3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

При достаточно высокой квалификации эндоскописта и на­ личии в его распоряжении совершенной эндоскопической и рентгенологической аппаратуры сам факт невозможности канюлировать терминальную часть общего желчного протока и устье панкреатического протока имеет серьезное диагностическое значение. Так, при убедительных клинических проявлениях хронического панкреатита неудачи введения зонда в устье глав­ ного панкреатического протока свидетельствуют о его блокаде конкрементом или о наличии выраженного стеноза.

Однако следует помнить, что невозможность катетеризации отверстия БСД бывает обусловлена также и анатомическим ва­ риантом строения сосочка (конусовидная форма), наличием околососочкового дивертикула, папиллитом, резким стенозом БСД или полипом его устья и др. Невыполнимость ЭРПХГ может быть обусловлена и такой ситуацией, когда фибродуоденоскоп не удается провести в нисходящую часть двенадцати­ перстной кишки; например, при рубцово-язвенной деформации и сужении привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, а также при сдавлении этих органов извне резко увели­ ченной поджелудочной железой.

При опухолях головки поджелудочной железы и периампулярной зоны невозможность канюляции БСД и получения рет­ роградных панкреатико- и холангиограмм также оказывается довольно частым явлением. Так, по данным M.Deltenze и соавт. (1987), из 247 больных раком поджелудочной железы, которым была предпринята попытка ЭРПХГ, панкреатикограмму удалось получить у 73 % обследованных, а холангиограмму — всего у 62 %.

В норме на рентгенограмме главный панкреатический про­ ток имеет вид трубки в области головки железы диаметром 3 — 4 мм, постепенно суживающейся в области тела (до 2 мм) к хвосту. Тень протока однородна, стенки его ровные, контраст­ ное вещество быстро (1—2 мин) сбрасывается в просвет две­ надцатиперстной кишки. При тугом заполнении протоковой системы водорастворимым контрастным препаратом отчетливо видны мелкие междолевые протоки и даже заполнение парен­ химы поджелудочной железы. Однако следует избегать получе­ ния «паренхимограммы», так как избыточное введение кон­ трастного вещества в протоки поджелудочной железы под боль­ шим давлением может осложняться возникновением острого панкреатита, даже панкреонекроза.

Распознавание неосложненных форм хронического панкреа­ тита с помощью ФГДС и ЭРПХГ представляет значительные трудности. У 35 — 40 % больных хроническим панкреатитом уже при дуоденоскопии выявляют изменения слизистой обо­ лочки желудка и двенадцатиперстной кишки в виде отека, ги­ перемии с мелкими высыпаниями белесоватого цвета, напоми­ нающими манную крупу, а у 3 % — мелкие эрозии в нисходя-

192

щей части кишки. Примерно у 10 % обследованных больных отмечается некоторое увеличение в размерах БСД с воспален­ ной слизистой оболочкой его, причем степень выраженности воспалительного процесса обычно пропорциональна активности поражения поджелудочной железы. У этой группы больных не­ обходимо проводить дифференциальную диагностику между папиллитом и раком БСД. При гистологическом исследовании биоптата ткани БСД при панкреатите выявляют данные, свиде­ тельствующие об остром воспалении слизистой оболочки. При динамических дуоденоскопиях у больных данной группы отме­ чается, что после ликвидации обострения панкреатита, исчеза­ ют и ранее наблюдавшиеся изменения слизистой оболочки об­ ласти БСД.

Расшифровка ретроградных панкреатикограмм сложна. C.Liguory и соавт. (1976) выделяют «малые» и «большие» при­ знаки хронического панкреатита, большинство которых не яв­ ляются специфичными для данного заболевания и могут встре­ чаться также и при злокачественных опухолях поджелудочной железы. При оценке панкреатикограмм учитывают диаметр протока, его форму, наличие сужений и расширений, в том числе кистообразного расширения, симптома «цепи озер», сдавления, блокады протока, дефектов наполнения его и др.

«Малые» рентгенологические признаки хронического пан­ креатита включают минимальные изменения, связанные с не­ большим увеличением диаметра главного панкреатического протока, его деформацией, увеличением времени сброса кон­ трастного вещества в двенадцатиперстную кишку, относитель­ ным сужением проксимальной части протока. Увеличение диа­ метра протока не является обязательным признаком и абсолют­ ным показателем тяжести течения заболевания. Так, у 30 % об­ следованных больных, несмотря на типичную клиническую картину хронического панкреатита, изменений главного прото­ ка поджелудочной железы не обнаруживается, а в 35 % случаев отмечаются лишь «малые» рентгенологические признаки забо­ левания.

«Большие» признаки, выявляемые на ретроградных панкреатикограммах, встречаются в среднем у 18 % больных хрони­ ческим панкреатитом. К ним относят резкую дилатацию и кистозное расширение протока, участки резкого стенозирования с выраженной деформацией, симптом «цепи озер». Как правило, у этих же больных на ретроградных холангиограммах опреде­ ляется стеноз терминальной части общего желчного протока с нарушением эвакуации контрастного вещества из желчных путей.

T.Rosch и M.Classen (1990) следующим образом суммируют основные рентгенологические симптомы хронического панкреа­ тита, получаемые при выполнении ЭРПХГ: 1) кальцификация поджелудочной железы, выявляемая на обзорной рентгенограм-

Рис. 26. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиограмма. Хро­ ническое расширение общего желчного и главного панкреатического прото­ ков. На фоне головки и тела поджелудочной железы — тени конкрементов.

ме; 2) стенозы и дилатация главного панкреатического протока и его разветвлений; при этом на панкреатикограммах могут вы­ являться внутрипротоковые кальцификаты и сгустки, полная обструкция протоков железы на том или ином протяжении, обусловленная камнями; 3) стриктуры дистального отдела об­ щего желчного протока с гладкими контурами его, выявляемые на ретроградных холангиограммах; при выраженном панкреа­ тите наблюдается также и престенотическое расширение про­ ксимальных отделов желчных протоков (рис.26). Согласно нашим наблюдениям, для больных первичным (алкогольным) хроническим панкреатитом характерны протяженные стрикту­ ры общего желчного протока, в ряде случаев занимающие 4 — 5 см его дистального отдела с выраженной его деформацией, чередованием расширенных и суженных участков.

Наиболее информативным эндоскопическое исследование оказывается в диагностике осложнений хронического панкреа­ тита (камни, кисты). Уже при ФГДС можно высказать предпо­ ложение о наличии объемного процесса в поджелудочной желе­ зе по таким косвенным признакам, как деформация выходного отдела желудка, луковицы и начального отдела двенадцати­ перстной кишки за счет сдавления извне. Просвет полых орга-

194

контурами и однородной тенью указывает на длительное тече­ ние заболевания и сформированность капсулы. При постнекро­ тических псевдокистах на панкреатикограммах отсутствует чет­ кость контуров полости, она как бы состоит из отдельных оча­ гов затемнения и просветления с размытыми контурами непра­ вильной формы.

Применение ЭРПХГ у больных хроническим панкреатитом позволяет не только выявлять это заболевание, но и оценивать тяжесть морфологических изменений поджелудочной железы и стадию развития панкреатита. Согласно так называемой Кемб­ риджской классификации [Axon A. et al., 1984], в зависимости от тяжести панкреатита может быть выявлен целый ряд вари­ антов панкреатикограмм. По оценке авторов, наиболее тяжелые изменения железы при хроническом панкреатите характеризу­ ются выявлением на панкреатикограммах одного из таких при­ знаков, как заполнение крупной кистозной полости, обструк­ ция главного панкреатического протока, наличие дефектов на­ полнения, выраженное расширение или неравномерное запол­ нение главного протока; одновременно при этом может быть выявлено нарушение заполнения не менее чем трех протоков второго порядка. В отличие от этого M.Cremer и соавт. (1989) не строят свою классификацию панкреатикограмм при хрони­ ческом панкреатите на принципе тяжести заболевания, а выде­ ляют ряд разновидностей этого заболевания в зависимости от локализации и особенностей патологических изменений панкре­ атических протоков.

Не менее сложную задачу представляет эндоскопическая диагностика опухолей поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Выделяют прямые и косвенные эндоскопические признаки рака поджелудочной железы. К косвенным признакам относят­ ся те, которые связаны только с давлением опухоли (при ее значительных размерах) на стенку желудка и двенадцатиперст­ ной кишки без прорастания ее. В ряде случаев выраженное су­ жение и деформация просвета кишки не позволяют пройти эн­ доскопом и осмотреть нисходящую и нижнюю горизонтальную части ее. Перистальтика в сдавленных опухолью участках кишки прослеживается плохо или вообще отсутствует, слизис­ тая оболочка приобретает мелкобугристую, неровную поверх­ ность.

Прямые эндоскопические признаки опухолевого поражения поджелудочной железы проявляются в тех случаях, когда опу­ холь прорастает стенку двенадцатиперстной кишки. На слизи­ стой оболочке появляются множественные плоские поверхност­ ные изъязвления с неровными подрытыми краями, покрытые сероватой пленкой, слизистая оболочка бугристая, легко крово­ точит, перистальтика кишки не прослеживается. Как правило, дуоденоскопическии диагноз рака поджелудочной железы в

196

Рис. 28. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиограмма. Рак головки поджелудочной железы. Расширение, деформация и блокада глав­ ного протока в области головки поджелудочной железы, расширение и де­ формация общего желчного протока.

Рис. 29. Эндоскопическая ретроградная халонгиограмма. Рак головки под­ желудочной железы. Деформация и сужение дистального отдела общего желчного протока с престенотическим расширением внутри- и внепеченочных желчных протоков.

этих случаях не вызывает затруднений. Поэтому в запущенных стадиях рака поджелудочной железы нет необходимости вы­ полнять ЭРПХГ, так как диагноз устанавливают в результате визуального осмотра. Что касается результатов гистологическо­ го и цитологического исследований биоптатов слизистой оболочки кишки, взятых из участков прорастания опухоли, то при опухолях поджелудочной железы он обычно бывает отри­ цательным в отличие от первичного рака двенадцатиперстной кишки и БСД.

При раке поджелудочной железы на ретроградных панкреатограммах могут быть выявлены четыре основных типа измене­ ний: 1) блокада главного панкреатического протока; 2) стенозирование протока, сочетающееся с патологическим престено­ тическим расширением; 3) неровность контуров и сужение про­ тока; 4) аномальное строение ветвей главного панкреатического протока. По нашим наблюдениям, при раке поджелудочной же­ лезы чаще выявляются деформация и блокада главного панкре­ атического протока, его обрыв на уровне поражения железы

197

(рис.28). Нередко проток приобретает вид «дерева с облетев­ шей листвой». Не менее чем у 10 % больных раком поджелу­ дочной железы панкреатикограммы напоминают таковые при хроническом панкреатите.

Уточнить диагноз помогают в этих случаях цитологическое исследование аспирированного материала, полученного из пан­ креатического протока, а также данные ретроградной холангио­ графии — выявление дилатации внутри- и внепеченочных желчных протоков при деформации (сдавлении) терминально­ го отдела общего желчного протока (рис.29).

Одной из важнейших задач ФГДС и ЭРПХГ является диф­ ференциальная диагностика хронического панкреатита, обычно осложненного, и рака поджелудочной железы. Ряд авторов до­ вольно оптимистически оценивают возможности эндоскопичес­ ких методов.

G.Nix и P.Schmitz (1981) считают, что на основании данных ЭРПХГ диагноз злокачественных опухолей поджелудочной же­ лезы можно установить у 100 % больных, доброкачественных

— у 95 % и хронического панкреатита — у 92 % обследован­ ных. По данным цитированных авторов, при раке престенотически расширенные панкреатические протоки никогда не имели воронкообразной формы, при этом отсутствовали стриктуры и конкременты по ходу протоков. Однако большинство исследо­ вателей дают значительно более скромную оценку возможнос­ тей ЭРПХГ в решении указанной дифференциально-диагности­

указанной эндоскопической процедуры устанавливался диагноз хронического панкреатита, в последующем может быть выяв­ лен рак поджелудочной железы; одно из основных отличий рентгенологической картины при этих двух заболеваниях со­ стоит в том, что если у больных панкреатитом выраженные в той или иной степени изменения панкреатикограммы обнару­ живаются у 72 — 76,6 % обследованных, то при раке железы — не более чем у 24 % больных.

ФГДС обладает довольно высокой информативностью в вы­ явлении косвенных признаков хронического панкреатита и в дифференциальной диагностике между ним и опухолями панкреатодуоденальной зоны наиболее информативен этот метод в распознавании рака БСД, причем при его экзофитных формах диагностика обычно оказывается безошибочной. В то же время данный метод эндоскопического исследования нетравматичен и достаточно безопасен. Однако опасность осложнений, в первую очередь кровотечения, значительно увеличивается при выпол­ нении биопсии, особенно у больных с длительной и интенсив­ ной механической желтухой. В свою очередь ретроградное кон­ трастирование желчных и панкреатических протоков значи­ тельно повышает возможность возникновения осложнений. К

198

ним относят холангит и острый панкреатит, вплоть до панкреонекроза, разрыв главного панкреатического протока и др.

Особенно велика опасность возникновения осложнений при выполнении ретроградной панкреатикографии у больных хро­ ническим панкреатитом, осложненном кистами поджелудочной железы, а также при раке головки железы, осложненном непро­ ходимостью общего желчного протока и механической желту­ хой. К числу осложнений ЭРПХГ в первую очередь относят на­ гноение панкреатических кист [Oi J., 1972; Stadelmann О. et al., 1974; Elson С. et al., 1975; Tseng A. et al., 1975]. Частота ослож­ нений метода при кистах достигает 70 %, что ставит под сомне­ ние целесообразность его использования при выявлении кистозных поражений неинвазивными методами (УЗИ, КТ), несмотря на высокую диагностическую информативность ЭРПХГ.

В определенной степени предотвратить опасность возмож­ ных осложнений панкреатикографии при кистах позволяет со­ блюдение ряда профилактических мероприятий: следует избе­ гать использования высококонцентрированных контрастных препаратов, сочетать их введение с растворами антибиотиков, не производить «тугого» заполнения полости кисты контраст­ ным веществом, стремиться к полному удалению контрастного препарата из полости кисты и главного панкреатического про­ тока после окончания ретроградной цистопанкреатикографии, а также по времени максимально приблизить оперативное вмеша­ тельство к моменту производства ретроградной панкреатико­ графии, вплоть до выполнения операции через несколько часов после эндоскопического контрастирования кистозной полости.

Сходная ситуация может возникнуть у больных раком голов­ ки поджелудочной железы, у которых в ходе ЭРПХГ канюлируют блокированный опухолью гепатикохоледох, из которого дли­ тельно не происходит эвакуация введенного контрастного веще­ ства. В этой ситуации для профилактики септического холангита необходимо срочное выполнение декомпрессии желчных путей, что может быть осуществлено эндоскопическими методами (ла­ пароскопическая холецистостомия), чрескожным (гепатохолангиостомия) или лапаротомным доступом (билиодигестивный анастомоз или наружное дренирование желчных путей).

Рассматривая значение применения ФГДС и ЭРПХГ при хроническом панкреатите и его осложнениях и при опухолевых поражениях поджелудочной железы, необходимо высоко оце­ нить их информативность и многообразие получаемых при этом данных. Однако инвазивность этих методов, в особенности ЭРПХГ, заставляет более четко формулировать показания к их проведению, сопоставлять возможный риск развития побочных эффектов этого исследования со значением получаемых сведе­ ний для диагностики выбора метода лечения, осуществления эндоскопических оперативных вмешательств, оценки результа­ тов лечения.

199

Так, метод ФГДС имеет лишь весьма ограниченные проти­ вопоказания и его применение показано у подавляющего числа больных хроническим панкреатитом. При эндоскопическом ис­ следовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с большой достоверностью выявляют такие причины вторичного панкреатита, как гастродуоденальные язвы, камни, ущемлен­ ные в сосочке, полипы БСД и устья главного панкреатического протока, околососочковые дивертикулы и другие заболевания. Одновременно, как показано выше, при гастродуоденоскопии довольно четко определяются признаки вовлечения в патологи­ ческий процесс поджелудочной железы, что в большом процен­ те случаев позволяет с большей или меньшей достоверностью установить доброкачественную или онкологическую природу этого поражения. Весьма важна и возможность выявления с по­ мощью данного исследования осложнения заболеваний подже­ лудочной железы — кист, варикозного расширения вен желуд­ ка на почве сегментарной портальной гипертензии. Наконец, с помощью эндоскопического исследования удается с большой достоверностью дифференцировать хронический панкреатит от опухолей БСД и двенадцатиперстной кишки и со значительной степенью вероятности от опухолей головки поджелудочной же­ лезы, а также терминального отдела общего желчного протока, особенно в далеко зашедших стадиях заболевания.

Более осторожно приходится подходить к оценке результа­ тов ЭРПХГ. Как показано, на полученных панкреатикограммах сравнительно нечасто имеются изменения, строго специфичные для хронического панкреатита, а в целом ряде случаев они сходны с рентгенологическими изменениями, которые обнару­ живают и при раке поджелудочной железы. Наконец, получе­ ние нормальной картины главного панкреатического протока не позволяет отвергнуть диагноз хронического панкреатита.

Гораздо более информативной оказывается ЭРПХГ в опреде­ лении стадии распространенности патологического процесса в поджелудочной железе и ее протоках, выявлении его последст­ вий (панкреолитиаз) и осложнений (кистозное перерождение железы и протоков). Возможность дооперационной визуализа­ ции панкреатических протоков, определения наличия, числа, и локализации нарушающих отток панкреатического секрета стриктур и конкрементов, точного выявления диаметра и особен­ ностей строения ГЛЭЁНОГО панкреатического протока и его основ­ ных разветвлений делает это исследование ценным для хирурга, поскольку оно позволяет обосновать необходимость оперативно­ го лечения, выбрать его конкретный метод и определить объем вмешательства. Наконец, ЭРПХГ является важнейшим спосо­ бом оценки операции на поджелудочной железе, позволяющим определить эффективность внутреннего и наружного дренирова­ ния панкреатических протоков и кист (рис. 30), а также выявить причины неэффективности резекций поджелудочной железы.

200

Рис. 30. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиограмма. Хро­ нический панкреатит в отдаленные сроки после наложения продольного панкреатоеюноанастомоза. Умеренное расширение и деформация главного пан­ креатического протока, контрастное вещество через панкреатоеюноанастомоз поступило в петлю тощей кишки.

Высоко оценивая информативность ЭРПХГ при осложнен­ ном хроническом панкреатите, нельзя не учитывать, какой ценой достигается уточнение диагноза заболевания. Необходи­ мо иметь в виду, что введение контрастного вещества в те участки протоковои системы поджелудочной железы, а также билиарного тракта, из которых его эвакуация затруднена, представляет повышенную опасность развития панкреонекроза и гнойно-септических осложнений, а также гнойного, в том числе септического холангита, вторичной печеночно-почечнои недостаточности. Указанное обстоятельство требует соблюде­ ния максимальных предосторожностей при проведении эндо­ скопического рентгеноконтрастного исследования, а в ряде слу­ чаев отказа от него. В частности, при обнаружении панкреати­ ческих кист с помощью неинвазивных методов исследования мы рекомендуем отказаться от применения дооперационной ретроградной панкреатикографии, заменяя ее интраоперационным рентгеноконтрастным исследованием, выполняемым непо­ средственно перед вскрытием полости кисты.

Сказанное согласуется и с оценкой роли ЭРПХГ в диагнос­ тике опухолей поджелудочной железы и периампулярной зоны. Как и В.М.Самойленко, мы считаем, что, несмотря на доста-

201