5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_и_технология_нормирования_труда_в_здравоохранении_Хубриев
.pdf
*Акушерское.
В территориальных программах и в приказах Минздрава России нет совпадений и в нормативных затратах труда на посещение: по приказу, утвержденному в середине 2015 г. (№ 290н), установлены следующие типовые нормы времени на посещение: для врача-терапевта участкового - 15 мин, врача-педиатра участкового - 15 мин, для врача общей практики (семейного врача) - 18 мин. В территориальной программе на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 гг., так же как и в предыдущей территориальной программе, указано следующее: «Рекомендуемый норматив времени на 1 посещение участкового терапевта, врача общей практики3, участкового педиатра составляет в среднем 20 мин».
Такие противоречивые данные по величине нормативных показателей по труду, указанных в одновременно действующих нормативно-правовых документах, утвержденных одним и тем же ведомством, требуют принятия неотложных мер на федеральном уровне управления здравоохранением.
3 Примечание автора: в соответствии с номенклатурой должностей: врач общей практики (семейный врач).
ОШИБОЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ СОЮЗА «ИЛИ» В НОРМАТИВНУЮ ЗАПИСЬ ПО ТРУДУ
Медицинские книги
@medknigi
В штатных нормативах установление той или иной должности возможно на несколько показателей. В этих случаях численность должностей рассчитывается по каждому показателю, а затем расчетное число должностей суммируется. В приказах о порядках, утвержденных в 2016 г. (от 01.03.2016 № 134н, от 24.03.2016 № 179н), в нормативную запись включен союз «или». Этот союз применяется в русском языке, чтобы соединить два или несколько предложений, а также однородных членов предложения, исключающих друг друга. Таким образом, нормативная запись с союзом «или» предполагает, что нужно выбрать только один из приведенных показателей. Однако логика и практика применения норм труда подсказывает, что если должность в одной из медицинских организаций установлена на один из указанных показателей, например, в одном из врачебно-физкультурных диспансеров на число лиц, занимающихся спортом, а в другом - на другой показатель, например, на городское население, проживающее на территории деятельности диспансера, то это приведет к разной нормативной численности должностей, не отражающей полный объем работы и нагрузку по обслуживанию всех указанных в документе контингентов населения и спортсменов.
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ НЕОБОСНОВАННОСТЬ НОВЫХ НОРМАТИВОВ ПО ТРУДУ
Все указанные в предыдущих пунктах недостатки нормативно-правовых документов могут рассматриваться как редакционные, хотя и недопустимые в документах такого рода. При желании ошибочные положения могут быть исправлены: можно ввести расчетный метод формирования нормативов по труду, привести в соответствие наименования должностей, специальностей с номенклатурами, изменить нормативные записи по установлению должностей заведующих подразделениями, установить необходимый показатель для круглосуточной работы, ликвидировать противоречия в одновременно действующих нормативно-правовых документах и т.д.
Наиболее важным ошибочным положением рекомендуемых штатных нормативов, препятствующим их реализации, является экономическая необоснованность современных норм труда. Проведение расчетов
Медицинские книги
@medknigi
нормативной численности врачебных должностей только по приказам, утвержденным за последние два года (кроме приказа № 134н), показало, что для их реализации необходимо дополнительно свыше 30 тыс. должностей, в том числе необходимо увеличение должностей врачейнаркологов более чем в 3 раза по сравнению с их фактическим числом, врачей-гериатров - в 10 раз и т.д. Причем расчеты проводились лишь по тем показателям, которые имеют статистическую обеспеченность.
Ярким примером экономической необоснованности норм труда является приказ № 134н «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физ-культурно- спортивного комплекса "Готов к труду и обороне"».
Если при расчетах нормативной численности врачебных должностей использовать только один показатель - численность занимавшихся в физкультурно-оздоровительных клубах, организациях и группах, составляющую в настоящее время 39 071,4 тыс. человек [42], т.е. если вопреки здравому смыслу применить указанное в нормативной записи слово «или», то окажется, что для реализации только этого положения приказа необходима численность врачебных должностей, превышающая фактическое число всех врачей в стране. Для сравнения отметим, что ранее действующий приказ (от 09.08.2010 № 613н) устанавливал нормативную численность врачей по спортивной медицине и лечебной физкультуре, равную более 25 тыс. должностей, а фактическое число этих врачей составляет 3,9 тыс. должностей. Причем в число этих 3,9 тыс. должностей входят не только врачи, работающие во врачебнофизкультурных диспансерах, но и в больницах, санаториях, поликлиниках. В этих условиях при такой необеспеченности штатных нормативов действующего приказа ошибочным является само решение о пересмотре нормативно-правового документа.
Медицинские книги
@medknigi
В отношении нормативной численности средних и младших медицинских работников обнаруживается иная тенденция: уменьшение численности среднего медицинского персонала и исчезновение норматива численности младших медицинских работников. Норматив должностей средних медицинских работников санаторно-курортных организаций в соответствии с новым приказом (от 05.05.2016 № 279н) уменьшен по сравнению с ранее действующими в десятки раз, а норматив должности санитарки палатной (по действующей в период утверждения этого норматива номенклатуре) или норматив младшей медицинской сестры по уходу за больными (по действующей в настоящее время номенклатуре) отсутствует вовсе. Внедрение в практику здравоохранения приказа Минздрава России № 279н не позволяет организовать работу санатория для детей с числом коек менее 250 и санатория для взрослых с числом коек менее 500 прежде всего из-за такого сокращения нормативной численности средних и младших медицинских работников и невозможности в рамках нормативной численности их круглосуточной работы. В санаториях большей мощности сокращение числа круглосуточных постов медицинских сестер палатных (постовых) и полное отсутствие нормативной обеспеченности младшими медицинскими работниками приведет к значительным трудностям в организации оказания медицинской помощи.
Сокращение фактической численности младшего медицинского персонала в медицинских организациях обусловлено, по-видимому, попыткой таким образом выполнить майские указы 2012 г. Президента России. В медицинских организациях осуществляется перевод должностей санитарок в должности уборщиц, т.е. происходит исключение этих должностей из числа медицинских работников, и за несколько месяцев 2016 г., по данным Росстата, уволились около 50 тыс. санитарок [55]. Более того, в планах ряда регионов определяется значительное изменение численности этих медицинских работников. Так, в соответствии с постановлением Администрации Алтайского края от 11.02.2014 № 445 предполагаемое сокращение численности младшего медицинского персонала составляет почти 4-кратный размер: с 57,3 на 10,0 тыс. населения в 2013 г. до 14,8 в 2018 г. Следует заметить, что перевод должности санитарок в должности уборщиц не всегда
Медицинские книги
@medknigi
обоснован, так как в ряде случаев санитарка выполняет не только функции уборщицы, но и принимает в определенной мере участие в оказании медицинской помощи больному, т.е. выполняет функции младшей медицинской сестры по уходу за больными, особенно при оказании больничной и санаторно-курортной помощи. При переводе в уборщицы санитарки теряют положенные медработникам льготы: дополнительные отпуска, сокращенное рабочее время, досрочный выход на пенсию, возможности работать по совместительству и т.д. [56]. Но в данном случае речь идет о нормативной обеспеченности младшим медицинским персоналом, и для того, чтобы осуществлять переводы должностей санитарок в должности уборщиц, необходимо иметь соответствующий норматив по должности санитарки. В связи с этим считаем ошибочным исключение должностей младшего медицинского персонала из штатных нормативов.
Таким образом, ошибочные положения современных плановонормативных документов по труду, главным из которых является экономическая необоснованность, затрудняют, а в ряде случаев делают невозможным их применение в практике здравоохранения.
Медицинские книги
@medknigi
Глава 2. Планово-нормативные показатели общего объема медицинской помощи
Планирование медицинской помощи является основой финансирования, расчета численности медицинских работников и кадровой политики, развития сети медицинских организаций. Особую актуальность эти вопросы приобретают в период кризисных явлений в экономике. Жизнеспособность того или иного плана определяется возможностью его внедрения в практику здравоохранения, сокращением разрыва между потребностями населения в медицинской помощи и финансовыми возможностями государства по обеспечению этих потребностей. По сравнению с предыдущей публикацией на эту тему [57] в данный раздел включены показатели на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг. а также на 2018 г. и плановый период 2019 и 2020 гг. (по проекту соответствующего постановления Правительства РФ, опубликованному в период подготовки данной книги).
Планирование медицинской помощи проводится поэтапно и базируется на изучении заболеваемости населения, определении потребности в том или ином виде с учетом современного состояния и перспективного развития технологий лечебно-диагностического процесса. Плановые показатели деятельности медицинской организации формируются по схеме, представленной на рис. 2.1.
Рис. 2.1. Этапы определения показателей деятельности медицинской организации
Медицинские книги
@medknigi
Статистические данные по заболеваемости населения отражают лишь фактическую обращаемость за медицинской помощью и свидетельствуют в определенной мере о степени развития того или иного вида медицинской помощи и его доступности для населения. В целях планирования эти данные дополняются специально проводимыми научными исследованиями.
В период советского здравоохранения работы по изучению заболеваемости основывались на выборочных исследованиях по проведению комплексных осмотров населения, выявлению заболеваний, в том числе и тех, по которым не было обращаемости за медицинской помощью [58-61]. Затем экспертным путем на основе современных на тот или иной период времени технологий лечебно-диагностического процесса определялись возможности здравоохранения по оказанию медицинской помощи и устанавливались планово-нормативные показатели в числе коек и посещений. На основании этих данных рассчитывалось число врачебных должностей: для амбулаторнополиклинической помощи - от числа посещений через плановую функцию врачебной должности, а для больничной помощи - от планируемого числа коек через оборот койки и штатные нормативы. Планово-нормативные показатели издавались Минздравом СССР в виде Методических указаний [62]. Такая система планирования обеспечивала определенную дифференциацию показателей по союзным республикам, а в РСФСР - еще и по 10 экономико-географическим районам.
С конца 1990-х гг. в качестве механизма государственного регулирования конституционных прав граждан на медицинскую помощь за счет государства была разработана Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (в дальнейшем - Программа). Первоначально [63] предполагалось утверждение только базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС), однако последующими решениями [64] базовая программа ОМС стала составной частью общей программы обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Перспективное планирование объема медицинской помощи, принятое в советский период, было заменено в 1998 г. на текущее ежегодное планирование, а с 2013 г. осуществлен переход на трехлетний плановый
Медицинские книги
@medknigi
период времени. Однако утверждались такие программы по-прежнему ежегодно, и в документы постоянно вносились изменения, как в наименования показателей по измерению объема помощи, так и в их величину. В связи с экономической ситуацией в стране плановый период Программы на 2016 г. был ограничен лишь одним годом, а с 2017 г. снова установлен 3-летний период планирования.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливает:
•перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
•перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
•категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
•средние нормативы объема медицинской помощи;
•средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования;
•порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Способы оплаты медицинской помощи с 2012 г. стали публиковаться в виде специальных писем Минздрава России совместно с Федеральным фондом ОМС.
Программа, как указывается в документах последних лет, формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.
Медицинские книги
@medknigi
Дифференциация показателей по профилям коек по больничной помощи (с 2014 г. - по профилям медицинской помощи) и врачебным специальностям по амбулаторно-поликлинической помощи (до 2012 г.) и по дневным стационарам (с 2008 по 2015 г.), а также по возрастному составу (взрослые, дети) населения (кроме скорой медицинской помощи) представлена в территориальных программах. На основании этих документов и удельного веса взрослых и детей в структуре населения региона с учетом заболеваемости, состояния и развития сети медицинских организаций и других факторов в каждой территории разрабатываются планово-нормативные показатели, распределяемые по медицинским организациям в виде государственных (муниципальных) заказов. Анализ территориальных программ по объемным показателям по врачебным специальностям, профилям отделений и профилям медицинской помощи представлен в соответствующих разделах публикации.
Определенные изменения в формирование гарантированного государством объема медицинской помощи произошли в 2008 г. в связи с Федеральным законом от 29 декабря 2007 г. № 258 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий». В этот период времени были конкретизированы виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная, неотложная, скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная) и высокотехнологичная медицинская помощь.
В последние годы в территориальные программы стали включаться и другие данные, такие как методика планирования ресурсов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, методика оценки эффективности использования ресурсов медицинских организаций на основе выполнения функции врачебной должности, показателей использования коечного фонда. Эти крайне важные для медицинских организаций документы требуют специального рассмотрения, и публикация в территориальных программах отрывочных и часто ошибочных сведений, в частности, по планированию численности медицинских работников, является, на наш взгляд, нецелесообразной.
Медицинские книги
@medknigi
Таким образом, планирование медицинской помощи в современных условиях основывается на нормативно-правовых документах, утверждаемых на федеральном уровне управления здравоохранением, применении единого для всех служб и для всех регионов алгоритма расчета планово-нормативных показателей деятельности медицинских организаций территорий.
Анализ динамики изменений этих документов и сопоставление их с реалиями развития здравоохранения позволят обосновать предложения по совершенствованию планирования объемов медицинской помощи.
В последние годы в целях совершенствования оказания медицинской помощи, нахождения оптимальных пропорций между объемом и качеством лечебно-диагностических мероприятий постоянно происходят поиски единиц измерения медицинской помощи (табл. 2.1).
Как видно из приведенных в таблице данных, происходит постепенное укрупнение показателей: от посещений амбулаторно-поликлинических организаций до обращения по поводу заболевания, от койко-дня до случая госпитализации (законченного случая лечения), от дня лечения в дневных стационарах до случая лечения. Наряду с изменениями единиц объема медицинской помощи происходят изменения и в величинах показателей.
Таблица 2.1
Динамика единиц измерения объема медицинской помощи
Медицинские книги
@medknigi