Альбуминозный остеомиелит Оллье

Альбуминозный остеомиелит Оллье с самого начала протекает без выраженной картины инфекционного заболевания, с незначительными локальными изменениями в конечности в виде небольшой инфильтрации мягких тканей и слабой гиперемии кожи. При данной форме заболевания вместо гноя в остеомиелитическом очаге скапливается серозная, богатая белками или муцином жидкость, что получило отражение в самом названии. При посеве жидкости иногда обнаруживают стафилококк и стрептококк. Патогенез альбуминозного остеомиелита не совсем ясен. Видимо, вследствие малой вирулентности микрофлоры, высокого уровня иммунобиологических защитных сил организма или по каким-то другим причинам в первичном гематогенном остеомиелитическом фокусе не происходит нагноения. Воспаление остаётся на стадии экссудации, в связи с чем в остеомиелитической полости содержится серозная или слизистая жидкость. Вялое течение заболевания иногда осложняется деструкцией кости с образованием секвестров или вторичным присоединением гнойной инфекции.

Лечение альбуминозного остеомиелита хирургическое, его цель - ликвидация очага хронического гнойного воспаления.

Хирургическое лечение больных хроническим остеомиелитом показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеомиелитических язв, при малигнизации, ложном суставе, частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функций опорно-двигательного аппарата, а также при обнаружении выраженных функциональных и морфологических изменений паренхиматозных органов, вызванных хронической гнойной инфекцией.

Противопоказаниями для радикальной операции при хроническом остеомиелите (некрэктомия) являются выраженная почечная недостаточность на почве амилоидоза, декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.

Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является радикальная операция - некрэктомия, которую часто называют ещё секвестрэктомией (рис. 139, см. цв. вкл.). Цель операции - ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии удаляют секвестры, вскрывают и ликвидируют все остеомиелитические полости с их внутренними стенками, грануляции и детрит, иссекают все гнойные свищи.

Следующий важный этап радикальных операций - санация и пластика костной полости. В настоящее время применяют пластику мышечным лоскутом на кровоснабжаемой ножке, костную пластику (с использованием аутогенной и консервированной костной ткани), хондропластику (с использованием консервированного хряща), реже осуществляют кожную пластику (рис. 140).

Используют различные биополимерные материалы: коллагеновую губку, импрегнированную антибиотиками, клеевые композиции с различными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы содержат в своём составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.

Санацию костных полостей после некрэктомии проводят методом активного длительного промывного дренирования и методом вакуумирования (рис. 141). Нередко их используют одновременно: через приводящий дренаж промывают костную полость, отводящий дренаж присоединяют к отсосу. Для промывной санации, которая проводится в течение 7-15 сут, используют различные антисептические растворы: антибиотики, гидроксиметилхиноксилиндиоксид, нитрофурал, фуразидин, этакридин, гипохлорит натрия и др. Эффективность санации костной полости контролируется микробиологическими исследованиями.

После выполнения некрэктомии лечение направлено главным образом на подавление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обеспечивает хорошие результаты в ближайшем послеоперационной периоде. Эта цель достигается следующими лечебными мероприятиями: 1) антибиотикотерапией, 2) иммунотерапией, 3) местным проведением физиотерапевтических процедур: УЗ-терапии, электрофореза лекарственных веществ.

В послеоперационном периоде осуществляют инфузионную терапию: переливание препаратов крови, белковых кровезамещающих жидкостей, электролитных растворов; коррекцию обменных процессов; иммобилизацию конечности, а затем лечебную физкультуру (для улучшения функций опорно-двигательного аппарата).

БИЛЕТ №8

5. Приемно-диагностическое отделение – структура, оборудование, принципы организации труда, функции.

Приемно-диагностическое отделение (приемный покой) является одним из важнейших подразделений хирургического стационара. В его функции входит регистрация больного, установка предварительного диагноза, оказание первой медицинской помощи, санитарная обработка и транспортировка больного в палату.

Приемное отделение размещается на первом этаже, имеет изолированный удобный вход для приема больных, связано переходами со всеми другими службами больницы.

В приемном отделении располагаются следующие помещения: зал ожидания, регистратура (кабинет дежурной медсестры), один или несколько смотровых кабинетов, процедурный кабинет, перевязочная, изолятор, санпропускник, лаборатория, рентген-кабинет и другие.В регистратуре дежурная медсестра заполняет первичную документацию на всех поступающих больных. В обязанности медсестры входит и заполнение титульного листа истории болезни: паспортная часть, дата и время поступления, диагноз направившего учреждения, статистический талон на поступившего больного.Из регистратуры больной направляется в смотровой кабинет, где его обследует врач. Осмотр больного проводят на кушетке, покрытой клеенкой. После приема каждого больного клеенку протирают ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором.После осмотра, постановки диагноза и решения вопроса о госпитализации больной направляется для санитарной обработки в санпропускник, который обычно состоит из смотровой, раздевальни, ванно-душевой комнаты и комнаты, где больные одеваются. Рядом располагается склад, куда помещается личная одежда больных на время пребывания в стационаре.Санитарная обработка больного в приемном отделении включает следующие мероприятия:

1) дезинсекция - уничтожение вредных насекомых (вшей), если они обнаружени при осмотре больного;

2) гигиеническая ванна, душ или обтирание больного, стрижка волос, ногтей, бритьё;

3) переодевание больного в чистое больничное бельё и одежду.

После этого больного транспортируют в отделение больницы. Способ доставки больного в отделение определяет врач в зависимости от тяжести состояния больного: на носилках (вручную или на каталке), на кресле-каталке, на руках, пешком.

приемный покой выполняет большой круг задач, важнейшие из которых связаны с подготовкой больного к лечению в плане предварительной диагностики-сортировки, необходимой санитарной обработки и транспортировки больных в отделения стационара.

6. Современные правила переливания крови по группам системы АВО и системы резус. Пробы на совместимость.

. В трансфузиологии основную роль играют системы АВ0 и Rh-фактора. В систему АВ0 входят агглютиногены (антигены) А и В и агглютинины (антитела) α и β. Агглютиногены содержатся в эритроцитах, агглютинины - в сыворотке крови. Одновременное нахождение в крови одноимённых компонентов (А и α, В и β) невозможно, так как их встреча приводит к реакции изогемагглютинации.

Соотношение агглютиногенов А и В и агглютининов и определяет четыре группы крови.

Группа I - I(0): в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины α и β.

Группа II - П(А): в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке - агглютинин β.

Группа III - Ш(В): в эритроцитах - агглютиноген В, в сыворотке - агглютинин α.

Группа IV - IV(АВ): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке агглютининов не содержится.

Система Rh-фактора представлена шестью антигенами (D, d, С, с, Е, е). У 85% людей в эритроцитах содержится Rh-антиген D, и этих людей считают резус-положительными, 15% людей относятся к резус-отрицательным - в их эритроцитах этого антигена нет. Антиген D обладает наиболее выраженными антигенными свойствами. Если в кровь резусотрицательного человека попадает Rh-антиген (как это может быть при переливании резус-положительной крови или во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом), в его организме вырабатываются антитела к Rh-фактору. При повторном попадании Rh-антигена в кровь уже сенсибилизированного человека (переливание крови, повторная беременность) развивается иммунный конфликт. У реципиента это проявляется гемотрансфузионной реакцией, вплоть до шока, а у беременных может привести к смерти плода и выкидышу или рождению ребёнка, страдающего гемолитической болезнью.

Проведение пробы на биологическую совместимость

Переливание крови или её компонентов (эритроцитарной массы, эритроцитарной взвеси, плазмы) начинают с проведения биологической пробы. Для этого первые 15-20 мл крови вводят струйно и останавливают переливание на 3 мин, наблюдая за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыхания, гиперемия лица, понижение АД указывают на несовместимость крови донора и реципиента. При отсутствии признаков несовместимости пробу повторяют ещё дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При проведении троекратной биологической пробы в перерыве между вливаниями крови возможно тромбирование иглы, во избежание чего в этот период производят медленное капельное вливание крови или кровезамещающих жидкостей.

7. Общая реакция на травму (обморок, коллапс, шок). Терминальные состояния.

Различают три вида терминальных состояний: преагональное состояние, агония, клиническая смерть.

• Преагональное состояние. Больной заторможён, отмечается выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, АД низкое (60-70 мм рт.ст.) или не определяется совсем, пульс слабый частый.

• Агония. Глубокая стадия процесса умирания, при которой отсутствует сознание, пульс нитевидный или исчезает совсем, АД не определяется. Дыхание поверхностное, учащённое, судорожное или значительно замедлено.

• Клиническая смерть наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3-5 мин. Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счёт анаэробного гликолиза. Через 5-6 мин развиваются необратимые явления, прежде всего в ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть.

Шок - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей.

1. Травматический шок: а) в результате механической травмы (раны, переломы костей, сдавление тканей и др.); б) ожоговый шок (термические и химические ожоги); в) при воздействии низкой температуры - холодовой шок; г) в результате электротравмы - электрический шок. основными патогенетическими моментами являются болевой фактор и кровопотеря (плазмопотеря), которые и приводят к острой сосудистой недостаточности с расстройством микроциркуляции и развитием гипоксии тканей.

2. Геморрагический, или гиповолемический, шок: а) кровотечение, острая кровопотеря; б) острое нарушение водного баланса - обезвоживание организма. уменьшение объёма циркулирующей крови и вследствие этого - расстройство кровообращения.

3. Септический (бактериально-токсический) шок (распространённые гнойные процессы, вызванные грамотрицательной или грамположительной микрофлорой).что нарушение кровообращения под действием бактериальных токсинов приводит к открытию артерио-венозных шунтов, и кровь обходит капиллярное русло, устремляясь из артериол в венулы. Питание клеток нарушается за счёт уменьшения капиллярного кровотока и действия бактериальных токсинов непосредственно на клетку, снабжение последних кислородом снижается.

4. Анафилактический шок.под действием гистамина и других биологически активных веществ капилляры и вены теряют тонус, расширяется периферическое сосудистое русло, увеличивается его ёмкость, что ведёт к перераспределению крови - её скоплению (застою) в капиллярах и венах, вызывающему нарушение деятельности сердца. Имеющийся ОЦК не соответствует ёмкости сосудистого русла, поэтому минутный объём сердца снижается.

5. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность). пусковым патогенетическим моментом является снижение насосной функции сердца с последующим нарушением микроциркуляции.

Обморок - кратковременная потеря сознания, связанная с острым уменьшением мозгового кровообращения. Это наиболее лёгкая форма острой сосудистой недостаточности. К обмороку приводят острое расширение сосудов внутренних органов, иннервируемых чревными нервами, и депонирование в этих сосудах крови. Перераспределение крови приводит к резкой ишемии мозга.

Обморок может быть вызван длительным стоянием, быстрым вставанием после продолжительного лежания, быстрым удалением большого количества асцитической жидкости, несоблюдением постельного режима после приёма ганглиоблокаторов. Причиной обморока могут быть болезни сердца (атрио-вентрикулярнаяблокада, экстрасистолия и др.). Клинические признаки - нарушение сознания, бледность кожи, тахикардия, слабый частый пульс, понижение АД и т.д.

Коллапс - острая сосудистая недостаточность вследствие быстрого депонирования крови во внутренних органах, что приводит к уменьшению ОЦК, понижению АД и ЦВД, а также минутного объёма сердца. Коллапс развивается при остром нарушении сердечной деятельности - слабости сердечной мышцы, ушибе сердца, острых инфекционных заболеваниях, отравлениях. Изменения в организме схожи с таковыми при шоке, но не сопровождаются изменениями в других органах и системах. Это первичная реакция на факторы воздействия на сосудистую систему. Для коллапса характерны бледность кожных покровов с серым оттенком, тахикардия (возможно нарушение ритма), глухость сердечных тонов, слабый частый пульс, понижение АД, учащённое дыхание.

Развившееся нарушение кровообращения, в первую очередь расстройство микроциркуляции, приводит к ишемии печени и нарушению её функций, что усугубляет гипоксию в тяжёлых стадиях шока. Нарушаются детоксикационная, белково-, гликогенобразовательная и другие функции печени. Расстройство магистрального, регионального кровотока, микроциркуляции в почках вызывает нарушение как фильтрационной, так и концентрационной функции почек с развитием олигурии, вплоть до анурии. В результате в организме накапливаются азотистые шлаки - мочевина, креатинин и другие токсичные продукты обмена веществ.

Нарушение микроциркуляции, гипоксия вызывают изменение функций коры надпочечников и снижение синтеза кортикостероидов (глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенных гормонов), что усугубляет расстройство кровообращения и обмена веществ.

Нарушение кровообращения в лёгких обусловливает изменение функции внешнего дыхания, снижение альвеолярного обмена, шунтирование крови, микротромбозы, в результате чего развивается дыхательная недостаточность, усугубляющая гипоксию тканей.

8. Вторично-хронический остеомиелит. Диагностика, лечение.

Хронический остеомиелит – это рецидивирующее заболевание, развивающееся из-за неадекватного лечения острого гнойного остеомиелита.

В процессе развития патологического процесса формируются новые гнойные свищи, отторгаются костные секвестры, отмечается деформация пораженной кости, нарушаются движения в суставах, а также часто возникают патологические переломы.

Вторичная форма патологического процесса может развиваться вследствие перехода любой клинической формы острого остеомиелита в хроническую стадию. Таким образом развивается хронический гематогенный остеомиелит, огнестрельный, травматический, а также сформировавшийся из-за перехода гнойного воспаления с близлежащих мягких тканей на кость.

Для диагностики заболевания пациенту, в первую очередь, назначается рентгенологическое исследование (для определения секвестра). Больным, у которых сформировались свищи, в обязательном порядке производится КТ и фистулография (введение контрастного вещества через свищевой ход в патологическую костную полость и последующая рентгенография в двух проекциях). В том случае, когда у специалиста возникает подозрение на туберкулез кости, при дифференциальной диагностике учитывается локализация патологического процесса, наличие или отсутствие продуктивной реакции со стороны периоста, а также наличие явлений остеопороза и остеосклероза.

Лечение хронического остеомиелита производится в комплексе. Его объем зависит от фазы патологического процесса, его распространенности, а также наличия возможных осложнений и изменений в паренхиматозных органах. Пациенту при необходимости производится иммобилизация конечности, после чего назначается симптоматическая терапия.

В период обострения выполняется декомпрессия внутрикостного гнойника при помощи катетеров или постоянных игл Апексюка. Также в это время больному назначается локальная антибактериальная терапия, санация свищей и дренирование нагноившихся мягких тканей.

Билет № 9

1.Отделениереанимациииинтенсивнойтерапии (ОРИТ), организацияработы.

Отделе́ниереанима́ции и интенси́внойтерапи́и (ОРИТ) — стационарное отделение в крупном медицинском учреждении (больнице, госпитале), предназначенное для оказания неотложной медицинской помощи, проведения реанимации и интенсивной терапии больных. Может иметь специализацию: лечение больных с определёнными заболеваниями, новорожденных.

Отделения данного типа бывают как специализированные в составе многопрофильных лечебных учреждении, так и не специализированные. Специализированные ОРИТ разделяются по типу патологии, которая преимущественно в них направляется.

ОРИТ развертывается как правило обособленно, отделяется от остальных отделений дополнительной дверью, в некоторых случаях санпропускником.

В среднем в ОРИТ на 4-6 больных приходится один врач-реаниматолог, и 1-2 человека среднего медицинского персонала. Это число может варьироваться в зависимости от типа патологии преимущественно поступающей в ОРИТ и от кадровой оснащенности конкретной больницы.

Организация работы:Указанные отделения располагают на одном этаже с операционным блоком. Нежелательно его размещение на первом этаже, поскольку это неизбежно вызовет скопление родственников больных, что негативно скажется на функционировании отделения. Режим работы ОРИТ приближается к операционному блоку. С точки зрения соблюдения санэпидмероприятий в нем выделяют три зоны: 1) лечебная зона строгого режима, куда входят палаты и манипуляционные комнаты; 2) пограничная зона (общего режима), охватывающая коридорную часть; 3) зона служебных помещений (ординаторская, сестринская). Основными подразделениями ОРИТ являются реанимационный зал, палаты, биохимическая экспресс-лаборатория, перевязочная, материальная, аппаратная, ординаторская, комната для медсестер и т.д. Реанимационный зал предназначен для оказания помощи больным, которые находятся в критическом состоянии. Здесь придерживаются режима работы операционной, выполняют длительную искусственную вентиляцию легких, катетеризируют магистральные сосуды, осуществляют трахеостомию, сеансы гемосорбции и других видов экстракорпоральной детоксикации, бронхоскопию и прочие методы интенсивного лечения. В зале может быть от двух до шести пациентов, изолированных друг от друга специальными легкими подвесными ширмами. Среди необходимого оборудования реанимационного зала должны быть мониторы для постоянного контроля и регистрации основных параметров функционирования жизненно важных органов и систем (пульс, артериальное давление, частота дыхания и пр.), дефибрилляторы, наркозная аппаратура, отсосы, передвижной рентгеновский аппарат, наборы хирургического инструментария для венепункции, трахеостомии, наборы медикаментов и другое оборудование. Продолжительность пребывания больных в зале зависит от состояния пациента, при стабилизации функций органов и систем их переводят в палату интенсивной терапии. Палаты интенсивной терапии предназначены для пристального наблюдения за больными с относительно стабильным состоянием жизненно важных органов и систем. В палате кровати располагают таким образом, чтобы был обеспечен подход к пациенту со всех сторон из расчёта в 8-24 кв. м на 1 койку. Здесь больные не видят реанимационных мероприятий, на ночь свет выключают, и пациенты могут отдыхать. Между палатами делают застекленное окно, через которое осуществляют постоянный визуальный контроль состояния больного. Рекомендуют выделение палаты-изолятора, в которую госпитализируют одного больного в тех случаях, когда необходимо изолировать его от других пациентов, например, при столбняке, открытой форме туберкулёза и других заболеваниях.