5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_и_технология_нормирования_труда_в_здравоохранении_Хубриев
.pdfПо формуле (3.11) можно определить, каковы затраты рабочего времени врача-стоматолога для выполнения программы государственных гарантий при фактической численности должностей, эти данные составляют 26,8 мин {(87 552x0,923x5,116):(15 402)}. Для таких расчетов фактические 75,1 тыс. должностей для оказания амбула-торно- поликлинической помощи пересчитаны на 10 тыс. населения (75 100:14 680,4=5,116). Следовательно, при имеющейся фактической численности должностей не представляется возможным выполнение плановонормативного числа посещений и соблюдение типовых норм времени на посещение врача-стоматолога, равных 39 мин.
Таким образом, установлены значительные несовпадения нормативных данных по численности должностей врачей амбулаторного приема, указанных в одновременно действующих разных нормативно-правовых документах, и весьма противоречивые расчетные показатели по численности должностей, по возможностям выполнения плановонормативного числа посещений при внедрении новых норм труда в практику здравоохранения.
Ликвидация указанных противоречий возможна путем изменений следующим данных:
•планово-нормативного числа посещений;
•типовых норм времени;
•нормативного числа должностей.
Впервые представленная в нормировании труда медицинских работников методика расчета по формулам (3.9), (3.10) и (3.11) может быть широко использована при экономическом обосновании отраслевых норм труда при их утверждении на федеральном уровне, при экономическом анализе деятельности медицинской организации, составлении штатного расписания, расчетах стоимостных показателей.
3.2. НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА ВРАЧЕЙ БОЛЬНИЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Сравнительные данные планово-нормативных показателей по профилям медицинской помощи с 1999 г. по 2017 г. представлены в табл. 3.18.
Медицинские книги
@medknigi
Таблица 3.18
Планово-нормативное число койко-дней на 1999 и на 2017 гг. по профилям медицинской помощи
Продолжение табл. 3.18
Медицинские книги
@medknigi
Окончание табл. 3.18
Медицинские книги
@medknigi
По подавляющему большинству наименований профилей медицинской помощи, приведенных в табл. 3.18, имеются совпадения в территориальных программах на 1999 и на 2017 гг., а в тех случаях, когда эти названия не совпадают, то в таблице приводятся соответствующие разъяснения.
В сноске к таблице, приведенной в территориальной программе на 2017 г., указывается, что профиль медицинской помощи соответствует приказу Минздравсоцразвития РФ от 17.05.2012 № 555. Такие же указания
Медицинские книги
@medknigi
содержались и в предыдущих аналогичных документах: территориальной программе на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг. и в территориальной на 2016 г. Однако это не совсем так. В соответствии с приказом № 555 дифференциация профиля медицинской помощи «акушерство и гинекология» по профилю койки представлена следующим образом:
•для беременных и рожениц,
•патологии беременности,
•гинекологические,
•гинекологические для детей,
•гинекологические для вспомогательных репродуктивных технологий.
В территориальной программе на 2017 г. указаны следующие профили медицинской помощи:
•акушерство и гинекология,
•акушерство и гинекология (койки для беременных и рожениц),
•акушерство и гинекология (койки патологии беременности). При этом первый из указанных профилей дан без расшифровки, и по смыслу он должен включать все профили коек по акушерству и гинекологии, указанные в приказе № 555н. Однако по приводимым в этом разделе данным и при сопоставлении этих показателей с предыдущими территориальными программами можно догадаться, что речь в данном случае идет только о гинекологических койках.
Профиль медицинской помощи, указанный как «челюстно-лицевая хирургия, стоматология», не соответствует приказу № 555н, в котором в профиле медицинской помощи указывается лишь «челюстно-лицевая хирургия», а «стоматология» не выделена даже в профиле коек.
В документе приводится такой профиль медицинской помощи, как «урология (детская урология-андрология)». По названию этого профиля можно предположить, что речь идет только о детской урологииандрологии. Но в этот профиль включены данные как для взрослого, так и для детского населения, следовательно, профиль должен называться
Медицинские книги
@medknigi
следующим образом: «урология, детская урология-андрология» или: «урология (включая детскую урологию-андрологию)». Следует отметить, что одновременно действует приказ Минздрава РФ от 29.01.1999 № 28 «Перечень хирургических подразделений стационаров лечебнопрофилактических учреждений». Сопоставление приказов № 555 и № 28 показывает несовпадение наименований, например, по акушерству и гинекологии.
Общий объем планируемой больничной помощи, выраженный в числе койко-дней, уменьшился за анализируемый период времени более, чем на 20%, что соответствует общему направлению развития здравоохранения по сокращению коечного фонда. Наиболее значимые уменьшения планово-нормативного числа койко-дней наблюдаются по следующим профилям медицинской помощи: по хирургии, педиатрии, инфекционным заболеваниям, по специализированным отделениям терапевтического профиля, по травматологии и ортопедии (травматологические койки).
В то же время по ряду профилей медицинской помощи произошло увеличение плановых показателей. В число этих профилей входят те, в которых оказывается медицинская помощь пациентам с социально значимыми заболеваниями: по наркологии, психиатрии-наркологии, психиатрии, фтизиатрии. Такая тенденция по увеличению плановонормативных данных по социально значимым заболеваниям совпадает с указанными основными изменениями и по амбулаторно-поликлини- ческой помощи.
За теми данными, которые представлены в табл. 3.18 и ограничены лишь двумя крайними годами за 18-летний период времени, т.е. 1999 и 2017 гг., скрывается непоследовательность изменения показателей практически по каждому профилю медицинской помощи. Примером могут служить изменения планово-нормативных показателей по нейрохирургии и по наркологии.
Как видно на рис. 3.7, плановое число койко-дней по нейрохирургии уменьшилось с 32,28 на 1000 населения на 1999 г. до 17,63 на 2012 г., затем это число стало увеличиваться, причем подъем показателей только за 1 год - с 2013 до 2014 г. составляет 1,5 раза: с 20,68 до 31,55 койко-дней
Медицинские книги
@medknigi
на 1000 населения. А уже в следующем году показатели уменьшились до 24,6 койко-дней и остаются такими и в последующие годы.
Рис. 3.7. Динамика изменений планового числа койко-дней по нейрохирургии (на 1000 населения)
Еще более резкие колебания планируемого числа койко-дней наблюдаются по наркологии, психиатрии-наркологии (рис. 3.8).
Рис. 3.8. Динамика изменений планового числа койко-дней по наркологии, психиатрии-наркологии (на 1000 населения)
Эти данные увеличились с 61,46 койко-дней на 1000 населения, планируемых по территориальной программе, утвержденной на 1999 г., до 180,34 койко-дней в планах на 2011 г. Как видно на рис. 3.8, за один только год: с 2010 по 2011 г. произошло увеличение плановых показателей почти в 3 раза. Затем происходит уменьшение этих данных,
Медицинские книги
@medknigi
причем темпы этого уменьшения составляют от 13 до 25% ежегодно. Все это происходит на фоне уменьшения фактически развернутого коечного фонда по наркологии, психиатрии-наркологии (см. далее в табл. 3.24 на с. 165 данной публикации).
Если рассматривать эти показатели как отражение потребности населения в том или ином виде медицинской помощи, то целесообразность столь значимых изменений планово-нормативных показателей в течение одного года вызывает определенные сомнения. Такие данные могут свидетельствовать либо об изменениях в характере патологии населения, а, как известно, заболеваемость не меняется столь существенно в течение года в том случае, если не происходит каких-либо экстремальных событий, либо о новых показаниях к госпитализации, а на этот факт нет указаний ни в одном нормативно-правовом документе и в соответствующих публикациях, либо об ошибочных данных в предыдущий период времени.
Особого рассмотрения требует нормативный показатель по акушерствугинекологии (койки для беременных и рожениц). В последние годы, как известно, наблюдаются значительные изменения уровня рождаемости:
так, в 2000 г. этот показатель составлял 8,7 на 1000 населения, а в 2015 г. - 13,3. На фоне такого изменения уровня рождаемости планируемый уровень госпитализации беременных и рожениц оставался неизменным и составлял 7,8 случая на 1000 населения вплоть до 2015 г. В территориальной программе на 2015 г. и плановый период 2016 и 2017 гг. планируемый уровень госпитализации был изменен и вместо ожидаемого его увеличения он был уменьшен до 7,3 случаев на 1000 населения. Этот показатель указан и в территориальной программе на 2016 г., и в последней территориальной программе на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг. Следовательно, предлагаемый уровень госпитализации может обеспечить лишь немногим более половины (55%) всех родов (рис. 3.9).
Если до 2014 г., когда основным планово-нормативным показателем было число койко-дней, такой низкий уровень госпитализации можно было компенсировать сокращением средней длительности пребывания в стационаре, то с переходом с 2014 г. на новый основной планово-
Медицинские книги
@medknigi
нормативный показатель, выраженный в числе случаев госпитализации, уровень рождаемости и уровень госпитализации должны совпадать.
Рис. 3.9. Уровень рождаемости и планово-нормативный уровень госпитализации по акушерству-гинекологии (койки для беременных и рожениц) (на 1000 населения)
Следует заметить, что планово-нормативные данные по больничной помощи в последних территориальных программах свидетельствуют о более взвешенных решениях авторов документа по изменению плановонормативных показателей. Так, в показателях на 2016 г. по сравнению с предыдущим плановым периодом произошли следующие изменения: впервые за последние годы наблюдалось увеличение планируемого объема больничной помощи, хотя и очень незначительное: с 2297,4 до 2309,5 койко-дней на 1000 населения, т.е. на 0,5% (табл. 3.19).
Таблица 3.19
Изменения в рекомендуемых объемах специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи по территориальной программе на 2016 г. по сравнению с 2015 г.
Медицинские книги
@medknigi
Окончание табл. 3.19
Увеличение объема больничной помощи в виде планово-нормативного числа койко-дней произошло лишь по трем профилям медицинской помощи: по гериатрии с 4,6 до 7,2; по медицинской реабилитации - с 33,2 до 39,0 и по урологии - с 44,5 до 44,9 на 1000 жителей. Такое увеличение произошло как за счет изменения уровня госпитализации (по медицинской реабилитации, по урологии), так и за счет изменения
Медицинские книги
@medknigi