3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

Следует подчеркнуть, что применяемые в настоящее время методы экскреторной холеграфии, имеющаяся рентгеновская аппаратура, качество контрастных препаратов не позволяют по­ лучить детальное высококачественное изображение всей билиарной системы. В связи с этим диагностическое значение экс­ креторных методов холеграфии следует признать в значитель­ ной степени ограниченным; при необходимости получения ис­ черпывающей информации о состоянии внепеченочных желч­ ных путей приходится прибегать к доили интраоперационным способам прямой холеграфии.

Таким образом, традиционные методы рентгенологического исследования позволяют заподозрить наличие заболевания под­ желудочной железы, но малоинформативны в дифференциаль­ ном диагнозе опухоли и хронического панкреатита. Наиболее специфичным рентгенологическим признаком хронического панкреатита является выявление калькулеза в проекции подже­ лудочной железы. Интерпретация результатов рентгенологи­ ческого исследования должна строиться с учетом всего ком­ плекса рентгенологических признаков. Выявление их возможно только при прицельном направленном полипозиционном иссле­ довании.

3.3.2. Ультразвуковое исследование

УЗИ поджелудочной железы стало широко применяться в кли­ нической практике после разработки современных серошкальных сканеров, работающих в режиме реального времени. Метод ультразвуковой диагностики привлекает клиницистов возможностью получить с помощью простого, необременитель­ ного и безопасного для больного, экономичного исследования объективные данные о топографоанатомических взаимоотноше­ ниях и размерах паренхиматозных органов, а при наличии па­ тологического процесса — определить его характер и распро­ страненность.

УЗИ основано на способности сфокусированного пучка ультразвуковых волн изменять свое направление при прохож­ дении через ткани с различной акустической плотностью. В ре­ зультате появляется возможность достоверно оценить располо­ жение и величину изучаемого органа.

Техническое усовершенствование аппаратуры, создание при­ боров с компьютерной обработкой акустического сигнала зна­ чительно повысили разрешающую способность, а следователь­ но, и информативность метода. Используемая в современных приборах методика В-сканирования позволяет получать непре­ рывное динамическое изображение исследуемой области в раз­ личных оттенках серого цвета. Отраженные эхосигналы реги­ стрируются на экране дисплея в виде светящихся точек, яр­ кость которых изменяется по законам геометрической прогрес-

162

сии: чем интенсивнее отраженный сигнал, тем он ярче. Ультра­ звуковые сканеры последних моделей дают до 64 градаций се­ рого цвета. Возможность фиксации изображения на экране дис­ плея, а также регистрации с помощью мультиформатной каме­ ры, поляроида или термопринтера позволяет детально изучить любой ультразвуковой срез.

В большинстве случаев специальной подготовки для иссле­ дования не требуется. Однако у пациентов с выраженным ме­ теоризмом рекомендуется в течение 3 дней до исследования придерживаться бесшлаковой диеты и принимать адсорбирую­ щие средства (активированный уголь или карболен по 2 таблет­ ки 3 раза в день). Учитывая, что обычно проводится комплекс­ ное исследование органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, а не только поджелудочной железы, исследование следует про­ водить натощак после 10—12-часового голодания во избежание сокращения желчного пузыря после завтрака.

Обследование проводят в горизонтальном положении боль­ ного на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Если полно­ ценному исследованию препятствует желудок или кишечные петли, рекомендуется выполнять сканирование также в положе­ нии больного стоя или сидя, при этом внутренние органы опус­ каются и облегчается осмотр железы. Кроме того, визуализа­ ция ее улучшается при проведении сканирования на высоте глубокого вдоха или при надутом животе. В этих условиях происходит как опускание левой доли печени (которая являет­ ся хорошим проводником акустических волн), так и смещение кишечных петель. Некоторые авторы считают, что для облегче­ ния визуализации железы исследование следует проводить на фоне наполненного жидкостью желудка, для чего больному дают выпить от 200 мл до 1 л жидкости, лучше через соломин­ ку, чтобы уменьшить заглатывание воздуха [Смагин В.Г. и др., 1983; Богер М.М., Мордвов С.А., 1988; Grade M., 1978; Кгеmer H., 1979].

Сканирование поджелудочной железы проводят из эпига­ стральной области при поперечном расположении датчика, по­ степенно плавно перемещая его в левое подреберье и поворачи­ вая его вокруг оси до угла 45 — 60°. Головку железы можно также визуализировать доступом из правого подреберья, распо­ ложив датчик по биссектрисе угла, образованного правой ре­ берной дугой и средней линией живота, ориентируя его рабо­ чую поверхность кнутри (по направлению к позвоночнику). Наиболее сложно бывает осмотреть хвост поджелудочной желе­ зы из-за особенностей его анатомического расположения. При затруднениях следует проводить обследование в положении больного на правом боку или на животе, используя в качестве «ультразвукового окна» селезенку и левую почку, так как хвост железы находится вблизи от передней поверхности верх­ него полюса левой почки.

Основным ориентиром для идентификации поджелудочной железы служит селезеночная вена, которая проходит по задневерхней поверхности железы. Головка поджелудочной железы на эхограмме вверху прилежит к левой доле печени и двенадца­ типерстной кишке а по нижнему ее контуру определяется ниж­ няя полая вена. Тело железы расположено кпереди от аорты и верхней брыжеечной артерии и передней поверхностью грани­ чит с задней стенкой желудка. В области хвоста железы других сосудов, кроме селезеночной вены, которые могли бы быть ис­ пользованы в качестве ориентира, нет, что наряду с частым перекрытием проекции этого отдела железы кишечными петля­ ми и желудком затрудняет выполнение полноценного исследо­ вания.

Поджелудочная железа определяется на эхограммах в виде вытянутого в поперечном направлении образования. В зависи­ мости от переднезаднего размера (толщины) анатомических отделов железы меняется ее форма. F.Weil (1977) выделяет наиболее типичные формы изображения железы: 1) гантелеобразную (головка и хвост имеют приблизительно одинаковую толщину, тело же заметно тоньше; 2) сосискообразную (все отделы железы имеют одинаковую толщину); 3) головастикообразную (толщина железы уменьшается от головки к хвосту). Наиболее часто встречается первый вариант изобра­ жения.

Оценка толщины различных отделов поджелудочной желе­ зы по данным УЗИ в литературе достаточно разноречива. По мнению И.В.Дворяковского (1987), это связано с отсутствием единой унифицированной методики измерения, поскольку даже при минимальном изменении плоскости сканирования изменя­ ется и переднезадний размер железы. Тем не менее подавляю­ щее большинство авторов едины в том, что толщина головки железы в норме не превышает 2,5 — 3 см, тела — 1,4 — 2 см, хвоста - 1,9-2,6 см [Демидов В.Н., 1981; Смагин В.Г., 1983; Weil F., 1977; Simione J., Simonds В., 1979; Lutz H., 1880]. В тех случаях, когда по той или иной причине железа видна плохо, рекомендуют ориентироваться на расстояние от перед­ ней стенки брюшной аорты до нижней поверхности левой доли печени. По данным М.М.Богера и С.А.Мордвова (1988), в норме это расстояние составляет 30 ± 10 мм и увеличение его свыше 40 мм является косвенным признаком патологических изменений в железе.

В норме поджелудочная железа имеет ровные и четкие кон­ туры (рис. 15), эхоструктура ее гомогенна с равномерно рассе­ янными сигналами слабой или умеренной интенсивности. Эхоплотность железы соответствует или незначительно превосхо­ дит таковую паренхимы печени. С возрастом происходит рав­ номерное уплотнение эхоструктуры железы за счет склероти­ ческих изменений и жировой инфильтрации.

164

В паренхиме железы чаще фрагментарно, но иногда и на большом протяжении удается ви­ зуализировать главный проток в виде двух па­ раллельных линейнопротяженных эхоструктур (его стенок). В норме диаметр протока не превышает 2 мм. В тех случаях, когда про­ ток не удается достовер­ но определить, а уточне­ ние его поперечного раз­ мера имеет принципиаль­ ное значение, рекоменду­ ют провести стимуляцию секреции железы секре­ тином, в результате чего происходит увеличение диаметра протока за счет усиления выработки пан­ креатического сока [Bolondi L. et al., 1983]. По мнению A.Warshaw (1985), особое значение «положительный секретиновый тест» имеет в диагностике ампулярного стеноза и хронического панкреатита.

Первым признаком, который может свиде­ тельствовать о наличии патологических измене­ ний поджелудочной же­ лезы, является измене­

ние ее эхографических размеров. При поражении железы ее размеры, по данным УЗИ, могут оставаться неизмененными, быть увеличенными либо, реже, уменьшенными.

Увеличение железы наиболее часто обнаруживают при пан­ креатите, осложненном кистами. Иногда при больших кистах железу невозможно дифференцировать от других органов. Рак головки поджелудочной железы также часто вызывает увеличе­ ние железы, тогда как для рака дистального отдела увеличение размеров органа менее характерно. Не увеличенная, по данным УЗИ, железа чаще визуализируется при неосложненном хрони-

165

Рис. 16. Эхограммы. Хронический калькулезный панкреатит.

1 — конкременты в области увеличенной головки поджелудочной железы; 2 — конкременты в желчном пузыре.

ческом панкреатите, доброкачественных опухолях, раке БСД и дистального отдела общего желчного протока.

УЗИ позволяет судить о наличии и характере патологичес­ ких изменений поджелудочной железы путем учета совокупнос­ ти выявляемых при данном исследовании признаков, таких, в частности, как изменение размера и эхоплотности железы, раз­ мытость контуров, появление патологических образований. Для удобства описания ультразвукового изображения мы поль­ зуемся условными обозначениями, оговоренными в методичес­ ких рекомендациях Министерства здравоохранения СССР

(1980) и используемыми в иностранной литературе [Rosenberg D. et al., 1976]. Данные обозначения совокупностей некоторых симптомов, выявляемых при УЗИ, мы считаем условными и от­ носим к ним следующие.

1. «Отек» — равномерное увеличение всего органа или его части с равномерным уменьшением эхоплотности. Четкость линий переднего и заднего контура железы сохранена.

2. «Фиброз» — неоднородность структуры поджелудочной железы с появлением мелких участков уплотнения ткани и с

166

Рис. 17. Эхограммы. Киста поджелудочной железы.

неровностью контуров органа. При этом может наблюдаться уменьшение размеров железы, а иногда и значительная дефор­ мация ее наружных контуров.

3. «Конкременты» — выглядят в ультразвуковом изобра­ жении в виде небольших размеров и высокой плотности эхоструктур. Другим признаком конкрементов является ультра­ звуковая «дорожка» — тень, возникающая в связи с отраже­ нием камнем ультразвукового сигнала. Чувствительность в выявлении калькулеза поджелудочной железы с помощью УЗИ составляет, по нашим данным, 44 %, специфичность 99 %, причем кальку лез во всех случаях сочетался с хрони­ ческим панкреатитом (рис. 16).

4.«Очаговость» — возникновение дополнительных, относи­ тельно небольших, различного размера очагов, изменяющих конфигурацию поджелудочной железы и обладающих повы­ шенной способностью поглощать эхосигналы (при этом не диф­ ференцируется задний контур железы).

5.«Полость» при УЗИ выглядит как участок со значитель­ ным снижением эхоплотности, имеющий четкий или нечеткий контур. Полость, как правило, обусловлена, формирующейся или сформированной кистой или распадающейся опухолевой

167

тканью, ее эхоплотность приближается к плотности жидкости. Сформировавшиеся кисты поджелудочной железы содер­ жат прозрачную жидкость и выглядят при УЗИ в виде круг­ лой или овальной «тени» с гомогенным содержанием низкой эхоплотности и с четким контуром (рис. 17), по их перифе­ рии удается проследить ободок уплотненной ткани — капсу­ лу. Содержимое кисты может быть эхографически неодно­ родным при несформированных кистах, в просвете которых находятся секвестры и детрит. Содержимое острых и нагно­ ившихся кист также имеет более высокую плотность по срав­ нению с неинфицированными кистами, так как ультразвуко­ вая плотность гноя выше, чем жидкости.

6. В ряде случаев при УЗИ выявляют очаг более высокой по сравнению с окружающей тканью эхоплотностью (рис. 18, 19). УЗИ позволяет выявить также образования размером от 0,5 см и более, которые иногда достигают значительной величины, распространяясь за пределы поджелудочной железы и нарушая нормальную анатомию данной области. Выявленный очаг отли-

168

Рис. 19. Эхограммы. Гастринома тела поджелудочной железы.

1 — узел опухоли; 2 — желудок.

чают по состоянию его структуры, которая может быть одно­ родной или неоднородной; очертания очага могут быть четкими или нечеткими, трудно дифференцируемыми как на всем про­ тяжении, так и на каком-либо ограниченном участке.

Распределение перечисленных эхографических признаков среди больных с разнообразными заболеваниями поджелудоч­ ной железы неодинаково. Так, по нашим данным, комплекс эхографических симптомов, условно определяемых как «фиб­ роз», наиболее постоянно (в 71,2 % случаев) отмечался у боль­ ных хроническим панкреатитом, не осложненным кистообразованием. Для сравнения укажем, что в группе больных раком головки поджелудочной железы данный признак отмечен лишь у 8,7 % обследованных.

Эхографический симптом «полости» (наличие эхонегативного образования, которое проявлялось усилением акустического сигнала) являлся ведущим признаком кисты поджелудочной железы и был отмечен у 82,1 % больных с данным осложнени­ ем панкреатита, причем у 43,6 % больных полость имела чет­ кий, а у 38,5 % — нечеткий контур. Чем сформированнее была киста, тем меньше была плотность ее содержимого и тем отчет-

169

ливее она выявлялась с помощью УЗИ. Убедительным призна­ ком кисты являлось наличие капсулы. Кисты проксимального отдела железы визуализировались отчетливее, чем кисты, рас­ положенные в области хвоста, которые достаточно хорошо дифференцировались как по внешнему, так и по внутреннему контуру. Полость с помощью УЗИ обычно удавалось выявить и при кистозных опухолях поджелудочной железы.

Очаговые изменения наиболее часто (в 63 % случаев) опре­ деляются при УЗИ в группе больных раком тела и хвоста под­ желудочной железы, хотя могут быть выявлены в ряде случаев (в 10,2 %, по нашим данным) и у больных неосложненным хроническим панкреатитом. Патологический очаг при раке (см. рис. 18) имеет нечеткие, расплывчатые контуры, плотность его незначительно превышает плотность паренхимы железы. При доброкачественной опухоли очаг имеет более четкие очертания и большее отличие по плотности от окружающей ткани железы. Однако такие сравнительно небольшие различия не обеспечива­ ют полной уверенности в выявлении небольших опухолей и в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкаче­ ственных опухолей.

Следует отметить, что ультразвуковых признаков, характер­ ных только для одного заболевания, не существует. Такие симптомы, как отек, фиброз, калькулез, можно с большей ве­ роятностью считать признаками хронического панкреатита, а выявление полости — признаком кисты поджелудочной желе­ зы. При этом неровной формы полость с нечеткими контурами и неоднородным содержимым лишь в 2/з случаев выявляется у больных с кистами, тогда как в V3 отмечается при распадаю­ щихся опухолях или цистаденомах. Для рака поджелудочной железы более характерно выявление диффузных очаговых из­ менений или солитарного очага в ткани железы, которые, одна­ ко, могут наблюдаться и при индуративном панкреатите, что может приводить к ошибкам в дифференциальной диагностике между ним и раком поджелудочной железы. Доброкачествен­ ные опухоли железы и опухоли периампулярной зоны обычно не вызывают характерных ультразвуковых изменений подже­ лудочной железы, и потому эти образования можно заподо­ зрить лишь по косвенным эхографическим данным.

УЗИ дает возможность получить определенное представле­ ние о состоянии протоковой системы поджелудочной железы. Как правило, нормальный главный панкреатический проток с трудом визуализируется при УЗИ. Расширенный проток в про­ дольном сечении представляется в виде двух плотных парал­ лельных линий с незначительно сниженной эхоплотностью между ними. В ряде случаев удается обнаружить плотные эховключения — конкременты главного панкреатического прото­ ка, его кистозное расширение; детали строения панкреатическо­ го протока с помощью УЗИ обычно не выявляются.

170

Заключение УЗИ о состоянии поджелудочной железы стро­ ится с учетом состояния печени и желчных путей. Методу хо­ рошо доступно исследование внутрипеченочных желчных про­ токов и желчного пузыря. Внепеченочные желчные протоки ви­ зуализируются хуже и обычно уверенно выявляются только при их расширении. Наиболее частыми изменениями внутрипе­ ченочных желчных протоков являются камни, признаки холангита (уплотнение стенок, появление плотных структур в желчи типа «хлопьев») и расширение протоков.

Желчный пузырь хорошо определяется с помощью УЗИ. Оценка его состояния является важным этапом в диагностике заболеваний поджелудочной железы. При опухолях периампулярной зоны и раке головки железы в 56,6 % случаев при УЗИ определяется увеличенный напряженный желчный пузырь. Камни желчного пузыря встречаются как при хроническом пан­ креатите, так и, хотя и реже, при различных опухолях подже­ лудочной железы; таким образом, обнаружение холециститолитиаза отнюдь не исключает возможности опухоли. Однако при напряженном, увеличенном желчном пузыре конкременты в нем встречаются редко.

В связи с этим выявление при УЗИ симптомокомплекса: увеличенный желчный пузырь с утолщенной стенкой, отсутст­ вие в нем конкрементов и расширение желчных протоков (см. рис. 18) — может свидетельствовать о наличии опухоли поджелудочной железы или периампулярной зоны, хотя подоб­ ный симптомокомплекс неоднократно наблюдался нами и при псевдотуморозном хроническом панкреатите.

При исследовании печени особое внимание уделяют поиску метастатических очагов — как явному признаку неоперабель­ ной опухоли, в частности поджелудочной железы. Метастазы при УЗИ имеют вид округлых образований (см. рис. 18), имеющих иногда спиралевидную структуру. Эхоплотность их, как правило, незначительно выше плотности окружающей па­ ренхимы печени, поэтому поиск метастазов нужно проводить прицельно. УЗИ было доступно выявление метастазов размера­ ми не менее 1 см. Поэтому метастатическое поражение печени оказалось возможным для выявления с помощью УЗИ пример­ но в 50 % случаев.

Эхографическая симптоматика поражений железы в значи­ тельной мере зависит от стадии (фазы), тяжести заболевания, наличия или отсутствия осложнений и других причин. Так, острый панкреатит обычно сопровождается увеличением разме­ ра железы, нарушением ее архитектоники. Эхографические проявления панкреатита зависят от выраженности патологичес­ ких изменений.

При отечной форме острого панкреатита отмечается обедне­ ние эхоструктуры железы и умеренное ее увеличение, хотя при легком течении заболевания размеры железы могут оставаться

171