3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

Рис. 11. Внутривенная холангиограмма. Калькулезный панкреатит. На фо­ не неизмененных желчных пузыря и протоков множественные тени конкре­ ментов в проекции головки поджелудочной железы.

только головку или дистальную часть органа. Камни могут про­ слеживаться цепочкой только по ходу главного (и добавочно­ го) панкреатического протока либо создавать очаги, особенно в головке железы. Отдельные кальцификаты могут быть различ­ ных размеров — от еле уловимых на рентгенограммах до до­ стигающих в размере 1 — 2 см, они могут образовывать конгло­ мераты до 8—10 см в диаметре, состоящие из отдельных обызвествленных очагов.

Незнание рентгенологической картины калькулеза поджелу­ дочной железы нередко приводит к тому, что при обнаружении его признаков на рентгенограмме предполагают холеили нефролитиаз, обызвествление забрюшинных лимфатических узлов и опухолей и даже следы бариевой взвеси в кишечнике. При исследовании необходимо убедиться, что кальцификаты распо-

152

ложены в самой железе, а не в окружающих ее органах и ткалях. С этой целью необходимо полипозиционное исследование, а в ряде случаев контрастирование смежных органов, в част­ ности желудка, с целью подтвердить забрюшинное расположе­ ние кальцификатов.

По нашим данным, панкреолитиаз дистального отдела подже­ лудочной железы наиболее часто приходится дифференцировать от обызвествления стенки опухолей и кист, расположенных в поддиафрагмальном и забрюшинном пространстве слева. Так, среди наблюдаемых нами больных признаки калькулеза, выяв­ ляемые на рентгенограммах и симулировавшие панкреатолитиаз, были обусловлены у 2 больных наличием обызвествленной кисты левого надпочечника, а у одного — кальцификатов гемангиомы селезенки. Полипозиционное рентгенологическое исследо­ вание в сочетании с данными УЗИ и КТ позволило дифференци­ ровать эти изменения от панкреатолитиаза, обусловленного хро­ ническим автономным (алкогольным) панкреатитом.

Вторым этапом рентгенологического исследования является изучение состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом пищевод, желудок, двенадцатиперстная киш­ ка и верхние петли тощей кишки исследуют полипозиционно не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении об­ следуемых. Именно исследование в горизонтальном положении позволяет тщательно осмотреть все отделы желудка, двенадца­ типерстной кишки и петли тощей кишки в условиях двойного контрастирования (пневморельефа), которое обеспечивается наличием в желудке некоторого количества газа (воздуха) — так называемого газового пузыря желудка. После приема об­ следуемым бариевой взвеси в желудке оказываются две кон­ трастные среды: воздух и бариевая взвесь. При этом воздух всегда занимает высокое положение, а бариевая взвесь, обла­ дая высоким удельным весом, собирается в нижних отделах ор­ гана. Поворачивая пациента, лежащего на трохоскопе, последо­ вательно на спину, правый и левый бок, живот, а также в про­ межуточные (косые) положения, можно добиться того, чтобы все отделы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки оказа­ лись попеременно в условиях двойного контрастирования. При этом контрастная масса обмазывает тонким слоем стенки той части органа, которая оказывается выше остальных отделов и заполнена воздухом, тогда как части органа, располагающиеся ниже, туго заполнены бариевой взвесью. Горизонтальное поло­ жение позволяет выявить даже небольшие вдавления на стен­ ках желудка и двенадцатиперстной кишки, отражающие увели­ чение объема поджелудочной железы и соседних органов.

Завершают исследование в вертикальном положении боль­ ного, что позволяет получить полное представление о функцио­ нальном состоянии органов верхнего отдела желудочно-кишеч­ ного тракта.

153

Рис. 12. Рентгенограмма желудка. Обширная киста дистального отдела под­ желудочной железы. Смещение желудка кистой вправо..

Косвенными, но важными диагностическими рентгенологи­ ческими признаками поражения поджелудочной железы раз­ личной этиологии являются смещение и деформация желудка. Наиболее часто отмечается его смещение увеличенной железой кпереди с расширением позадижелудочного пространства. Как показывают наши наблюдения, этот симптом, как и другие рентгенологические симптомы, не может считаться специфич­ ным для того или иного заболевания поджелудочной железы. Среди наблюдавшихся нами больных хроническим панкреати­

у42,4 %. Наиболее значительное смещение желудка кпереди

сувеличением позадижелудочного пространства вызывали кисты тела и хвоста поджелудочной железы, а также опухо­ ли ее дистального отдела. При кистах и кистозных опухолях данной локализации отмечалось также смещение желудка вправо с характерными вдавлениями по большой кривизне (рис. 12).

154

Деформация желудка также нередко встречается при разно­ образных заболеваниях поджелудочной железы и может слу­ жить косвенным, хотя и распространенным, рентгенологичес­ ким признаком вовлечения железы в патологический процесс. Так, при хроническом панкреатите, не сопровождающемся кистообразованием, по нашим наблюдениям, лишь у 45,9 % обсле­ дованных рентгенологически не обнаруживается деформаций стенки желудка: наиболее часто отмечалось небольшое (уме­ ренное) вдавление в антральном отделе желудка; грубая де­ формация желудка при панкреатите, не осложненном кистами, наблюдалась лишь при его псевдотуморозном варианте. Сход­ ные данные получены при обследовании больных раком голов­ ки поджелудочной железы: у 52,4 % из них желудок сохранял нормальную конфигурацию, тогда как у остальных выявлялась умеренно выраженная деформация большой кривизны желудка либо небольшое вдавление в его антральном отделе.

Наиболее закономерно симптом деформации желудка выяв­ ляется при кистах и кистозных опухолях поджелудочной желе­ зы средних и больших размеров. Так, кисты головки железы вызывали округлое вдавление по большой кривизне антрально­ го отдела желудка, обычно смещая его кверху. Крупные и среднего размера кисты тела и хвоста железы образовывали ок­ руглое вдавление задней стенки или большой кривизны желуд­ ка в области тела. Реже обширные кисты тела железы вызыва­ ют вдавления по малой кривизне желудка, смещая последний книзу. При этом крупные кисты и сходные с ними по размерам цистаденокарциномы поджелудочной железы были неотличимы друг от друга, создавая однотипные вдавления по большой кри­ визне желудка и смещения его.

С еще большим постоянством отмечаются изменения мотори­ ки и рентгеноанатомии двенадцатиперстной кишки, особенно закономерно встречающиеся при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы. Как при хроничес­ ком панкреатите, так и при опухолях панкреатодуоденальной зоны рентгеноконтрастное исследование выявляет функцио­ нальные двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки различных типов. При первом, наиболее частом типе измене­ ний, выявляется атоничная, несколько увеличенная в размерах луковица двенадцатиперстной кишки со стазом в ней контраст­ ного вещества и спазмом бульбодуоденального сфинктера. Вто­ рой, более редкий тип нарушений, характеризуется бульбостазом, спастическим сокращением нисходящей части кишки с ус­ коренным прохождением по ней бариевой взвеси, а также ги­ пертонусом сфинктерных зон. Третий тип изменений, отмечае­ мый у небольшой группы обследуемых, составляют дуоденостазы в зоне нижнего изгиба и нижней горизонтальной части две­ надцатиперстной кишки. Функциональные двигательные рас­ стройства кишки при поражениях поджелудочной железы

155

могут быть объяснены как нервно-рефлекторными воздействия­ ми, так и переходом патологического процесса с железы на ретроперитонеальную часть двенадцатиперстной кишки.

Кроме двигательных функциональных нарушений двенадца­ типерстной кишки, более чем у половины больных удается вы­ явить изменения рельефа слизистой оболочки в нисходящей части кишки. Они выражаются в утолщении складок (увеличе­ нии калибра) с уменьшением их количества, расширении меж­ складочных промежутков, обилии слизи — картина так назы­ ваемого дуоденита. В ряде случаев может наблюдаться даже гранулематозная деформация рельефа слизистой оболочки нис­ ходящей части двенадцатиперстной кишки, когда ее складки представляются набухшими и утолщенными с полипообразны­ ми выбуханиями на них. Чаще эти изменения слизистой обо­ лочки оказываются нестойкими и носят рефлекторный харак­ тер. Одновременно могут отмечаться также утолщение и изви­ тость складок слизистой оболочки (изменение рельефа) тела желудка. При хроническом панкреатите эти измененные склад­ ки слизистой оболочки и стенки желудка сохраняют эластич­ ность; деформация рельефа обычно возникает рефлекторно при обострении панкреатита и исчезает при его стихании. .

Описанные функциональные изменения не могут считаться патогномоничными для хронического панкреатита, в ряде слу­ чаев их можно обнаружить при дуоденитах или даже без каких-либо органических изменений органов панкреатодуоденальной зоны; они могут встречаться и при ограниченных по объему опухолях головки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны. Выявляемое у небольшого числа больных увеличение БСД можно рассматривать как один из признаков обострения панкреатита.

При переходе патологического процесса с головки поджелу­ дочной железы на стенку двенадцатиперстной кишки выявляют суженные участки кишки, возникает симптом Фростберга — появление над и под БСД довольно симметричных вдавлений, создающих на внутренней стенке нисходящей части кишки кар­ тину, напоминающую перевернутую на 180° цифру 3. Симптом Фростберга, по нашему опыту, как и остальные перечисленные выше рентгенологические признаки, не является патогномоничным для хронического панкреатита, а лишь отражает увеличе­ ние размеров поджелудочной железы. Этот симптом можно об­ наружить также при панкреатических опухолях и кистах. Не­ обходимо подчеркнуть, что при нерезко выраженных изменени­ ях размера поджелудочной железы рентгенологические симпто­ мы выявляются с трудом.

Таким образом, при наличии функциональных изменений и вдавлений на стенках желудка и (или) двенадцатиперстной кишки либо их оттеснения можно заподозрить поражение под­ желудочной железы предположительно на почве хронического

156

Рис. 13. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки в положе­ нии больного на животе. Хронический панкреатит, киста головки поджелу­ дочной железы. Увеличение разворота петли двенадцатиперстной кишки, вдавление на ее внутренней стенке.

панкреатита. В сомнительных случаях, при подозрении на на­ личие панкреатита, даже если обычное рентгенологическое ис­ следование не позволило выявить каких-либо нарушений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при­ знаки поражения поджелудочной железы могут быть обнаруже­ ны при проведении релаксационной дуоденографии с зондом или холедуоденографии.

Наши наблюдения свидетельствуют о малой специфичности рентгенологического исследования при заболеваниях поджелу­ дочной железы. Среди больных с разнообразными хронически­ ми поражениями поджелудочной железы рентгенологические признаки нарушения моторики двенадцатиперстной кишки — атония луковицы, спазм нисходящей части кишки, стаз барие­ вой взвеси в ее нижней горизонтальной части были обнаруже­ ны у 56,9 %. Атония луковицы несколько чаще наблюдалась среди больных хроническим панкреатитом — в 60 % случаев, тогда как при раке головки поджелудочной железы чаще отме­ чался спазм нисходящей части двенадцатиперстной кишки — в 31 % случаев. Симптомы нарушения моторики кишки лишь указывали на наличие патологического процесса в головке под­ желудочной железы, но не обеспечивали достоверности при проведении дифференциального диагноза.

Увеличение разворота двенадцатиперстной кишки наблюда­ лось у 70,2 % больных хроническим панкреатитом, а при кис­ тах головки поджелудочной железы (рис. 13) у 92 %; данный

157

признак довольно часто (в 66,7 % случаев) наблюдался и при раке головки поджелудочной железы, что снижало его специ­ фичность. Увеличение разворота двенадцатиперстной кишки являлось, таким образом, косвенным симптомом увеличения размеров проксимального отдела поджелудочной железы, не отражающим специфики процесса.

Изменения медиального контура стенки и рельефа слизи­ стой оболочки двенадцатиперстной кишки: утолщение складок, расширение межскладочных промежутков, появление вдавлений, сглаженности медиального контура — отмечены у боль­ ных хроническим панкреатитом и раком головки поджелудоч­ ной железы практически с одинаковой частотой. Ни один из указанных признаков не обладал специфичностью, они лишь указывали на наличие патологического процесса в головке под­ желудочной железы и тяжесть его. При тяжелом течении пан­ креатита, быстром прогрессировании рака эти признаки наблю­ дались чаще, становились более выраженными. При раке го­ ловки поджелудочной железы III стадии наблюдали ригид­ ность, деформацию медиальной стенки двенадцатиперстной кишки с нарушением рельефа складок слизистой оболочки и сужением просвета кишки. Данный комплекс симптомов был обнаружен у 90 % больных раком поджелудочной железы, по­ зволял достаточно уверенно заподозрить опухолевое пораже­ ние; однако он наблюдался и у ряда больных индуративным панкреатитом, у которых клинически ошибочно был установ­ лен диагноз рака.

Симптом «кулис» — образование двойного контура двенад­ цатиперстной кишки при значительном увеличении головки поджелудочной железы мы наблюдали главным образом у больных с кистами головки железы, располагающимися позади двенадцатиперстной кишки, которая была как бы распластана на кисте.

Особое диагностическое значение имеют признаки наруше­ ния проходимости двенадцатиперстной кишки. Рентгенологи­ ческое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки яв­ ляется основным методом выявления и оценки степени дуоде­ нального стеноза при поражениях поджелудочной железы. Су­ жение просвета кишки (рис. 14) наблюдалось как при раке го­ ловки поджелудочной железы в периампулярной области, так и при панкреатите. Данный признак имеет не столько дифферен­ циально-диагностическое значение, сколько является показате­ лем тяжести поражения поджелудочной железы и может быть использован для обоснования необходимости хирургической коррекции дуоденальной непроходимости.

Более перспективным считается рентгенологическое иссле­ дование двенадцатиперстной кишки в условиях ее искусствен­ ной гипотонии. Проведение дуоденографии без зонда следует рассматривать как ориентировочное исследование. Для лучшего

158

ис. 14. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки. Хроничес­ ки индуративный панкреатит. Сужение вертикальной части двенадцатиерстной кишки и сглаженность ее медиального контура.

оприкосновения двенадцатиперстной кишки с поджелудочной елезой, помимо гипотонии, необходимо добиваться увеличеия контакта кишечной стенки и железы заполнением просвета ишки контрастным веществом под давлением. Это может быть остигнуто только тогда, когда контрастное вещество вводят в

ипотоничную двенадцатиперстную кишку шприцем через зонд.

159

Дуоденальный зонд вводят в нисходящую часть кишки. Гипо­ тония достигается внутривенным введением 1 — 2 мл 0,1 % рас­ твора атропина с 4 мл 10 % раствора глюконата кальция и на­ ступает через 10—12 мин после инъекции. Контрастное вещест­ во (сульфат бария) вводят через зонд шприцем. С различными поворотами производят снимки двенадцатиперстной кишки, туго выполненной контрастным веществом, затем шприцем вво­ дят воздух и производят рентгенограммы в условиях двойного контрастирования кишки в горизонтальном и вертикальном по­ ложениях.

Основными рентгенологическими признаками поражения поджелудочной железы являются: 1) увеличение развернутости петли двенадцатиперстной кишки; 2) вдавление на внутреннем контуре нисходящей части кишки и на верхнем контуре ниж­ ней горизонтальной и восходящей частей ее; 3) изменение ре­ льефа слизистой оболочки кишки; 4) симптом Фростберга; 5) раздвоенность внутреннего контура нисходящей или верхне­ го контура нижней горизонтальной либо восходящей частей двенадцатиперстной кишки — симптом «кулис».

Увеличение разворота петли двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите наблюдается нечасто. Обычно это вы­ ражается в распрямлении и увеличении углов обоих изгибов кишки. Вдавление на внутренней стенке кишки только у огра­ ниченного числа больных панкреатитом носит диффузный ха­ рактер и распространяется почти на весь орган. При этом обыч­ но наблюдается некоторое сужение просвета кишки, почти всег­ да неравномерное, его чаще обнаруживают в области верхнего изгиба и верхней половины или трети нисходящей части кишки. Обычно встречаются два или три небольших участка вдавления, которые сопровождаются изменениями внутреннего контура, создающими зубчатость. Вдавление, как правило, об­ наруживают на внутренней стенке в средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев углубления (вдавления) на контурах кишки не видны, выявляется лишь выпрямление внутренней поверхности, изредка на протяжении только 3 — 4 складок. *

Характерная деформация слизистой оболочки выражается в появлении иглообразной или пилообразной вытянутости скла­ док по внутреннему контуру нисходящей или (и) нижней гори­ зонтальной части двенадцатиперстной кишки. Эта картина обычно не встречается при опухолях, а возникает в случаях хронического панкреатита.

При панкреатите лишь изредка может наблюдаться значи­ тельное по глубине и распространенности сужение просвета двенадцатиперстной кишки. Оно сопровождается деформацией хода и калибра складок слизистой оболочки по внутреннему контуру кишки. В зонах максимального ее сдавления в ряде случаев возникает иглообразная деформация отдельных скла-

160

док. Однако и у этих больных участок средней трети нисходя­ щей части кишки меняется меньше остальных отделов кишки, что обусловливает возникновение рентгенологического симпто­ ма Фростберга. У ряда больных панкреатитом увеличенная го­ ловка поджелудочной железы сдавливает в большей степени заднемедиальный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки, что приводит к возникновению двухконтурности внут­ ренней стенки кишки (симптом «кулис»).

В противоположность раку поджелудочной железы, в котором в ряде случаев обнаруживают одиночные вдавления на внут­ Ёренней стенке двенадцатиперстной кишки вне зависимости от со­ стояния рельефа слизистой оболочки и характера контуров, при хроническом панкреатите вдавления могут иметь небольшую протяженность, но в этом случае их бывает несколько на разных участках кишки. Этот феномен объясняется тем, что опухоль го­ ловки железы обычно возникает в виде ограниченного узла, тогда как хронический панкреатит чаще приводит к диф­

фузному увеличению всего органа или значительной его части. Важным компонентом рентгенологического обследования

больных с поражениями поджелудочной железы является ис­ следование желчных путей. Наиболее часто применяемую пероральную холецистографию можно рассматривать как ориенти­ ровочный тест, служащий для распознавания калькулеза желч­ ного пузыря. Более информативны различные варианты внут­ ривенной и инфузионно-капельной холеграфии, при которой выявляется поражение не только желчного пузыря, но и маги­ стральных желчных протоков.

Основное значение методы экскреторной холеграфии, при­ менимой лишь у больных без желтухи, с сохраненной функ­ цией печени, имеют для распознавания изменений желчных путей у больных вторичным холангио генным панкреатитом, в первую очередь для выявления камней желчного пузыря и желчных протоков. Однако достаточно часто изменения билиарной системы выявляются и у больных так называемым авто­ номным хроническим панкреатитом, где патологические изме­ нения развиваются первично в поджелудочной железе, а пора­ жение желчных путей возникает вторично чаще всего в виде ту­ бу лярного стеноза дистальной части общего желчного протока.

Характерны данные В.П.Глабая (1990), касающиеся резуль­ татов 83 одномоментных и 43 инфузионно-капельных холецистохолангиографий у 126 больных автономным (первичным) хроническим панкреатитом: у 67 из них выявлены различные патологические изменения, в частности конкременты желчного пузыря у 4, и снижение его сократительной функции у 36. У 27 обследованных были выявлены признаки поражения желчных протоков, прежде всего их расширение; у 18 из них были обна­ ружены прямые рентгенологические признаки тубулярного сте­ ноза общего желчного протока.