственности за совершения преступления.

Вина организации в гражданско-правовом смысле может найти свое выражение в неправильной организации собственно лечебного дела, условий обеспечения больных, соответствия санитарно-эпидемиологического режима, соответствия заявленных публично в рекламных целях оказываемых услуг и реально возможном объеме и качестве услуг и т.д. Вина организации возникает в действиях ее сотрудников. Кто несет ответственность за низкий уровень квалификации и профессионализма медицинского персонала, за отсутствие в организации соответствующей медицинской аппаратуры? Кто принимает на работу врача без сертификата специалиста, назначает на должность врача ультразвуковой диагностики специалиста по функциональной диагностике? Сертификат специалиста является подтверждением того необходимо минимального уровня подготовленности работника, который позволяет осуществлять ему профессиональную медицинскую деятельность. Поэтому лично врач, медицинская сестра виновны в неиспользовании полученных знаний. Можно, конечно, сетовать на систему и уровень подготовки и переподготовки специалистов, доказывая, что несовершенна система образования. Но это сложно.

Трудно согласиться с наличием вины конкретного медицинского специалиста в случае отсутствия соответствующей аппаратуры, позволяющей своевременно поставить диагноз. Действия медицинского работника в любом случае должны содержать в себе все необходимые элементы профессиональной добросовестности, необходимой предусмотрительности, которые требуются в сложившейся ситуации. И, если в процессе этой деятельности выяснится неотложная потребность в диагностических или лечебных мероприятиях, то врач обязан надлежащим образом уведомить об этом администрацию. Только так работник может доказать невиновность своих действий. Медицинская организация обязана всемерно содействовать в обеспечении создания условий для проведения необходимых медицинских мероприятий. При бездействии или надлежащем исполнении своих обязанностей руководящим персоналом организации виновность устанавливается по отношению к организации. Смысл активных действий врачебного и медсестринского персонала при осуществлении лечебно-диагностического процесса очевиден: исполнение своего профессионального долга добросовестно, что подразумевает в случае отсутствия необходимых лекарственных средств, диагностических возможностей уведомление руководства, в его отсутствие энергичных и подтвержденных поисков разрешения ситуации. Это значит, что записи в истории болезни о том, что требуется такого то специалиста или показано такое то мероприятие, явно недостаточно. Подтверждением надлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинским специалистом могут быть консультация заведующего отделением, заверенная его (подчеркнем этот момент) подписью, созыв консилиума, письменное обоснование стратегии и тактики ведения больного, логичность и последовательность всех проводимых мероприятий. Требуется ради спасения жизни больного консультация узкого специалиста, отсутствующего по разным причинам на данный момент, необходимо его вызвать, требуется вызов санитарного транспорта – медицинский персонал обязан предпринять все необходимые в данной обстановке действия. Очень желательно, чтобы впоследствии имелась возможность доказать все предпринятые усилия.

Есть прекрасная пословица – «написанное пером не вырубишь топором». Очень часто врачи забывают должным образом оформить медицинскую документацию, а когда возникают в последующем неожиданные повороты судьбы, появляются приписки, исправления и даже фальсификация документов.

Терапевт отделения неотложной терапии на своем дежурстве принимает по скорой молодую женщину в бессознательном состоянии. При осмотре на внутренней поверхности бедра замечает рану размером 0,3 х 1,0 см, кровотечения нет. Приглашает хирурга. Хирург заверяет, что рана неглубокая, хирургической помощи не требуется. Свою запись не оставляет. Состояние больной ухудшается, наблюдается психомоторное возбуждение, из раны наблюдается незначительное кровотечение. Приглашенный сосудистый хирург устанавливает диагноз: повреждение бедренной артерии с массивной кровопотерей в мягкие ткани. Женщина погибает. Чья вина? Потрудись терапевт настоять на оформлении истории болезни после осмотра больной хирургом, последний и понес бы заслуженную ответственность за виновное бездействие.

Медицинским работникам имеется настоятельная необходимость в повышении правового уровня образования. Недаром в высших медицинских учебных учреждениях в программу обучения введено отдельным предметом медицинское право. Вызывает сожаления факт, что будущим медицинским специалистам этот предмет преподается теоретиками с медицинским или юридическим образованием и в отрыве от тех сложностей, с которыми сталкивается практикующий врач в своей повседневной деятельности. Кроме того, медицинское сообщество, во всяком случае такого Российского мегаполиса как Санкт-Петербург явно не торопится повышать свой уровень правосознания. Во всяком случае на 1999 год Центр предложил в основном большим медицинским организациям всех форм собственности цикл лекций по медицинскому праву, начиная от «А» и заканчивая «Я», т.е. от правовых особенностей медицинской деятельности до юридической ответственности медицинских работников. Лишь несколько организаций пожелали услышать специалиста с двойным образованием – медицинским и юридическим, имеющего практический опыт работы в области медико-юридической проблематики. По прошествии года отношение, подчеркнем руководителей, медицинских организаций разительно меняется. Условия повседневной деятельности требовательно диктует необходимость владения принципиальными, узловыми моментами юридических аспектов медицинской деятельности. На волне растущего числа исков со стороны пациентов значительно активизировалась работа страховых компаний, предлагающих страхование профессиональных медицинских рисков. И руководители медицинских организаций государственного и частного сектора без особого желания, но все быстрее и активнее поддаются на предлагаемую услугу. Их можно понять. В судах приходится практически всегда выступать врачам. Юристы, адвокаты общего профиля зачастую не в состоянии определить акценты необходимой правовой защиты, уж слишком ярко выражена специфика деятельности. Судебный же процесс отнимает много сил и времени. Кроме того, достаточно легко противостоять пациентам, не владеющих знаниями ни в медицине, ни в юриспруденции.

Верится, что медицинское сообщество преодолеет свой здоровый консерватизм, осознает усиливающееся требование времени в совершенстве не только медицинского уровня подготовки, но и вынужденно – правовой подготовки.