3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

венна некоторая тенденция к гипердиагностике хронического панкреатита. Достоверность положительного диагноза при ис­ пользовании данного метода выше, чем при других, и вероят­ ность правильного положительного ответа достигает 89,7 %; до­ стоверность отрицательного ответа несколько ниже. В целом общая доля правильных (положительных и отрицательных) за­ ключений составила 83,6 %, а ошибочные заключения — 16,4 %. При использовании ЭРПХГ ошибки обычно возникали в случа­ ях неосложненного хронического панкреатита, не сопровождав­ шегося изменениями протоков поджелудочной железы. У местно отметить, что во многих подобных случаях показания к вы­ полнению данного инвазивного исследования можно рассматри­ вать как преувеличенные.

Чувствительность ангиографии в выявлении хронического панкреатита без кист сравнительно невелика; не превышая, по нашим данным, 58,3 %. Метод часто не обнаруживает имею­ щееся заболевание, что связано с отсутствием его достоверных ангиографических признаков. Однако специфичность метода достаточно высока, составляя 92,3 %, также высока и достовер­ ность положительного результата — 87,5 %. Таким образом, если при исследовании делалось заключение о наличии ангио­ графических признаков хронического панкреатита, то оно, как правило, оказывалось верным. Как и чувствительность, досто­ верность отрицательного результата ангиографии оказывается ниже, чем других методов инструментального исследования. Таким образом, ангиография по информативности уступает другим методам в возможности выявлять хронический панкреа­ тит, не осложненный кистообразованием; поэтому с учетом инвазивности метода использование его для диагностики неослож­ ненного панкреатита вряд ли целесообразно.

Менее информативными в выявлении хронического панкреа­ тита оказываются такие методы как ФГДС (чувствительность 51,1 %) и рентгенологическое исследование, которое практичес­ ки не выявляет прямых патогномоничных признаков хроничес­ кого панкреатита, кроме панкреолитиаза.

Таким образом, в установлении диагноза хронического пан­ креатита, не осложненного кистообразованием, среди различ­ ных методов инструментального исследования наиболее инфор­ мативными оказались ЭРПХГ, КТ и УЗИ. При этом с позиций обоснования хирургического лечения хронического панкреати­ та наибольшими возможностями обладает ЭРПХГ, наиболее полно оценивающая состояние протоковой системы поджелу­ дочной железы и устанавливающая показания к ее внутреннему дренированию. В отличие от данного метода УЗИ и КТ, хотя и позволяют обнаружить расширение главного панкреатического протока, но не выявляют деталей его строения. При панкреати­ те, обусловленном стенозом ветвей брюшной части аорты, пере­ численные методы обычно не выявляют каких-либо изменений,

222

а наиболее информативным методом, позволяющим обнару­ жить причину заболевания и обосновать показания к операции, является ангиография.

Следовательно, для выявления хронического панкреатита следует признать наиболее информативными методы УЗИ и КТ, для определения показаний к операции на поджелудочной железе при этом заболевании — ЭРПХГ, для дифференциаль­ ной диагностики панкреатита со стенозом чревного ствола — ангиографию. Существенную роль может сыграть и рентгено­ логическое исследование для выявления панкреатолитиаза, а также для определения возможных нарушений моторно-эвакуа­ торной функции желудочно-кишечного тракта.

Кисты поджелудочной железы представляют особую пробле­ му диагностики, поскольку их выявление обычно служит пока­ занием к хирургическому лечению, однако для выбора конкрет­ ного типа операции требуется уточнение размеров и локализа­ ции кисты, степени ее сформированности, прежде всего, состо­ яния ее стенки. Таким образом, у больных с предполагаемыми панкреатическими кистами требуется решение двух диагности­ ческих задач: 1) обнаружение кисты и 2) определение критери­ ев для выбора конкретного типа операции.

Применение наиболее простого инструментального метода — УЗИ — позволяет, по нашему опыту, установить диагноз пан­ креатической кисты в 87,1 % наблюдений, тогда как у 12,9 % больных кисты не были распознаны (ложноотрицательный ре­ зультат). КТ выявляла кисты железы с той же частотой — 87,8 % ; следовательно, чувствительность обоих методов в отно­ шении выявления кист была практически одинаковой, значи­ тельно превышая таковую у других методов исследования.

Ложноотрицательные результаты УЗИ отмечались в основ­ ном при кистах дистального отдела поджелудочной железы, по­ скольку хвост железы при этом визуализируется значительно хуже, чем головка и тело органа. Реже при УЗИ несформированную кисту ошибочно принимали за раковую опухоль подже­ лудочной железы. Для КТ-диагностики трудности представля­ ют небольшие кисты, содержащие секвестры и гной. В отдель­ ных наших наблюдениях подобные кисты при КТ оказались не­ распознанными либо были приняты за злокачественные опухо­ ли железы. Обоими методами в ряде случаев оказывались не­ распознанными небольшие парапанкреатические кисты, имев­ шие щелевидную форму.

Специфичность УЗИ в выявлении панкреатических кист со­ ставила 89,8 %, КТ — 94,8 %. Ложноположительные результа­ ты УЗИ отмечались, главным образом, при дифференциальной диагностике между мелкими несформированными кистами и раком поджелудочной железы. Кисту поджелудочной железы при УЗИ может симулировать раковая опухоль с распадом. Трудной оказывается также и ультразвуковая диагностика цис-

223

таденокарцином железы, которые обычно выглядят в виде кист, имеющих капсулу и неоднородное содержимое, и чаще локализуются в дистальном отделе железы, наименее доступ­ ном для УЗИ.

КТ по сравнению с УЗИ реже свойственны ложноположительные результаты при распознавании панкреатических кист, следовательно, специфичность КТ выше. При использовании данного метода ложноположительные заключения о наличии панкреатической кисты встречались при крупных полостных образованиях, исходивших из других органов: гломических опухолях желудка, крупных кистозных опухолях левого над­ почечника, располагавшихся в непосредственной близости к поджелудочной железе, когда КТ, без труда выявив эти кистозные новообразования, неправильно оценивала источник их воз­ никновения. КТ выявляла характерные признаки цистаденом поджелудочной железы, позволявшие дифференцировать их от доброкачественных кист. Достоверность положительного ре­ зультата — выявления панкреатических кист — составила для УЗИ 80 %, для КТ — 89,8 %, следовательно, оба эти метода, особенно последний, являются высокоинформативными в отно­ шении решения данной диагностической задачи.

Из других инструментальных методов в диагностике кист поджелудочной железы особенно высокой чувствительностью (80 %) и специфичностью (95 %) обладает ангиография. Одна­ ко характерные ангиографические признаки обнаруживаются все же, в основном при достаточно крупных кистах. С учетом сложности проведения, длительности данной диагностической процедуры, ее инвазивности, лучевой нагрузки мы считаем це­ лесообразным применение метода лишь в отдельных случаях, главным образом с целью дифференциальной диагностики кис­ тозных образований поджелудочной железы и смежных орга­ нов, а также для уточнения взаимоотношений кисты с крупны­ ми сосудами.

Чувствительность ЭРПХГ при распознавании кист поджелу­ дочной железы составляет 53,4 %. Поскольку кисты не всегда имеют прямое сообщение с главным панкреатическим прото­ ком, они не всегда контрастируются при проведении данного исследования, эта ситуация и служила причиной ложноотрицательных заключений. При контрастировании полости диагноз устанавливался во всех наблюдениях, специфичность и досто­ верность положительного результата достигала в этих случаях 100 %, чего не наблюдалось при использовании ни одного из других методов. Достоверность отрицательного результата со­ ставила 89,2 %, при отсутствии контрастирования кистозной полости вероятность ошибочного заключения была равна 9,6 %. Несмотря на высокую информативность данного метода, в связи с большой вероятностью развития осложнений при кон­ трастировании кисты мы рекомендуем воздерживаться от про-

224

ведения ЭРПХГ при уверенном выявлении панкреатических кист неинвазивными методами.

Из других инструментальных методов с помощью ФГДС удается заподозрить или со значительной долей вероятности судить о наличии довольно крупных кист, деформирующих заднюю стенку желудка или, реже, медиальную стенку двенад­ цатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование желу­ дочно-кишечного тракта позволяет выявить косвенные призна­ ки панкреатических кист, но лишь при их достаточно крупных размерах. По своей информативности оба эти метода уступают УЗИ, КТ, а также ЭРПХГ.

В решении другой важной диагностической задачи — уточ­ нения локализации кисты, определения пригодности ее стенки для внутреннего дренирования — наиболее информативны КТ и УЗИ. Только с помощью этих методов удается определить признаки сформированности кисты: наличие капсулы, однород­ ность содержимого, наличие в полости секвестров. УЗИ, а осо­ бенно КТ четко определяют количество и размер кист, а также анатомические взаимоотношения их с окружающими органами. На основании данных этих исследований удается точно опреде­ лить локализацию небольших кист внутри поджелудочной же­ лезы, что значительно облегчает их выявление во время опе­ рации.

Таким образом, по своей информативности в выявлении панкреатических кист, в оценке деталей строения и локализа­ ции кист УЗИ и КТ занимают ведущее место в ряду других ин­ струментальных диагностических исследований. ЭРПХГ, по­ зволяющая уточнить взаимоотношения кисты с главным пан­ креатическим протоком, обладает меньшей информативностью в выявлении кист по сравнению с двумя упомянутыми метода­ ми. Недостатком инвазивного метода ЭРПХГ является также опасность инфицирования кисты, что заставляет резко ограни­ чивать его применение для диагностики кист поджелудочной железы. Технически сложный инвазивный метод ангиографии часто не позволяет выявлять детали строения панкреатических кист, его целесообразно применять лишь в отдельных случаях для дифференциальной диагностики между опухолевыми и кистозными заболеваниями смежных с поджелудочной железой органов.

Инструментальная диагностика злокачественных и доброка­ чественных опухолей поджелудочной железы предусматривает решение следующих задач: установление факта опухолевого поражения железы и оценка злокачественности процесса, опре­ деление локализации опухоли, ее стадии, а также возможных осложнений. Решение первой из перечисленных задач пред­ ставляется наиболее сложным.

Наряду с опухолями собственно поджелудочной железы (протоковые аденокарциномы и опухоли, исходящие из остров-

ковой ткани железы) целесообразно рассмотреть информатив­ ность методов инструментального исследования и в отношении опухолей периампулярной зоны. При оценке информативности различных методов следует принимать во внимание результаты распознавания не только опухолей поджелудочной железы, но и периампулярной зоны, а также и смежных органов. В связи с различиями в диагностических возможностях целесообразно от­ дельно рассматривать результаты распознавания опухолей:

а) проксимального отдела (головки) поджелудочной железы; б) периампулярной зоны и в) дистального отдела железы. По нашим данным, правильный диагноз рака головки поджелудоч­

с помощью КТ — у 85,7 % больных. Чувствительность двух ука­ занных методов в диагностике рака данной локализации состави­ ла соответственно 71,7 и 85,7 %, специфичность — 92 и 87,1 %.

По сравнению с другими методами КТ и УЗИ более эффек­ тивны в выявлении рака головки поджелудочной железы. Наи­ более информативна КТ, которая по чувствительности при рас­ познавании рака поджелудочной железы превосходит все при­ меняемые методы инструментального исследования. УЗИ не­ сколько реже выявляет рак, уступая КТ в чувствительности. Достоверность положительного результата составляет для КТ 64,3 %, для УЗИ — 73,3 %. При КТ чаще формулируются ложноположительные заключения — метод несколько склонен к гипердиагностике рака головки железы, что отражается сниже­ нием специфичности и достоверности положительного резуль­ тата теста. Один из основных поводов для ложноположительных заключений КТ являются несформированные мелкие кисты поджелудочной железы. Метод КТ хуже, чем УЗИ, диф­ ференцирует эти кисты, которые мало отличаются по плотнос­ ти от окружающей ткани железы и создают картину неоднород­ ности ее ткани, симулируя панкреатический рак. Достовер­ ность отрицательного результата как УЗИ, так и особенно КТ достаточно высока: методы позволяют с большой уверенностью исключать опухолевое поражение проксимального отдела под­ желудочной железы.

Ошибки УЗИ в распознавании рака головки поджелудочной железы возникали в основном при дифференциальной диагнос­ тике его с хроническим панкреатитом, а также при распознава­ нии рака II стадии. Ошибочные результаты УЗИ составили 11,1 % от общего числа исследований, КТ — 9 %. КТ оказалась более чувствительной и надежной при диагностике ограничен­ ных по размеру опухолей головки железы II стадии. При этой стадии рака чувствительность КТ составила 52,4 %, тогда как УЗИ - 46,2 %.

При опухолях периампулярной зоны информативность этих методов невелика. Прямые признаки подобных опухолей II ста-

226

специфичность — 96,2 %. Несмотря на то что чувствительность ЭРПХГ при диагностике рака поджелудочной железы уступает УЗИ и КТ, метод следует считать высокоинформативным, до­ стоверность его положительного результата оказывается выше, чем у перечисленных исследований, составляя 87,5 %. Общая доля правильных заключений ЭРПХГ равна 89 %. Таким обра­ зом, метод в диагностике опухолей проксимального отдела под­ желудочной железы конкурирует с УЗИ и уступает лишь КТ. Несколько хуже оказываются результаты диагностики опухо­ лей дистального отдела железы. При панкреатите, когда глав­ ный панкреатический проток был блокирован на уровне тела или хвоста, в ряде случаев возникали ложноположительные за­ ключения о наличии рака корпорокаудального отдела железы. При дифференциальной диагностике рака этого отдела железы между панкреатитом в случаях, когда главный панкреатичес­ кий проток оказывался неизмененным, создавались условия для ложноотрицательного заключения о наличии опухоли.

Несмотря на достаточно высокую информативность, мы стремились не расширять показания к ЭРПХГ при раке подже­ лудочной железы, учитывая инвазивность метода, опасность развития осложнений при одновременной обтурации главного панкреатического протока в области устья и общего желчного протока в выходном отделе.

Как метод выявления рака поджелудочной железы метод ан­ гиографии достаточно информативен, его чувствительность со­ ставляет, по нашим данным, 75 %, специфичность — 94,1 %, достоверность положительного результата — 85,7 %. Ангиогра­ фия одинаково успешно выявляет рак как проксимального, так и дистального отделов поджелудочной железы, превосходя по информативности УЗИ и ЭРПХГ и уступая лишь КТ. К числу преимуществ ангиографии следует отнести возможность выяв­ ления признаков нерезектабельности опухоли, а также уточне­ ния деталей строения сосудистой системы панкреатодуоденальной области, необходимых при планировании обширных резек­ ций железы.

Ангиография занимает ведущее положение в диагностике доброкачественных опухолей поджелудочной железы, посколь­ ку является одним из наиболее убедительных способов выявле­ ния признаков небольших гормонпродуцирующих опухолей. Ангиография облегчает также дифференциальную диагностику между крупными солидными и кистозными образованиями дис­ тального отдела поджелудочной железы и опухолями и кистами смежных с ней органов, четко определяя источник кровоснаб­ жения этих образований. В ряде подобных случаев ни УЗИ, ни КТ не позволяют установить, из какого же органа исходят по­ добные образования. Основными факторами, заставляющими ограничивать применение ангиографии при опухолях, как и других поражениях поджелудочной железы, являются техни-

228

ческая сложность и длительность выполнения, инвазивность ме­ тода, высокая лучевая нагрузка и значительная его стоимость.

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудоч­ но-кишечного тракта дает возможность выявить непрямые при­ знаки опухолей железы и периампулярной зоны. Так, диагноз рака головки железы при рентгенологическом исследовании удается установить у 45,2 % больных. В то же время данный метод обладает малой чувствительностью при диагностике рака дистального отдела железы. Наиболее информативно рентгено­ логическое исследование в выявлении осложнений рака панкреатодуоденальной области: сдавления и сужения опухолью две­ надцатиперстной кишки, нарушения эвакуации из желудка.

Таким образом, диагностические возможности различных инструментальных методов при распознавании опухолей панкреатодуоденальной области неодинаковы. Наиболее информа­ тивной оказывается КТ, позволяющая одинаково успешно диа­ гностировать рак как проксимального, так и дистального отде­ лов поджелудочной железы. Возможности данного метода пре­ вышают возможности всех других в диагностике злокачествен­ ных кистозных опухолей железы. УЗИ по информативности приближается к КТ в распознавании рака проксимального от­ дела поджелудочной железы, но значительно уступает ей при выявлении рака дистального отдела железы. При диагностике рака поджелудочной железы весьма информативны также инвазивные методы ангиографии и ЭРПХГ, хотя они несколько ус-

гностических методов неодинакова в зависимости от характера поражения поджелудочной железы, локализации патологичес­ кого процесса, наличия и выраженности осложнений. С учетом различия информативности методов появляется возможность преимущественного использования тех из них, которые более эффективны для решения конкретной клинической задачи. При этом сокращается число используемых методов инструмен­ тального исследования поджелудочной железы с ограничением применения наиболее дорогостоящих и инвазивных.

3.4.2. Выбор тактики инструментальной диагностики поджелудочной железы

Выполнение инструментального исследования поджелудочной железы направлено на решение следующих задач:

229

1.Диагностика заболеваний поджелудочной железы.

2.Оценка состояния паренхимы и протоковой системы же­ лезы, желчных путей, а также смежных органов и тканей.

3.Определение показаний к оперативному вмешательству и возможностей хирургической коррекции выявленных изменений.

Диагностика, т.е. установление конкретного поражения под­ желудочной железы, является наиболее сложной задачей ин­ струментального исследования. Для ее решения в свою очередь необходимо: а) установить факт поражения железы; б) опреде­ лить конкретное заболевание поджелудочной железы; в) про­ вести дифференциальную диагностику, в первую очередь между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной же­ лезы; г) определить распространенность патологического про­ цесса; д) выявить осложнения.

С учетом сложности диагностики заболеваний поджелудоч­ ной железы при этом обычно используют одновременно не­ сколько методов инструментального исследования, что повыша­ ет вероятность установления диагноза. Вместе с тем при этом нередко отмечается чрезмерное и необоснованное использова­ ние инвазивных, а также малоинформативных методов, что за­ тягивает и удорожает обследование, повышает опасность его побочных эффектов. Поэтому возникает необходимость выбора методов, наиболее информативных и минимально достаточных для решения конкретных диагностических задач — алгоритмирование инструментального обследования, предусматривающее рациональное сочетание и последовательность проведения ме­ тодов инструментального исследования. При этом оцениваются как собственные возможности того или иного метода, так и учитываются результаты проведенных предыдущих исследова­ ний. Логическая зависимость звеньев алгоритма заключается в том, что необходимость выполнения дальнейших исследований определяется результатами предыдущих этапов обследования. Иначе говоря, результат каждого исследования, являющегося звеном диагностического процесса, определяет необходимость использования последующего метода и его конкретный выбор, т.е. определяет дальнейший ход обследования и повышает его эффективность.

В основе создания алгоритмов лежат различные возможнос­ ти инструментальных методов в решении диагностических задач. При изучении информативности неинвазивных методов (УЗИ, КТ) было установлено, что она не уступает, а часто пре­ восходит возможности инвазивных методов. Поэтому основной принцип построения диагностических алгоритмов заключается в преимущественном использовании неинвазивных методов.

Нами разработаны принципиальные схемы алгоритмов трех основных клинических ситуаций: 1) при подозрении на нали­ чие хронического панкреатита; 2) при подозрении на рак панкреатодуоденальной зоны и 3) при механической желтухе.

230

Во многих случаях предшествующее клиническое обследова­ ние больного, данные о перенесенных ранее операциях дают более конкретные указания о наличии того или иного заболева­ ния поджелудочной железы, позволяют более точно определить конкретную клиническую ситуацию и сузить задачи поиска. Могут поэтому применяться сокращенные алгоритмы инстру­ ментального обследования, например, при калькулезном пан­ креатите; при подозрении на панкреатическую кисту, при хро­ ническом некалькулезном панкреатите, не осложненном кис­ той, при опухолях периампулярной зоны и др.

Как способ первичного ориентирования наиболее целесооб­ разно использовать метод УЗИ, который быстро выполним, не­ обременителен для больного, не требует подготовки к исследо­ ванию, обладает относительно невысокой стоимостью и, глав­ ное, неинвазивен. В установлении неспецифического диагно­ за — отличии нормальной поджелудочной железы от патологи­ чески измененной, метод достаточно высокоинформативен, ус­ тупая лишь КТ. Использование последней как метода отбора является, однако, нецелесообразным в связи с высокой стои­ мостью процедуры, длительностью ее проведения, значитель­ ной лучевой нагрузкой на больного, а также в связи с необхо­ димостью его специальной подготовки.

У ряда больных хронический панкреатит имеет довольно от­ четливую клиническую картину либо подтверждается при пере­ несенных операциях, и требуется лишь уточнение диагноза, оценка необходимости и возможности выполнения оперативно­ го вмешательства, определение его типа. Цель диагностики со­ стоит в этих случаях в выявлении осложнений и последствий панкреатита: кист, калькулеза, свищей железы, уточнении со­ стояния протоковой системы железы и желчных путей. По нашим данным, уточнение диагноза хронического панкреатита с помощью инструментальных методов требуется в среднем в 48,9 % случаев.

Ключевым методом в алгоритме обследования является УЗИ, с помощью которого выявляют один из трех вариантов хронического панкреатита: 1) вторичный, обусловленный желч­ нокаменной болезнью; 2) панкреатит, осложненный кистами, и 3) предположительно первичный панкреатит, не осложненный кистами.

При выявлении признаков холелитиаза обследование может быть дополнено одним из методов выделительной холеграфии; полученные данные позволяют достаточно уверенно обосновать показания к операции на желчных путях. У больных, перене­ сших ранее холецистэктомию, дальнейшая тактика инструмен­ тального обследования также в значительной мере определяет­ ся результатами проведенного УЗИ: при выявлении признаков билиарной гипертензии, в первую очередь расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, а в ряде случаев и кон-

231