3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_
.pdfЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ
SURGERYLiB.RU
ББК 54.5 Д18
УДК 616.37-089(035)
Данилов М.В., Федоров В.Д.
Д18 Хирургия поджелудочной железы: Руководство для вра чей . - М.: Медицина, 1995.- 512 с: и л . - ISBN 5-225-00966-2.
В руководстве освещены общие вопросы панкреатологии: этиология, патогенез, факторы риска различных поражений поджелудочной железы и патоморфология заболеваний ее. На современном уровне изложена диа гностика, в том числе" новейшие методы функционального и инструмен тального исследований. Подробно описаны показания к оперативному ле чению и техника операций. Впервые в отечественной литературе подробно изложен новый раздел хирургии поджелудочной железы — лечение ее гормонпродуцирующих опухолей.
Для хирургов, гастроэнтерологов, специалистов по функциональной и инструментальной диагностике, рентгенологов, эндокринологов.
д 4108050000-47 Б е з |
о 6 ъ я в л |
039(01) - 95 |
ББК 54.5 |
ISBN 5-225-00966-2 |
© М.В.Данилов, В.Д.Федоров, 1995 |
ПРЕДИСЛОВИЕ
Последние годы характеризуются нарастающим рас пространением разнообразных заболеваний поджелудоч ной железы, в первую очередь панкреатита, опухолей поджелудочной железы и составляющих с ней единое анатомическое и функциональное целое органов периам-
пулярной зоны, |
нарушений |
эндокринной |
функции инсу- |
|
лярного |
аппарата железы, |
наконец, |
разнообразных и |
|
часто |
тяжелых |
осложнений |
и последствий панкреати |
|
та и повреждений железы, таких, как панкреатические кисты, свищи и др. Это в свою очередь обусловлено рос том этиологических факторов основных поражений под желудочной железы, в частности алкоголизма, ожире ния, нарушений питания, неблагоприятных экологичес ких факторов, травматизма — бытового и транспорт ного.
В связи с этим возникает необходимость совершен ствования методов своевременного и точного распозна вания поражений поджелудочной железы, а также раз работки наиболее эффективных способов их лечения. Мировой опыт развития панкреатологии характеризу ется двумя основными тенденциями. Первая из них — это разработка и внедрение в клиническую практику современных объективных методов не только функцио нального, но и инструментального исследования, таких, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ), различные способы ангиографии и др. Большую информацию, хотя и кос венную, дает фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Вто рая тенденция предусматривает все большее распро странение хирургических способов лечения хронического панкреатита, опухолей поджелудочной железы с исполь зованием прежде всего прямых хирургических вмеша тельств на поджелудочной железе и ее протоковой сие-
теме, а также на смежных органах: желчных путях, желудочно-кишечном тракте, сосудистой системе. В результате практически вся проблема диагностики и хирургии поджелудочной железы подверглась почти пол ному переосмыслению и переоценке.
Необходимость создания настоящего руководства диктовалась в первую очередь недостаточным освеще нием комплекса проблем современной хирургии поджелу дочной железы в имеющейся научной и клинической ли тературе. В последние десятилетия в литературе ос новное внимание уделялось проблемам острого панкреа тита и лишь небольшое число монографических публи каций касалось отдельных вопросов диагностики и хи рургического лечения хронического панкреатита, рака поджелудочной железы и органов периампулярной зоны, гормонально-активных поражений железы, ее поврежде ний и др. В этих публикациях не нашли освещения мно гие общие вопросы этиологии и патогенеза панкреати та, факторы риска возникновения опухолей поджелу дочной железы; не освещены общие для всех поражений этого органа проблемы наиболее рациональной схемы об следования больных с предполагаемыми заболеваниями поджелудочной железы с использованием современных
функциональных и инструментальных |
методов, |
не дана |
||
объективная |
оценка |
диагностического |
значения |
каждого |
из них. |
|
|
|
|
Особенно |
большие |
перемены произошли в |
последние |
|
годы в лечении больных с заболеваниями поджелудочной железы. За этот период, в том числе и усилиями авто ров настоящего руководства, разработаны и усовершен ствованы методы щадящих оперативных вмешательств на поджелудочной железе, таких, как окклюзия панкре атических протоков и кист, чрескожные пункционно-ка- тетеризационные вмешательства, выполняемые под контролем КТ и УЗИ, способы наружновнутреннего дренирования панкреатических протоков и кист, усо вершенствованы способы резекции поджелудочной желе зы и оптимальные способы желчеотведения при стенозирующем панкреатите. Проведенные разработка и со вершенствование методов радикальных операций на поджелудочной железе при раке ее и органов периампу лярной зоны позволили значительно улучшить непосред ственные исходы хирургического лечения онкологических
больных и повысить выживаемость их после операции. Условиями этих достижений явилось совершенствова ние до- и интраоперационной диагностики, создание стройной дифференциальной системы хирургических вмешательств при осложненном хроническом панкреа тите, панкреатических кистах и свищах, опухолях ор
ганов |
панкреатодуоденальной зоны. |
В |
имеющейся монографической литературе остают |
ся практически не освещенными целые разделы совре менной хирургии поджелудочной железы, что сдержива ет внедрение в практику этих перспективных направ лений хирургии. К числу таковых можно отнести про блемы диагностики и хирургического лечения последст вий повреждений поджелудочной железы; разработку методов дифференциальной и топической диагностики и хирургического лечения гормонпродуцирующих опухолей поджелудочной железы; создание оптимальных методов повторных и реконструктивных операций на железе как при осложненном панкреатите, так и при онкологи ческих поражениях; определение роли дополнительных методов химиотерапевтического, лучевого лечения, кри огенного воздействия при хирургическом лечении рака поджелудочной железы; оценку эффективности совре менных «закрытых», или «бескровных», хирургических вмешательств на железе, ее протоках и при панкреати ческих кистах.
Основным материалом для написания настоящего руководства послужили многолетние и разноплановые исследования многообразных проблем диагностики и хи рургического лечения как доброкачественных, так и он кологических диффузных и очаговых заболеваний подже лудочной железы. Авторы располагают личным опытом выполнения свыше 3000 операций по поводу панкреати та и его осложнений, кистозных и опухолевых пораже ний поджелудочной железы, включая гормонально-ак тивные; ими произведено свыше 1000 прямых хирурги ческих вмешательств на этом органе. При этом были использованы все основные современные диагностические методы и способы оперативных вмешательств на под желудочной железе. По нашему мнению, именно подоб ный системный подход к хирургии поджелудочной желе зы, концентрация в одном специализированном центре больных с самыми разнообразными поражениями подже-
лудочной железы, как неопухолевыми, так и онкологи ческими, позволяет накопить максимальный клиничес кий опыт и обогатить методические приемы хирурги ческой панкреатологии.
Авторами подробно изучены непосредственно резуль таты операций на поджелудочной железе, выявлены причины осложнений и неудовлетворительных резуль татов этих операций и разработаны способы их профи лактики. Подробное изучение отдаленных результатов хирургического лечения разнообразных поражений под желудочной железы позволило выявить причины поздних осложнений и рецидивов, дало возможность разрабо тать систему выявления послеоперационных рас
стройств, |
способы повторных и реконструктивных опе |
раций на |
поджелудочной железе и смежных органах. Все |
это дает |
право авторам на обобщения и рекомендации |
по важнейшим вопросам хирургии поджелудочной же лезы.
Ознакомление с этим опытом должно оказать кли ницистам существенную помощь в освоении данного сложного раздела хирургии, будет способствовать рас ширению объема хирургической помощи больным с забо леваниями поджелудочной железы, улучшению исходов операций на этом органе.
Предлагаемое руководство предназначено для широ кого круга хирургов, в том числе специалистов в облас ти хирургии желчных путей и поджелудочной железы, а также гастроэнтерологов. Ознакомление с руководст вом будет полезно и для эндокринологов, рентгенологов и других представителей диагностических специальнос тей, а также студентов медицинских институтов.
Г Л А В А 1
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАНКРЕАТОЛОГИИ
1.1.ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
1.1.1. Классификация хронического панкреатита
Подавляющее большинство неопухолевых поражений поджелу дочной железы может быть отнесено к одной из форм панкреа тита. Поскольку воспалительный компонент в развитии панкре атита не является единственным и ведущим, то, по мнению W.Hess (1969), это заболевание было бы правильнее опреде лить как панкреатопатию. Несмотря на большое число факто ров, могущих вызвать или способствовать возникновению пан креатита, морфогенез этого заболевания в значительной мере однотипен. Итогом его, как правило, являются выраженная в разной степени прогрессирующая атрофия железистой ткани, распространение фиброза и замещение соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы.
Для понимания вопросов этиологии, патогенеза и морфоге неза панкреатопатий и их осложнений существенное значение имеют определение взаимоотношений между хроническим и острым панкреатитом, использование рациональной классифи кации данного заболевания, его хронической и острой фаз.
В западной литературе широко используется Марсельская классификация панкреатитов, впервые принятая в 1963 г. и по дробно прокомментированная в работах H.Sarles и соавт. (1965). Эта классификация, основанная на сочетании морфоло гических и клинических критериев, предусматривает выделе ние следующих форм панкреатита: 1) острого панкреатита, ко торый может а) оказаться единственным приступом заболева ния и б) рецидивировать (острый рецидивирующий панкреа тит); 2) хронического панкреатита, который описывается в двух вариантах: а) просто хронический панкреатит, или, как уточняет М.М.Богер (1984), панкреатит с непрерывным тече нием; б) хронический рецидивирующий панкреатит.
По мысли авторов данной классификации, острый панкреа тит в виде единичного приступа или рецидивирующего его ва рианта отличается тем, что после устранения этиологического фактора поражение поджелудочной железы более не проявля-
7
ется клинически, при этом сохраняются либо полностью восста навливаются структура и функции железы. В противополож ность этому хронический панкреатит предлагается рассматри вать как продолжающееся воспалительное заболевание подже лудочной железы с необратимыми морфологическими измене ниями органа и развивающейся потерей его функции.
В процессе использования данной классификации были вы явлены ее существенные недостатки, признаваемые и ее созда телями. Так, H.Sarles (1984) указывает, что представляет труд ности дифференцировать обострение хронического панкреатита на ранней его стадии от обратимого острого панкреатита, по скольку функциональные тесты не позволяют зафиксировать начальные признаки необратимого поражения паренхимы под желудочной железы. Не меньшие трудности вызывают попытки дифференцировать рецидивирующие хронический и острый панкреатит [Sarner М., Cotton P., 1984]. Как указывают эти ав торы, а также М.М.Богер (1984), и это полностью подтвержда ется собственным нашим опытом, перенесенный острый, в осо бенности деструктивный, панкреатит не может не оставить по сле себя остаточных изменений в поджелудочной железе, спо собствуя хронизации патологического процесса.
Исходя из сказанного, М.Sarner и P.Cotton считают воз можным выделять лишь две основные клинические формы пан креатита — острый и хронический, а также их остаточные яв ления и осложнения. При определении характера панкреатита авторы рекомендуют также при возможности давать оценку особенностей этиологии, тяжести панкреатита, морфологичес ких и функциональных изменений железы, например, выделяя «желчнокаменный» панкреатит с формированием постнекроти ческих псевдокист или хронический алкогольный панкреатит с выраженными морфологическими изменениями и потерей функции поджелудочной железы.
H.Sarles (1984), модифицируя Марсельскую классифика цию, формулирует новую, более подробную классификацион ную схему рецидивирующего (острого и хронического) панкре атита, в которой учтены особенности его этиологии, патогенеза, морфологические и клинические признаки. В частности, автор выделяет четыре основные формы рецидивирующего панкреа тита, подбирая для большинства из них соответствующие этио логические факторы.
1.Хронический кальцифицирующий панкреатит (этиологи ческие факторы — алкоголь, «тропический» панкреатит, гиперкальциемия, врожденный и идеопатический панкреатит).
2.Хронический воспалительный панкреатит невыясненной этиологии.
3.Обструктивный панкреатит (причины — рак поджелудоч ной железы, оддит, pancreas divisum, рубцы и панкреатические кисты).
8
4. Острый рецидивирующий панкреатит (этиологические факторы — гиперлипидемия, желчные камни, лекарственные препараты и др.).
Отечественные авторы в большинстве случаев придержива ются иной точки зрения, подчеркивая большую частоту перехо да острого панкреатита в хронический. Так, А.А.Шелагуров (1970) выявил симптоматику хронического панкреатита у 80 из 111 больных, перенесших острый панкреатит, причем у 73 из них рецидивы возникли в первые 2 года с момента острого при ступа; М.М.Богер (1984) зарегистрировал переход острого панкреатита в хронический у 46,7% больных, причем острый рецидивирующий панкреатит во всех случаях переходил в хро нический.
Концепция, рассматривающая острый и хронический пан креатит как два самостоятельных заболевания, которые харак теризуются различным патогенезом, подробно проанализиро вана в последнее время Y.Kloppel и B.Maillet (1991) на осно вании тщательного изучения современной литературы и собст венных морфологических исследований патоморфологического материала, полученного как от больных панкреонекрозом в различные сроки заболевания, так и пациентов хроническим панкреатитом. Авторы подчеркивают, что те исследователи, которые проводят четкий водораздел между острым билиарным панкреатитом, якобы не склонным к хронизации, и хро ническим алкогольным, который связан с феноменом преципи тации белка в ткани железы с последующей ее кальцификацией, упускают из виду ряд общих черт этих форм панкреати та: 1) обе разновидности заболевания тесно связаны с приемом алкоголя; 2) обострения, рецидивы хронического панкреатита клинически неотличимы от «первично» возникающего острого панкреатита; 3) в обоих случаях морфологические изменения неравномерно распространяются по поджелудочной железе и в окружающих тканях; обоим заболеваниям свойственно возник новение псевдокист. На основании собственных исследований Y.Kloppel и B.Maillet формулируют этапы перехода острого панкреатита в хронический, описывая ряд морфологических признаков, общих для обоих этапов поражения поджелудоч ной железы, свидетельствующих о его прогрессирующем ха рактере.
Наши исследования, проведенные совместно с Д.С.Саркисовым, Т.В.Саввиной (1985), свидетельствуют о том, что в боль шинстве случаев следует говорить не об остром и хроническом панкреатитах, а о едином воспалительно-дегенеративном про цессе в поджелудочной железе. Этот хронический процесс обычно протекает фазово, с чередованием обострений, сопро вождающихся деструкцией ткани железы, и периодов относи тельного благополучия, когда отмечается замещение повреж денной паренхимы органа соединительной тканью.
9