5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_и_технология_нормирования_труда_в_здравоохранении_Хубриев

Продолжение табл. 1.16

Медицинские книги

@medknigi

Окончание табл. 1.16

Медицинские книги

@medknigi

Системные ошибочные положения современных нормативно-правовых документов по нормам труда сводятся к следующему.

ОШИБОЧНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РАЗНЫХ ВИДОВ НОРМ ТРУДА

Вряде приказов о порядках указывались нормы времени на посещение, ошибочно называемые нормами нагрузки или нагрузкой. В последующем при пересмотре приказов нормы времени не приводятся. Однако до сих пор действует приказ от 02.04.2010 № 206н, в котором приводятся нормы времени на прием врача-колопроктолога, ошибочно названные нормами нагрузки.

Втерриториальных программах приводится таблица (табл. 7.1 раздела 8 территориальной программы на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг.), в названии которой указываются нормы нагрузки, а в содержании таблицы приводится число коек на 1 должность, т.е. нормативы численности. Характерно, что такое ошибочное название таблицы, не соответствующее ее названию, постоянно приводится в территориальных программах, начиная с 2009 г. и по настоящее время.

НЕОБОСНОВАННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМАТА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ НОРМ ТРУДА.

Медицинские книги

@medknigi

Штатные нормативы, приводимые в приказах о порядках, составлены по образцу типовых штатов, не предусматривающих расчета и используемых для немедицинского персонала. С переходом на эту новую форму норм численности, т.е. использование типовых штатов вместо штатных нормативов, исчезли и столь необходимые для штатных нормативов слова: «должность устанавливается из расчета...», что может привести к разной нагрузке медицинских работников при одинаковом объеме работы. Например, если должность врача устанавливается как «1 на 20 коек», это приводит к тому, что и на 20 коек, и на 30, и на 35 коек можно установить лишь 1 должность, что заведомо приводит к разной нагрузке врача. Если бы должность устанавливалась «из расчета на 20 коек», как это и принято в штатных нормативах, то на 30 коек можно установить 1,5 должности (30:20=1,5), а на 35 коек - 1,75 должности (35:20=1,75). Аналогичный пример можно привести и по амбулаторнополиклинической помощи. Нормативная запись численности должности врача амбулаторного приема - 1 должность на 30 тыс. населения - предполагает, что и на 40, и на 50 тыс. населения можно установить только 1 должность. При таком же нормативе, но при указании на расчетный способ применения этого норматива, на 40 тыс. населения можно установить 1,5 должности, а на 50 тыс. - 1,75.

Расчетный способ формирования и применения норм труда предусмотрен лишь только в трех приказах о порядках, утвержденных 15.11.2012 (№ 918н, № 921н, № 931н), и только по больничным отделениям.

НАРУШЕНИЯ НОМЕНКЛАТУР МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ И ДОЛЖНОСТЕЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, КОЕЧНОГО ФОНДА

Нарушения номенклатур в штатных расписаниях медицинских организаций приводят к осложнениям при пенсионном обеспечении работников, установлении режима труда и отдыха, оплате труда и т.д. Тем более такие нарушения недопустимы в нормативно-правовых документах. Однако практически в каждом приказе о порядках имеются названия должностей и специальностей, не соответствующие действующим номенклатурам. Так, например, в приказах о порядках

Медицинские книги

@medknigi

приводятся должности врача-гинеколога вместо должности врача - акушера-гинеколога, дерматолога вместо дерматовенеролога, травматолога вместо травматолога-ортопеда, невропатолога - вместо невролога, врача-лаборанта - вместо врача клинической лабораторной диагностики, медицинской сестры палатной - вместо медицинской сестры палатной (постовой), бактериолога - вместо врача-бактериолога, массажиста - вместо медицинской сестры по массажу и т.д., а также должности, вообще отсутствующие в номенклатуре, например врачмикробиолог, старший лаборант, старший рентгенолаборант и т.д.

В названии табл. 7.1 территориальной программы на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг., как и в предыдущих территориальных программах, указывается на отсутствующий в номенклатуре медицинских организаций тип учреждения: многопрофильная больница.

ОШИБОЧНЫЕ ДАННЫЕ ПО ЧИСЛЕННОСТИ ДОЛЖНОСТЕЙ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КРУГЛОСУТОЧНОЙ РАБОТЫ

В приказах о порядках указывается конкретное число должностей для обеспечения круглосуточной работы: от 1 до 5,7 должностей.

Число должностей для обеспечения круглосуточной работы зависит от двух основных групп данных:

•числа рабочих дней в году и числа предпраздничных дней, в которые происходят сокращения рабочего времени;

•режима труда и отдыха должности.

Первые из указанных данных меняются ежегодно, а режим труда и отдыха даже по одной и той же должности имеет различия в разных регионах, например, из-за разной продолжительности отпускного периода в районах Крайнего Севера по сравнению с центральными районами страны.

Следовательно, ошибочно не число должностей для организации круглосуточной работы, а само указание на это число, которое должно ежегодно рассчитываться в каждой медицинской организации. Методика таких расчетов представлена в предыдущем разделе.

Медицинские книги

@medknigi

НЕОБОСНОВАННОЕ ВВЕДЕНИЕ НОВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛЯ НОРМИРОВАНИЯ ТРУДА

Требования для выбора показателя для нормирования труда медицинских работников и основные применяемые показатели представлены в разделе по методике нормирования труда.

Примером ошибочного введения нового показателя по труду является установление в приказах о порядках должности врача - анестезиологареаниматолога на число рабочих мест, операционных столов.

Совершенно очевидно, что число рабочих мест, операционных столов не свидетельствует об объеме работы персонала, в этом случае необходимо определить хотя бы число оперативных вмешательств на одном операционном столе или часы работы операционного стола и т.д. По ранее действующему приказу Минздрава СССР нормативное число этих врачей устанавливалось на число коек хирургического профиля [52], и основания для изменения этого показателя, на наш взгляд, отсутствуют. По-видимому, необходимо изменить величину норматива в связи с увеличением оперативной активности, но менять показатель: койки хирургического профиля - нецелесообразно. Еще один пример изменения показателя для нормирования труда состоит в установлении нормативного числа должности санитара на кабинет. На самом деле число кабинетов как помещения для работы врача отсутствует в статистике, а показателем для норматива численности должности санитара должна быть должность врача.

Другой «новизной» приказов о порядках является изменение нормативного показателя для должности главного врача, заведующего отделением. Так, число этих должностей в детской поликлинике по соответствующему приказу устанавливается на 10 тыс. прикрепленного населения. Если следовать букве этого приказа, в детской поликлинике, обслуживающей 20 тыс. детей, можно установить 2 должности главного врача, а 30 тыс. - 3 главных врача, что противоречит практике здравоохранения.

В ряде приказов о порядках устанавливается должность или даже часть должности на смену работы. Сменность работы определяется Трудовым

Медицинские книги

@medknigi

кодексом Российской Федерации, и установление части должности на смену работы противоречит этому документу. Запись об установлении одной должности в смену или не менее одной должности в смену или части должности в смену (приказы Минздрава России от 05.05.2016 № 279н, от 26.12.2016 № 997) вообще не может относиться к нормативной, так как никакого норматива не содержит.

ОТСУТСТВИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ НОРМАТИВОВ ПО ТРУДУ ПО ТИПАМ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Сложившиеся этапы в оказании медицинской помощи, обозначенные в номенклатуре медицинских организаций по территориальному признаку (раздел II приказа Минздрава РФ от 06.08.2013 № 529н), определяют необходимость соответствующей дифференциации и нормативов по труду. Такая дифференциация имела место в нормативно-правовых документах, утверждаемых Минздравом СССР. Так, например, должность врача-онколога онкологического отделения городской больницы устанавливалась из расчета на 25 коек (приказ Минздрава СССР от 06.06.1979 № 600), а в областной больнице - на 20 коек (приказ Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560). Различия в установлении должностей наблюдались и при организации амбулаторно-поликлини- ческой помощи, при этом выделялись должности для оказания консультативной помощи. Например, для оказания консультативной помощи населению области (края, республики) в кардиологическом диспансере (приказ Минздрава СССР от 25.03.1983 № 322) устанавливались должности врачей-кардиологов из расчета 0,08 должности на 100 тыс. взрослого населения области (края, республики). Дифференциация касалась и медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы. Так, должность врача клинической лабораторной диагностики в областной больнице устанавливалась из расчета на 150 коек, а в городской - на 200 коек. Сравнительный анализ общей нормативной численности работников больничных медицинских организаций разных типов показывает значительные различия по всем группам работников [53]. Анализ проводился по следующим медицинским организациям.

1. Участковые больницы.

Медицинские книги

@medknigi

2.Центральные районные, городские больницы в городах и поселках с населением до 25 тыс. человек.

3.Городские больницы в городах с населением свыше 25 тыс. человек.

4.Областные, краевые, республиканские больницы.

Учитывая неоднозначный порядок введения ряда должностей и зависимость штатной обеспеченности отдельных подразделений (приемное отделение, отделение анестезиологии-реанимации и отделение реанимации и интенсивной терапии, отделения экстренной помощи и т.д.) от мощности и структуры учреждения, организационных форм работы, расчет нормативной численности медицинских работников проводился поэтапно: сначала по профилям отделений, затем - по общим больничным подразделениям. Такие расчеты, итоги которых переведены в дальнейшем в эквивалентные единицы, позволили представить коэффициенты нормативной обеспеченности медицинскими работниками медицинских организаций указанных типов. При этом за эквивалентную единицу принята нормативная обеспеченность младшими медицинскими работниками участковой больницы (табл. 1.17).

Таблица 1.17

Эквивалентные единицы нормативной обеспеченности медицинскими работниками по разным типам медицинских организаций (в расчете на одну койку)

Как показывают данные табл. 1.17, имеется довольно значительная разница в показателях нормативной обеспеченности медицинскими работниками по типам медицинских организаций, причем наиболее существенные различия между участковыми и областными (краевыми, республиканскими) больницами. Такие различия обусловлены разной функцией указанных медицинских организаций в оказании медицинской помощи населению, разным составом больных по характеру и тяжести

Медицинские книги

@medknigi

течения заболевания, наличию сопутствующей патологии, необходимостью более тщательного обследования больных с целью дифференциальной диагностики в учреждениях более высокого иерархического уровня и т.д.

Переход на нормирование труда по видам медицинской помощи, предусмотренный современными нормативно-правовыми документами, не предполагает различий в нормативной обеспеченности медицинскими работниками медицинских организаций разного типа, что противоречит практике здравоохранения и создает определенные трудности при планировании сети медицинских организаций [54]. Дифференциация медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи определена в настоящее время приказом Минздрава России от 08.06.2016 № 358 «Об утверждении методических рекомендаций по развитию сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения», однако дифференциация штатных нормативов по этим уровням отсутствует.

Согласно этому документу медицинские организации (за исключением медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «акушерство-гинекология») распределяются по трем уровням.

Медицинские организации первого уровня - это медицинские организации, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого расположены:

•первичную медико-санитарную помощь;

•и (или) паллиативную медицинскую помощь;

•и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

•и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, как правило, терапевтического, хирургического и педиатрического профилей.

Медицинские организации второго уровня - это медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением

Медицинские книги

@medknigi

высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по расширенному перечню профилей медицинской помощи, и (или) диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные).

Медицинские организации третьего уровня - это медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

При расчете потребности в оказании медицинской помощи рекомендуется, как указано в документе, учитывать инфраструктуру здравоохранения и зону обслуживания медицинских организаций, расположенных в граничащих субъектах Российской Федерации, с возможностью планирования объемов медицинской помощи в рамках межтерриториального взаимодействия.

ОТСУТСТВИЕ НОРМАТИВНОЙ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ РЯДА ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОТДЕЛЬНЫХ ДОЛЖНОСТЕЙ

В ряде современных нормативно-правовых документов оказываются «пропущенными» должности или целые подразделения. Так, приказом о порядке в стационарном отделении травматологии и ортопедии не были предусмотрены должности медицинской сестры перевязочной и операционной. При пересмотре этого документа в структуру указанного подразделения была введена должность медицинской сестры перевязочной, а должность медицинской сестры операционной отсутствует до сих пор. В штатных нормативах кожно-венерологического диспансера отсутствует обеспеченность штатами медицинских работников приемного отделения, в штатных нормативах детской поликлиники - обеспеченность регистратуры и т.д.

ОШИБОЧНАЯ ФОРМУЛИРОВКА НОРМАТИВА ДОЛЖНОСТИ ЗАВЕДУЮЩЕГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЕМ

В штатное расписание медицинской организации должность заведующего может быть введена только в виде одной должности, хотя порядок установления этой должности различен: вместо целой или части должности врача или сверх врачебных должностей. При этом должность

Медицинские книги

@medknigi