5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_и_технология_нормирования_труда_в_здравоохранении_Хубриев
.pdfработы. Например, должность медицинской сестры по физиотерапии планируется на 15 тыс. условных физиотерапевтических единиц.
ДРУГИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ИХ СОЧЕТАНИЯ
Некоторые должности среднего и младшего медицинского персонала устанавливаются на учреждение в целом независимо от его структуры и мощности или на отдельное подразделение. Например, должность фельдшера устанавливается в каждой амбулатории, расположенной в сельской местности; в этом же типе учреждения устанавливается не менее одной должности санитарки. В ряде случаев дополнительно учитывается сменность работы подразделения. Например, должности санитарок в процедурном, прививочном кабинетах, регистратуре в детской городской поликлинике устанавливаются на смену работы подразделения.
В некоторых типах учреждений применяется смешанный порядок
установления должностей, например, когда в расчет принимается и врачебная должность, и население. Так, должности медицинских сестер врачебных кабинетов центральных районных больниц планировались и на врачебную должность: должность медицинской сестры устанавливается на 2 должности врачей-педиатров, и на определенную численность детей по месту их проживания: 1 должность медицинской сестры на 1600 детей, проживающих в населенном пункте, где расположена больница, и 2500 детей, проживающих на приписном участке.
Планирование численности должностей среднего и младшего медицинского персонала в учреждениях здравоохранения осуществляется в основном по штатным нормативам. В то же время руководители учреждений имеют право, основываясь на объеме работы того или иного подразделения, устанавливать дополнительно число должностей или, напротив, уменьшать их численность.
Например, наблюдаемые в последние годы изменения в объеме работы процедурного кабинета, связанные с новой структурой медикаментозного обеспечения, сказываются на нагрузке медицинской сестры процедурной. Это приводит к необходимости планирования
Медицинские книги
@medknigi
численности работников не только по штатным нормативам, но и по объему работы. В табл. 3.35 приводятся расчетные нормы времени на выполнение процедур, которые могут быть использованы при планировании деятельности и численности должностей медицинских сестер процедурных. Нормы времени были установлены во ВНИИ им. Н.А. Семашко в результате хронометража.
Таблица 3.35
Расчетные нормы времени на выполнение процедур медицинской сестрой процедурной
* За одну условную единицу принимается 10 мин рабочего времени.
При анализе использования должностей средних и младших медицинских работников следует учитывать тот факт, что их деятельность тесно связана с нагрузкой врачей. Так, если нагрузка врача амбулаторного приема выше плановой, то и медицинская сестра этого кабинета также работает с перегрузкой. Аналогичная ситуация складывается и в большинстве типов больничных учреждений. Как правило, если состояние больного, тяжесть течения его заболевания требуют более высоких трудозатрат врача, то и интенсивность работы среднего и младшего медицинского персонала по отношению к этому больному тоже достаточно высока. Однако в ряде типов учреждений (хоспис, участковая больница с преобладанием в составе больных лиц пожилого и старческого возраста и др.) эта
Медицинские книги
@medknigi
пропорциональность нарушается, здесь более значительна нагрузка на средних и младших медицинских работников по оказанию надлежащего ухода за больными, часто не способными к самообслуживанию.
3.5. НОРМЫ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Диагностика заболеваний, оказание лечебной помощи и мероприятия профилактического характера связаны с проведением лабораторных, рентгеновских, функциональных, ультразвуковых, эндоскопических исследований, массажных, физиотерапевтических и других процедур, осуществляемых медицинскими работниками так называемой вспомогательной лечебно-диагностической службы.
Объем деятельности этой службы определяется не только достижениями в развитии и совершенствовании методов диагностики и лечения, но и знаниями лечащих врачей об их информативной ценности [12, 92, 93].
Постоянное развитие медицинской науки приводит к совершенствованию диагностического процесса в медицинских организациях, увеличению числа и методик исследования.
Взаимоотношения клиники и диагностической службы довольно противоречивы. С одной стороны, успехи прикладных наук, биофизики, биохимии и др. расширяют возможности познания патологического процесса, совершенствования диагностики, контроля хода лечения. С другой стороны, ряд причин ограничивает использование современных методов диагностики и контроля лечебного процесса. Это прежде всего материально-техническое оснащение медицинских организаций, а также способность клиники эффективно использовать полученную информацию, знание и осведомленность врачей о пределах и возможностях того или иного метода.
ЛАБОРАТОРИЯ
Рациональная организация труда значительно сокращает временные затраты труда на то или иное исследование без ухудшения качественных показателей. При увеличении серии однородных исследований значительно уменьшаются затраты времени на одно исследование, чем
Медицинские книги
@medknigi
при переключении деятельности сотрудника лаборатории с одной трудовой операции на другую. К этому приводит и разделение аналитических операций между сотрудниками, создание специализированных бригад. Все это возможно в крупных коллективах, что диктует целесообразность и необходимость объединения.
Централизация лабораторных исследований при обязательном учете транспортной доступности является одним из организационных решений проблемы обеспечения возрастающего числа исследований. При этом централизация лабораторных исследований должна охватывать не только наиболее сложные и трудоемкие анализы, для проведения которых нет соответствующих условий в каждой медицинской организации, но и более массовые исследования. Централизация лабораторных исследований реализуется к настоящему времени выделением клиникодиагностических лабораторий, бактериологических лабораторий в самостоятельные медицинские организации (приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н).
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Наиболее распространенным методом функциональной диагностики является проведение электрокардиографических исследований.
Затраты рабочего времени медицинской сестры на проведение функциональных исследований зависят в значительной мере от используемой аппаратуры и приспособлений для закрепления электродов при снятии электрокардиограммы, время врача - от диагноза заболевания и от вида электрокардиограммы.
Дискутабельным является вопрос о необходимости и целесообразности для точной диагностики знакомства врача функциональной диагностики с историей болезни. По-видимому, в ряде случаев при тяжелой патологии, особенно у госпитализированных, имеется необходимость сопоставления электрокардиограмм в динамике, т.е. при нормировании труда следует учитывать затраты времени на ознакомление врача с предыдущими электрокардиограммами.
Изучение опыта работы отделений (кабинетов) функциональной диагностики показывает целесообразность разделения функциональных
Медицинские книги
@medknigi
методов исследования на основные и дополнительные. Если при проведении основного исследования информация оказывается недостаточной, врач функциональной диагностики выбирает ряд дополнительных видов исследования, уточняющих характер патологии и особенности течения заболевания. Такое расширение обязанностей врача также необходимо учитывать при нормировании его труда.
РЕНТГЕНОВСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Занятость врачей-рентгенологов обусловлена многими причинами, в том числе организационного характера. Неполадки аппаратуры, периодически возникающие перебои со снабжением пленками, реактивами и т.д. могут в течение года несколько раз прерывать работу рентгеновского кабинета. При таких ситуациях в других подразделениях вспомогательной службы в последующем возможно в какой-то мере компенсировать такие простои. Врачи-рентгенологи в силу ограничений лучевой нагрузки не могут в дальнейшем работать с большей нагрузкой, и объем работы в дни простоя так и остается невыполненным. Наши данные свидетельствуют о том, что в дни работы рентгеновского кабинета врачи-рентгенологи достаточно заняты, а изучение годового объема работы приводит к выводу об их недостаточной нагрузке по сравнению с плановой.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Изучение объема работы медицинского персонала кабинетов как ультразвуковой, так и функциональной диагностики показывает превышение объема работы более чем на 200%, что свидетельствует либо о нарушениях технологии, либо о ее изменении. Если имеет место введение в диагностический процесс каких-либо новшеств, ускоряющих проведение исследования, то следует изменить расчетные нормы времени.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При разработке нормативных документов по эндоскопическим исследованиям необходимо помнить, что затраты медицинского персонала на подготовительную работу (стерилизация и проверка
Медицинские книги
@medknigi
аппаратуры, подготовка больного к исследованию) достаточно велики, и эти затраты были включены в расчетные нормы времени на проведение исследований. В приказе Минздравмедпрома РФ от 31.05.1996 № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» трудозатраты на подготовительную работу, личное необходимое время, составляющие 15% в структуре рабочего времени врача-эндоскописта, исключены из расчетных норм времени, однако величина показателей не была изменена по сравнению с ранее действующим нормативно-правовым документом. Тем самым был создан достаточный резерв рабочего времени у врачей этой специальности, который должен учитываться руководителем медицинской организации.
Нормирование труда медицинского персонала лечебной вспомогательной службы (физиотерапия, массаж,
лечебная физкультура) связано с определением объема этой помощи пациентам, которым назначено соответствующее лечение. В разработке нормативных показателей нами на основании опыта нормирования труда и консультаций специалистов было принято, что пациенту, получающему физиотерапевтическое лечение или занятия лечебной физкультурой, необходимо в среднем 3-кратное посещение специалиста: в начале лечения для назначения вида и числа процедур; в середине - для контроля за проводимым лечением и его коррекцией в случае необходимости; по завершении лечения - для определения результатов и дачи советов и рекомендаций по дальнейшему проведению и целесообразности сроков повторения лечебных процедур.
Объем работы врачей-физиотерапевтов и врачей по лечебной физкультуре составляет, по нашим данным, 60-70% от тех возможностей, которые они имеют в соответствии с их числом в штатном расписании медицинской организации.
Средний медицинский персонал физиотерапевтических отделений - медицинские сестры по физиотерапии - вводится по объему работы, и, как правило, расчетная численность этой группы медицинских работников во всех медицинских организациях соответствует штатному расписанию.
Медицинские книги
@medknigi
Планирование численности медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы в медицинских организациях должно основываться на определениях объема работы, показателях штатных нормативов с учетом конкретных местных факторов. К ним относятся:
•структура коек и приемов по специальностям в медицинских организациях;
•необходимость сохранения в штате медицинской организации специалистов того или иного профиля. Так, если ориентироваться только на объем работы врачей-рентгенологов, то установление численности должностей лишь по этому показателю может привести «к вымыванию» этих должностей, особенно в медицинских организациях небольшой мощности, где работает по одному специалисту;
•объем работы медицинского персонала вспомогательной службы, связанный с внедрением и расширением современных методик обследования пациентов, зависит не только от знаний и умений персонала вспомогательной службы, но и от знаний лечащих врачей об информативных возможностях методов исследований. Решение вопросов взаимоотношений лечащих врачей и медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы в конкретной медицинской организации оказывает определенное влияние на объем работы. Необходимым условием успешной работы вспомогательной службы является углубление знаний лечащих врачей о возможностях и современном состоянии диагностики. Спорным является вопрос о степени участия врачей вспомогательной службы в лечебнодиагностическом процессе. Ряд организаторов здравоохранения ограничивают деятельность врачей этой службы лишь проведением исследований, другие считают целесообразным более широкое их участие в постановке диагноза, оценке динамики состояния пациента. Совместное обсуждение хода обследования и лечения пациента способствует расширению и углублению знаний лечащих врачей о возможностях современных методик исследований и выбору наиболее целесообразного плана ведения пациента с учетом информативной ценности каждого вида обследования.
Медицинские книги
@medknigi
Работа врачебного и среднего медицинского персонала вспомогательной службы носит в большинстве случаев бригадный характер (снятие ЭКГ медсестрой и расшифровка врачом), что может привести иногда к «простою» одного из участников диагностического процесса.
При анализе работы врачей вспомогательной службы следует учитывать и численность среднего персонала, приходящегося на должность врача, так как в функциональные обязанности врача входит и контроль за деятельностью среднего и младшего медицинского персонала.
Схема расчета нормативных показателей по труду для персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы представлена на рис.
3.20.
На первом этапе расчетов устанавливаются нормы времени на тот или иной вид исследований, манипуляций, процедур. Перечень действующих в настоящее время нормативных документов по расчетным нормам времени представлен в табл. 3.36.
Рис. 3.20. Схема этапов нормирования труда медицинских работников вспомогательной лечебно-диагностической службы
Таблица 3.36
Список нормативно-правовых документов, определяющих нормы времени на исследования, процедуры, манипуляции, проводимые медицинскими работниками вспомогательной лечебнодиагностической службы
Медицинские книги
@medknigi
Окончание табл. 3.36
Медицинские книги
@medknigi
Как видно из приведенного перечня, большинство документов по нормам времени на диагностические исследования и лечебные процедуры, манипуляции было утверждено более 30 лет тому назад, их разработка проводилась при оснащении ЛПУ соответствующей в тот период аппаратурой. Основным недостатком приказов по нормам времени на исследования, процедуры, манипуляции, проводимые персоналом вспомогательной лечебно-диагностической службы, является отсутствие указаний в подавляющем большинстве документов (кроме функциональной диагностики) на используемую аппаратуру. К настоящему времени существенно изменилась обеспеченность медицинских организаций оборудованием и произошли изменения в технологиях диагностических процессов, связанные с повышением разрешительной способности. Все это определяет необходимость соответствующих нормативно-исследовательских работ на федеральном уровне, и в настоящее время такие исследования проводятся по ультразвуковой диагностике, функциональной диагностике и эндоскопии. Наиболее остро, на наш взгляд, стоит вопрос о пересмотре норм времени на одни из самых массовых исследований, это нормы времени на лабораторные исследования, утвержденные приказом от 25.12.1997 № 380. Эти показатели были разработаны на лабораторную аппаратуру того времени, а технология проведения исследований была связана в основном с использованием микроскопов. Оснащенность лаборатории современным оборудованием с применением автоматизированной системы проведения исследований не сопровождалась пересмотром норм труда на отраслевом уровне, а разработка этих данных на местном уровне с необходимым для этого хронометражем практически невозможна в связи с большим объемом наблюдений.
Второй этап расчета заключается в определении затрат времени той или иной группы медицинских работников за определенный период времени, как правило, за год. При этом используются следующие группы данных:
• расчетные нормы времени на то или иное исследование, процедуру, манипуляцию. При этом используются преимущественно отраслевые нормативы времени. Однако в том случае, если конкретные организационно-технические условия (приобретение новой аппаратуры,
Медицинские книги
@medknigi