5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_и_технология_нормирования_труда_в_здравоохранении_Хубриев
.pdf•в территориальной поликлинике в двух вариантах: один вариант, когда все посещения выполнены в поликлинике, и другой - когда одно из посещений выполнено на дому;
•на консультативном приеме.
В данной публикации эти конкретные данные не приводятся, так как в основу были положены, наряду с материалами по затратам времени на посещение, разработанными во ВНИИ им. Н.А. Семашко, также и данные по кратности посещений в одном случае поликлинического обслуживания, сложившиеся в тот период времени. Однако методика таких расчетов может быть использована и в настоящее время.
Особого рассмотрения требуют установленные нормы времени по стоматологии. Более четверти века тому назад приказом Минздрава СССР
от 25.01.1988 № 50 для врачей-стоматологов и зубных врачей впервые был определен переход на новый измеритель затрат труда. При этом вместо принятого измерения труда врачей амбулаторного приема в минутах были предложены УЕТ, а вместо общепринятого для врачей амбулаторного приема показателя объема труда, выражаемого в посещениях, - переход на отдельные трудовые операции. За 1 УЕТ был принят объем работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе, все другие виды работ (отдельные трудовые операции) были выражены целым или дробным числом УЕТ.
Основным мотивом перехода на новый измеритель затрат труда было обеспечение оказания максимальной помощи в одно посещение, заинтересованности врачей в конечных результатах труда. Как известно, единицей измерения затрат труда могут служить как минуты, так и любые условные единицы, например, условные физиотерапевтические, массажные единицы и т.д. Следовательно, выражение затрат труда врачей-стоматологов и зубных врачей в УЕТ - вполне приемлемый методический подход к организации нормирования труда указанной группы медицинских работников.
Ошибочным является переход на новый измеритель объема деятельности врачей-стоматологов: отдельные трудовые операции вместо трудового процесса, выражаемого для врачей амбулаторного приема, к которым
Медицинские книги
@medknigi
относятся и врачи-стоматологи, в виде посещения. При этом были нарушены основные требования к нормативному показателю по труду.
Установление УЕТ на отдельные трудовые операции и виды работ, которые приводятся в часто изменяемых классификаторах, можно рассматривать как промежуточный этап формирования затрат времени на посещение. Классификаторы можно применять для составления словарей при проведении хронометража, а затем - с учетом частоты отдельных трудовых операций формировать нормы времени на одно посещение. В первоначальном документе, устанавливающем УЕТ в качестве единицы измерения норм времени, т.е. в приказе Минздрава
СССР № 50, было указано, что врач при 6-дневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ, при 5-дневной - 25 УЕТ в рабочий день. На основании этих данных и продолжительности рабочей недели врачейстоматологов, равной 33 ч (постановление правительства РФ от № 101), а также с учетом общепринятого для врачей амбулаторного приема коэффициента использования рабочего времени на основную деятельность, равного 0,923, можно было рассчитать нормативные затраты времени на 1 УЕТ. Расчеты показывают, что 1 УЕТ равняется примерно 15 мин.
В последующих нормативно-правовых документах соотношения между затратами рабочего времени в минутах и в УЕТ, а также соотношения между числом УЕТ в одном посещении неоднократно менялись. Так, в территориальной программе на 2001 г. было определено, что 1 УЕТ равна 0,76 посещениям (табл. 3.8).
Таблица 3.8
Классификатор медицинской помощи в стоматологии (извлечения из табл. 3.4 территориальной программы на 2001 г.)
Медицинские книги
@medknigi
По данным, приведенным в наименованиях основных позиций этой таблицы, нетрудно рассчитать, что затраты времени на 1 посещение составляют около 20 мин (15:0,76=19,7), что соответствует приказу Минздрава СССР № 1000. В территориальной программе на 2006 г. было указано, что «при планировании и учете объемов гарантируемой стоматологической помощи населению рекомендуется переводной коэффициент 4,0 при пересчете УЕТ (условная единица трудоемкости) в посещения» (п. 10 письма). В этом письме приведены средние показатели, рекомендуемые для расчета норматива числа посещений в год на 1000 жителей, и в сноске п. 10 по специальности «стоматология» указывается число УЕТ на одного взрослого человека, на одного ребенка и в среднем на одного жителя. Эти данные приведены в табл. 3.9.
Таблица 3.9
Средние показатели, рекомендуемые для расчета норматива числа посещений в год на 1000 жителей по специальностям* (извлечения из табл. 2 территориальной программы на 2006 г.)
*Узкоспециализированные виды медицинской помощи не исключены из программы ОМС, а учитываются в том числе в объемах помощи по более широким медицинским специальностям, а именно: в терапию входят гастроэнтерология, пульмонология, гематология, нефрология; в хирургию - нейрохирургия, травматология и ортопедия, проктология, урология, онкология; в стоматологию - челюстно-лицевая хирургия. *** При
Медицинские книги
@medknigi
пересчете на УЕТ это составит 6,8 УЕТ в год на одного взрослого человека, 5,0 УЕТ на одного ребенка и 6,4 УЕТ в год в среднем на жителя.
В табл. 3.10 представлены расчеты нормативных затрат времени на 1 посещение по данным предыдущей таблицы и при условии, что 1 УЕТ соответствует 15 мин.
Таблица 3.10
Расчеты затрат времени врача-стоматолога на одно посещение
Как видно из итогов расчетов, средние затраты рабочего времени врачастоматолога составляют 60 мин, в том числе при оказании помощи взрослым 65 мин, детям - 45 мин.
В последних (по дате утверждения) рекомендациях по оплате (письмо Минздрава России № 11-8/10/2-8266, ФФОМС № 12578/26/и от 22.12.2016) приведен «Рекомендуемый классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ)», который полностью повторяет Классификатор в предыдущем аналогичном документе. Извлечения из Классификатора приведены в табл. 3.11.
Таблица 3.11
Рекомендуемый классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (извлечения)
Медицинские книги
@medknigi
Продолжение табл. 3.11
Медицинские книги
@medknigi
Окончание табл. 3.11
Медицинские книги
@medknigi
Хотя в названии таблицы отмечены только УЕТ, но на самом деле в этом классификаторе одновременно указываются две единицы измерения затрат труда: УЕТ и минуты. Сравнения этих данных показывают, что за 1 УЕТ принимается 10 мин. Приведенный в таблице классификатор разработан в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 № 1664н5. В указанной номенклатуре перечень медицинских услуг, как известно, разделен на 2 класса: А и В, построенных по иерархическому принципу. Класс А включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение. Класс В включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
5 С 01.01.2018 вступает в силу приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Классификатор составлен таким образом, что он включает и класс А, и класс В, т.е. и виды медицинских вмешательств, и комплексы медицинских вмешательств. Номенклатура медицинских услуг, содержащихся в классе А, не является, на наш взгляд, основанием для разработки норм труда по каждой услуге и имеет совершенно другую смысловую нагрузку.
Медицинские книги
@medknigi
Например, в номенклатуре медицинских услуг для врачей других специальностей в классе А приводятся такие услуги, как сбор жалоб и анамнеза, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение артериального давления, тонометрия глаза, измерение объема сустава, определение окружностей шеи, плеча и т.д. Однако на эти трудовые операции не устанавливаются нормы времени для врачей амбулаторного приема. Нормы времени для врачей амбулаторного приема, к которым относятся и врачи-стоматологи, устанавливаются не на эти трудовые операции, а на комплексы медицинских вмешательств, т.е. на посещение, дифференцированное по цели: лечебно-диагностическое или профилактический осмотр, и по месту оказания медицинской помощи: в поликлинике или на дому. Приведенные в классификаторе перечни трудовых операций (класс А) могут быть основой для составления словаря (перечня) трудовых операций при проведении хронометража, а данные по затратам труда целесообразно использовать для последующего ступенчатого укрупнения и с учетом частоты их проведения разработать нормы времени на прием пациента.
Весьма характерно, что в классификаторе в классе В указываются не все трудовые операции, а лишь две из них: осмотр, консультация. Следовательно, на уровне медицинской организации в каждом конкретном случае необходимо дополнять эти указанные трудовые операции другими, связанными непосредственно с лечебным процессом. Например, затраты времени на прием (осмотр, консультация) врача стоматолога-терапевта первичный составляют 16,8 мин (B01.065.001). На этом приеме пациенту было проведено: снятие временной пломбы (A16.07.091) с затратами, составляющими 2,50 мин; пломбирование корневого канала зуба пастой (A16.07.008.001) с затратами, составляющими 11,64 мин, и наложение временной пломбы (A16.07.002.009) с затратами, равными 15,32 мин. Общие затраты на данный прием составляют 46,26 мин (16,8+2,5+11,64+15,32). При других составляющих приема и затраты рабочего времени врача будут другими. Задачей нормирования труда является установление средних затрат времени на прием врача с учетом структуры этого приема по отдельным трудовым операциям. Эти данные в классификаторе отсутствуют.
Медицинские книги
@medknigi
Наряду с классификатором в анализируемых рекомендациях по способам оплаты устанавливается также средняя кратность УЕТ в одном посещении, составляющая 3,8 УЕТ.
Однако на следующий день, 23.12.2016 г., утверждается другой документ: территориальная программа на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг., в котором приводится уже другая величина средней кратности УЕТ в одном посещении, равная 3,9 УЕТ. Хотя разница в величинах показателей весьма незначительная, тем не менее вряд ли можно считать допустимым такую несогласованность в нормативно-правовых документах, утверждаемых одним и тем же ведомством с разницей в один день. Потребовалось более двух месяцев, чтобы исправить эту ошибку, и специальным письмом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27 февраля 2017 г. № 11-7/10/2-1294, 2204/26-2/и «О внесении изменений в Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» рекомендуется слова «составляет 3,8» заменить словами «составляет 3,9».
В территориальной программе на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг. приводятся и другие, весьма важные данные о нормативных затратах времени врачей-стоматологов, которые могут быть использованы при планировании численности должностей и при расчетах стоимостных показателей. В частности, указывается число УЕТ в одном посещении с профилактической целью, составляющее 2,7, и число УЕТ в одном обращении в связи с заболеванием (законченном случае лечения), равном - 8,5. Таким образом, стоматология стала первой специальностью из всех врачей амбулаторного приема, по которой установлены нормы времени на обращение.
Приведенные данные позволяют рассчитать кратность посещений в одном обращении, составляющую 2,2. Следовательно, стоматологией может быть дополнена табл. 3.6 по кратности посещений в одном обращении.
Вторым этапом нормирования труда врачей амбулаторного приема является, как это видно на рис. 3.1, определение норм нагрузки (обслуживания).
Медицинские книги
@medknigi
Число посещений в час работы, как один из видов норм нагрузки (обслуживания), определяется по формуле:
(3.3)
где N - норма нагрузки;
Т - затраты на посещение (в мин);
k - коэффициент использования рабочего времени должности на лечебно-диагностическую работу.
Величина коэффициента использования рабочего времени должности врача амбулаторного приема [k в формуле (3.3)] представлена в табл.
1.15.
Пример расчета № 3.
При затратах рабочего времени на посещение в 17,7 мин (см. пример расчета № 1) норма нагрузки (обслуживания), выраженная в числе посещений в час, и рассчитанная по формуле (3.3), составляет 3,13
округленно 3 посещения в час.
Нормы нагрузки (обслуживания) для врачей амбулаторного приема были утверждены приказом Минздрава СССР от 23.09.81 № 1000. В последующем специальным приказом (от 22.07.87 № 902) эти показатели признаны утратившими силу, но они до сих пор продолжают использоваться в ряде медицинских организаций, поэтому эти данные приведены в табл. 3.12.
Таблица 3.12
Расчетные нормы обслуживания для врачей амбулаторнополиклинических учреждений (подразделений)
Медицинские книги
@medknigi