5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_и_технология_нормирования_труда_в_здравоохранении_Хубриев
.pdfразработка новых методик проведения исследований и др.) в значительной мере отличаются от тех, что были приняты при разработке нормативных показателей на федеральном уровне, руководитель учреждения имеет право устанавливать местные нормы;
•данные по числу исследований, процедур, манипуляций за определенный период времени (за месяц, квартал, год). Сбор этих сведений осуществляется либо путем выкопировки из первичной статистической документации (журналы учета исследований, процедур), либо постановкой текущего учета. Необходимость использования первичной статистической документации обусловлена тем, что перечень исследований, манипуляций, процедур, по которым установлены нормы времени, не совпадает с отчетной документацией медицинской организации. Так, в соответствии с приказом Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 нормы времени установлены на 54 вида рентгенологических исследований (без сложных и трудоемких рентгенологических исследований, связанных с пункцией, катетеризацией, зондированием протоков). В действующем в настоящее время приказе Росстата от 27.12.2016 № 866 «Об утверждении статистического инструментария для организации МЗ РФ федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья» предполагается отчетная документация по 10 видам рентгенологических исследований. Примерно такие же несоответствия выявлены и по другим подразделениям вспомогательной лечебно-диагностической службы, что заставляет для проведения расчетов общих затрат времени обращаться к первичной медицинской документации;
•показатели годового бюджета рабочего времени (табл. 1.13 данной публикации) и коэффициента использования рабочего времени должности на непосредственное проведение исследований, процедур (табл. 1.15 данной публикации).
Общие затраты рабочего времени (Т) той или иной группы персонала на исследования, процедуры за определенный период времени, как правило, за год рассчитываются по формуле:
Т = t1 × n1 + t2 × n2 + ... + tn × nn, (3.19)
Медицинские книги
@medknigi
где t1, t2... tn - затраты времени на одно исследование, процедуру (по отраслевым нормативным документам или разработанным местным нормам);
n1, n2. nn - число конкретных исследований, процедур в течение года.
Пример расчета № 11.
В течение года в рентгеновском отделении медицинской организации было проведено следующее число исследований:
•10 тыс. рентгеноскопий органов грудной клетки;
•500 рентгенографий костей таза;
•1000 урографий внутривенных.
Затраты времени на исследования определяются приказом Минздрава от 02.08.1991 № 132. Общие затраты времени на указанные исследования, рассчитанные по формуле (3.19), составляют 114 000 мин
(10x10 000+20x500+40x1000).
Третий этап расчета заключается в определении численности должностей медицинских работников по объему работы и нормативной численности.
Число должностей по объему работы (Д) рассчитывается по формуле
(3.20)
где Т - общие затраты времени на исследования, процедуры за определенный период времени [из формулы (3.19)]; Б - бюджет рабочего времени должности;
k - коэффициент использования рабочего времени должности на непосредственное проведение исследований, процедур (по табл.
1.15). Пример расчета № 12.
Расчет по формуле (3.20), проведенный по итогам расчета примера № 11, при годовом бюджете рабочего времени врача-рентгенолога, равном 76 140 мин, и при коэффициенте, равном 0,9, показывает, что число
Медицинские книги
@medknigi
должностей врачей-рентгенологов составляет 1,5 { 114 000:( 76 140*0,9)}= =1,348, округленно 1,5.
При разработке нормативов численности данные, полученные при расчетах по формуле (3.20), соотносятся с числом врачей амбулаторного приема, числом коек. При этом целесообразно провести экспертную оценку полноты и достаточности назначений диагностических исследований, лечебных манипуляций и процедур, проводимых медицинскими работниками вспомогательной лечебнодиагностической службы.
Величина нормативов численности медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы в соответствии с приказами Минздрава СССР дифференцировалась по типам учреждений, что объясняется разной функцией учреждений в оказании медицинской помощи, материальными возможностями учреждения и целесообразной степенью развития той или иной службы на определенном иерархическом уровне оказания медицинской помощи.
Штатные нормативы предусматривают некоторую дифференциацию показателей обеспеченности медицинским персоналом вспомогательной службы внутри типов учреждений по специальностям врачей амбулаторного приема. В частности, в амбулаторно-поликлинических учреждениях дополнительное число должностей персонала по некоторым видам вспомогательной службы устанавливается на прием врача аллерголога-иммунолога, дерматовенеролога, онколога, физиатра, на травматолого-ортопедический кабинет (отделение), кабинет по медицинской генетике и др.
Вряде случаев медицинский персонал вспомогательной службы вводится по объему работы: медицинская сестра по физиотерапии, в некоторых типах учреждений - медицинская сестра по массажу, врачрентгенолог в стоматологической поликлинике и некоторые другие должности.
Вприказах о порядках по отдельным врачебным специальностям формулировка норматива должностей медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы представлена следующим образом:
Медицинские книги
@medknigi
•устанавливается в соответствии с порядком и нормами соответствующего структурного подразделения;
•устанавливается в порядке и по нормативам соответствующего структурного подразделения медицинской организации;
•1 на аппарат в смену с учетом нормативов нагрузки.
Если речь идет о нормативах медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы при оказании амбулаторнополиклинической помощи, то первые две из указанных формулировок воспринимаются как отсылка к приказам № 543н и № 366н.
В приказе Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» указаны нормы труда для медицинских работников вспомогательной службы поликлиники (табл. 3.37).
Таблица 3.37
Рекомендуемые штатные нормативы медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы поликлиники (извлечения из приказа № 543н)
Окончание табл. 3.37
Медицинские книги
@medknigi
В формулировке приказа не указано, о какой поликлинике идет речь. В номенклатуре медицинских организаций указаны следующие типы поликлиник:
поликлиники (в том числе детские), а также поликлиники государственной и муниципальной систем здравоохранения:
•консультативно-диагностическая, в том числе детская;
•медицинской реабилитации;
•психотерапевтическая;
•стоматологическая, в том числе детская;
•физиотерапевтическая.
В номенклатуре, как было указано в первом разделе данной публикации, приведено распределение медицинских организаций и по территориальному признаку:
Медицинские книги
@medknigi
•федеральные;
•краевые, республиканские, областные, окружные;
•муниципальные;
•межрайонные;
•районные;
•городские.
В связи с указанной дифференциацией медицинских организаций в приказе № 543н следовало бы определить, для какой поликлиники применимы приведенные штатные нормативы.
Как видно из приведенных в табл. 3.36 данных, нормативы почти полностью повторяют штатные нормативы, установленные приказом Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999 для городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек. Механический перенос этих нормативов из документа 35-летней давности привел к отсутствию штатного обеспечения деятельности подразделения ультразвуковой диагностики. Дело в том, что, как указывалось, должность врача ультразвуковой диагностики в период утверждения приказа № 999 отсутствовала в номенклатуре врачебных должностей и специальностей и поэтому не была включена в штатные нормативы.
Широкое использование в последние годы информативно ценных ультразвуковых исследований, в том числе и включение их в программу диспансеризации, не поддержано нормативным обеспечением должностями врачей ультразвуковой диагностики. На наш взгляд, применение этого вида обследований существенно изменило и всю структуру диагностики, и полное повторение нормативов приказа Минздрава СССР, утвержденного 35 лет тому назад, является ошибочным.
В рекомендуемых штатных нормативах врачебной амбулатории в соответствии с приказом № 543н штатное обеспечение медицинскими работниками вспомогательной лечебно-диагностической службы отсутствует. Приказ № 543н не содержит и штатного обеспечения медицинскими работниками вспомогательной службы участковых
Медицинские книги
@medknigi
больниц. Ранее по приказу Минздрава СССР от № 900, признанному не действующим на территории Российской Федерации, в участковых больницах для оказания амбулаторно-поликлинической помощи устанавливались должности лаборантов при оказании амбулаторно- поли-клинической помощи из расчета 1 должность на 10 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием.
Штатные нормативы оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям определены приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Порядок оказания педиатрической помощи». В этом документе впервые в штатных нормативах амбулаторно-поли-клинических учреждений должности врачей и средних медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы устанавливаются не на число должностей врачей амбулаторного приема, как это принято в штатных нормативах, а на численность прикрепленного детского населения, а должности санитаров - на число должностей медицинских сестер (табл. 3.38).
Таблица 3.38
Рекомендуемые штатные нормативы медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы детской поликлиники (отделения) (извлечения из приказа № 366н)
Медицинские книги
@medknigi
В приведенных в таблице данных содержится масса ошибочных положений как редакционного характера, так и смысловых. Обращает на себя внимание нарушение номенклатуры должностей, как и во всех приказах о порядках. В соответствии с номенклатурой должностей необходимо изменить наименование указанной должности врачалаборанта на врача клинической лабораторной диагностики, врача лечебной физкультуры и инструктора лечебной физкультуры - на врача по лечебной физкультуре и инструктора по лечебной физкультуре. В приведенном наборе должностей, как и в приказе № 543н, отсутствует должность врача ультразвуковой диагностики.
Для анализа изменений нормативного числа должностей медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы, внесенных этим приказом, по сравнению с ранее действующим нормативно-правовым документом, т.е. приказом Минздрава СССР № 999, необходимо либо пересчитать число должностей вспомогательной службы на число должностей врачей амбулаторного приема, либо число должностей по приказу № 999 рассчитать на 10 тыс. населения.
Учитывая тот факт, что в приказе № 366н указано и число должностей врачей амбулаторного приема также в расчете на 10 тыс.
Медицинские книги
@medknigi
прикрепленного детского населения, можно определить общее число врачей амбулаторного приема: этот показатель составляет 24,2 должности на 10,0 тыс. детей. На эту численность врачей амбулаторного приема и рассчитано число врачей вспомогательной службы (табл. 3.39).
Таблица 3.39
Расчетное число должностей врачей вспомогательной лечебнодиагностической службы при оказании помощи детям (на 25 должностей врачей амбулаторного приема или на 10,0 тыс. детей)
Как видно из приведенных данных, увеличение коснулось всех должностей, причем число должностей врачей-рентгенологов, врачей по лечебной диагностике и по функциональной диагностике увеличено в 4 раза.
Изменения произошли и в нормативной численности работников со средним профессиональным медицинским образованием и санитаров. Ранее по приказу № 999 эти работники устанавливались дифференцированно по подразделениям, например, должности санитаров устанавливались из расчета на каждые 2 должности врачейрентгенологов, на каждые 3 должности врачей по функциональной диагностике. По приказу № 366н все должности среднего медицинского персонала (за исключение должности медицинской сестры по массажу) устанавливаются соответственно должностям врачей, а должности санитарок - по количеству штатных единиц медицинских сестер независимо от подразделения.
Иная ситуация складывается при формировании численности медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы при оказании больничной помощи. Такие обобщающие приказы, как приказы по амбулаторно-поликлинической помощи, т.е. приказы №
Медицинские книги
@medknigi
543н и 366н, хотя и недостаточно, на наш взгляд, обоснованные, по больничной помощи отсутствуют. Хотя в наиболее распространенной нормативной записи приказов о порядках по должностям медицинских работников вспомогательной службы - «устанавливается в порядке и по нормам соответствующего подразделения» - и нет прямого указания на приказы Минздрава СССР, но ни в каких других документах нет нормативов по труду для этой группы медицинских работников больничных учреждений.
Приказом Минздрава России от 16.10.2016 № 708 [94] указанные документы, т.е. приказы Минздрава СССР № 560 [95], 600 [96] и 900 [97], признаны не действующими на территории Российской Федерации. Следовательно, медицинские работники подразделений вспомогательной лечебно-диагностической службы больничных учреждений оказались без нормативов численности должностей.
Штатные нормативы медицинских работников вспомогательной лечебнодиагностической службы устанавливались в соответствии с приказами Минздрава СССР дифференцированно в зависимости от типа учреждения и его иерархии по роли и функциям в оказании медицинской помощи населению (табл. 3.40).
Таблица 3.40
Нормативы численности врачей и средних медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы по больничным учреждениям (по приказам Минздрава СССР)
Окончание табл. 3.40
Медицинские книги
@medknigi