3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

размеров клеток. Средняя масса органа в зрелом возрасте от 80 до 120 г.

И.Ф.Крутикова (1971), изучив общую схему строения под­ желудочной железы, пришла к заключению, что этот орган раз­ делен на своеобразные комплексы, расположенные друг за дру­ гом по продольной оси. Автор обозначила эти комплексы как сегменты по аналогии принятым в литературе представлениям о сегментах печени, почек и легких. По сравнению с сегмента­ ми других органов панкреатические сегменты имеют ряд мор­ фологических особенностей, обусловленных, по-видимому, от­ сутствием в железе ворот, продольным строением органа и своеобразием его развития, в процессе которого происходит слияние нескольких эмбриональных закладок.

Число панкреатических сегментов зависит от вариантов строения секреторного дерева и колеблется в средних пределах от 8 до 18. При редковетвистом варианте главного протока сег­ менты поджелудочной железы крупные, широкие; при густове­ твистом — более узкие, длинные и более многочисленные. В среднем ширина сегмента составляет 1 — 2 см. Форма панкреа­ тических сегментов имеет некоторые локальные особенности. В головке железы сегменты сильно уплощены в переднезаднем направлении, имеют форму плоских неправильных многогран­ ников. В теле и хвосте органа сегменты чаще пирамидальные, неправильно-округлые или трехгранные. Сегментация подже­ лудочной железы отчетливо видна на ее поверхности благодаря наличию между сегментами сравнительно глубоких бороздок, ориентированных в головке косо, а в теле и хвосте органа более или менее вертикально. Межсегментарные бороздки про­ должаются в глубину поджелудочной железы в виде межсег­ ментарных промежутков, в которых располагаются питающие сегменты анастомотические артериальные кольца и венозные арки, крупные лимфатические сосуды и нервы.

Каждый панкреатический сегмент состоит из одной или не­ скольких (2 — 4) долек первого порядка. И.Ф.Крутикова на основании собственных данных пришла к заключению, что поджелудочная железа имеет 6 — 8 порядков долек, образован­ ных разветвлениями протоков соответствующего порядка. Долька первого порядка образована разветвлениями протока первого порядка, паренхимными элементами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными структурами и элемента­ ми рыхлой соединительной ткани. Дольки первого порядка от­ делены друг от друга прослойкой соединительной ткани. Каж­ дая долька имеет хорошо выраженную ножку, которая, явля­ ясь продолжением вершины дольки-пирамиды, ориентирована в направлении главного панкреатического протока. Наиболее постоянны размеры, форма и архитектоника долек трех пос­ ледних порядков. Их величина и конструктивная схема уже не зависит от формы ветвления главного протока, в связи с чем

G2

они получили название претерминальных, терминальных и секреторных.

Секреторные дольки — самые мелкие дольки поджелудоч­ ной железы седьмого —восьмого порядка, вместе с инкреторны­ ми островками они формируют терминальные дольки. Несколь­ ко терминальных долек, объединенных протоком пятого —шес­ того порядка, образуют претерминальную панкреатическую дольку. Претерминальные дольки поджелудочной железы (дольки пятого-шестого порядка) имеют довольно стабильный характер ветвления протоков и сосудов. Относительное посто­ янство размеров (в среднем 2x2 мм) и архитектоники, обособ­ ленность сосудистого русла, своеобразие нервного аппарата по­ зволяют считать претерминальную дольку своего рода струк­ турно-функциональной единицей поджелудочной железы [Кру­ тикова И.Ф., 1971].

Экзокринная, или внешнесекреторная, часть органа образо­ вана сложной альвеолярно-трубчатой белковой железой, секретирующей около 30 ферментов. Большая часть паренхимы представлена концевыми секреторными отделами — ацинусами, относящимися к экзокринной части органа. Секреторные концевые отделы имеют вид небольших пузырьков или трубо­ чек диаметром не более 100—150 мкм. Они отделяются друг от друга нежными прослойками рыхлой волокнистой соединитель­ ной ткани, в которой проходят капилляры, оплетающие густой сетью ацинусы. Последние образованы одним слоем панкреати­ ческих (ацинарных) клеток конической формы, каждый ацинус содержит 6 — 8 ацинарных клеток, просвет ацинусов не­ большой. Ядро в клетках расположено приблизительно посере­ дине. Секрет клеток представлен зернистостью, расположенной в апикальной части клеток.

Эндокринная часть представляет 1 — 3 % от общего объема поджелудочной железы. Размеры островков колеблются от 75 до 500 мкм, общее их число составляет от 208 000 до 1 760 000, общая масса достигает 2,4 — 4,5 г. P.Ogivie (1937) установил, что в течение 1-го года жизни количество островковой ткани возрастает за счет увеличения числа островков, для последую­ щих лет характерен процесс гипертрофии клеток.

Современное развитие методов морфологического исследо­ вания с применением электронной микроскопии, цитохимии и иммуноморфологии позволило расширить наше представление о строении эндокринного аппарата поджелудочной железы в зрелом возрасте. Оказалось, что только часть эндокринных клеток органа сконцентрирована в специализированных струк­ турах, обозначаемых панкреатическими островками. Другая часть клеток входит в состав эпителия протоков, их содержа­ ние в поджелудочной железе незначительно, они представле­ ны, как правило, аргирофильными клетками. F.Feyrter (1937) приписывает «протоковому органу» паракринную функцию.

63

Особое место отводится ациноостровковым клеткам, которые сочетают в себе структурные и функциональные черты как эн­ докринных, так и экзокринных клеток. Клеточный состав пан­ креатических островков представлен тремя основными типами клеток:

А-клетки расположены по периферии островка, выделяют гормон глюкагон, под действием которого из гликогена образу­ ются простые сахара, вследствие чего в периферической крови возрастает содержание глюкозы;

В-клетки располагаются в центре островка, выделяют гор­ мон инсулин, который превращает в гликоген глюкозу, посту­ пающую в печень и мышечную ткань;

D-клетки немногочисленны, расположены по периферии островка, выделяют соматостатин, который обладает ингибирующим действием на процессы выделения глюкагона и инсулина А- и В-клетками, а также тормозит синтез ферментов ацинарными клетками поджелудочной железы.

Помимо этого, в островках описаны Di-клетки, продуцирую­ щие вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), D2клетки, вырабатывающие панкреатический полипептид (ПП); ряд авторов выделяют в составе островков недифференциро­ ванные С-клетки. А- и В-клетки иногда можно видеть свободно лежащими вблизи мелких выводных протоков, а также между клетками ацинусов. Функциональное значение клеток, распо­ ложенных таким образом, неясно. В эпителии протоков подже­ лудочной железы наряду с вышеописанными обнаружены и другие клетки, вырабатывающие полипептидные гормоны, а также биогенные амины, в частности Ес-клетки, вырабатываю­ щие серотонин и мелатонин. Последний обладает широким спектром метаболических и гомеостатических свойств. Среди клеток эпителия протоков также выявлены G-клетки, продуци­ рующие гастрин.

Ациноостровковые клетки обычно располагаются в тех участках ацинусов, которые непосредственно соприкасаются с островками, но в части случаев обнаруживаются вдали от них. Обычно полюс ацинарной клетки, обращенный к островку, со­ держит большое количество эндокринных гранул. Иногда можно видеть ацинусы, в которых большая часть клеток пол­ ностью перестроена по типу эндокринных В-клеток и только одна —две секреторные клетки еще сохраняют строение, харак­ терное для ациноостровковых клеток. Они всегда содержат только один вид гранул — А-, В- или D-клеток. В зависимости от связи этих клеток с протоковой системой их подразделяют на экзокринный и эндокринный типы. Последний не имеет связи с протоками, следствием чего является выделение секретируемых гормонов в кровеносное русло.

В настоящее время нет единого мнения о функциональном значении ациноостровковых клеток. В то время как, по мнению

64

ряда авторов, эти клетки представляют собой переходную форму в процессе трансформации ацинарных клеток в эндо­ кринные, другие считают их самостоятельным типом клеток поджелудочной железы с невыясненной функцией.

У взрослого человека в норме панкреатические островки не имеют связи с протоковой системой железы. В процессе роста и развития индивидуума они увеличиваются в размерах, в них изменяется соотношение А- и В-клеток, формируется тонкая соединительнотканная капсула, физиологическая реге­ нерация островковых клеток осуществляется в основном за счет внутриклеточных регенераторных процессов и клеточного деления.

И.А.Шевчук (1960, 1963), Н.А.Жуков (1964, 1969), изучав­ шие морфологию поджелудочной железы в возрастном аспекте, считают, что возрастные атрофические изменения поджелудоч­ ной железы касаются главным образом ее экзокринной парен­ химы и состоят в ее замещении соединительной и жировой тка­ нью, в то время как островковый аппарат не только не претер­ певает атрофических изменений, но даже может гиперплазироваться. В части наблюдений удельный вес соединительной и жировой ткани достигал 50 — 70 % и даже 96 % от массы желе­ зы. Возрастная перестройка протокового эпителия заключается в появлении типичных слизьпродуцирующих клеток, а также очагов плоскоклеточной метаплазии.

У лиц пожилого возраста, как указывает Н.А.Жуков, наря­ ду с увеличением количества мелких островков появляются очень крупные, гигантские островки, образующиеся за счет увеличения размеров составляющих их клеток. После 50 лет топография панкреатических островков меняется: если в воз­ расте 50 — 51 года островки расположены только в дольках, среди ацинусов, то с 52 лет уже 2 —4 % островков встречаются вне долек, в междольковой соединительной ткани. С 56 лет ко­ личество островков в междольковой соединительной и жировой ткани резко увеличивается. Н.А.Жукову не удалось наблюдать процесс образования островков из эпителия протоков ни в зре­ лом возрасте, ни в период старения.

Свозрастом увеличивается количество А-клеток, при этом

встарости соотношение А:В достигает 1:3. И.Ф.Крутикова

(1971) сообщает, что после 40 — 50 лет в поджелудочной желе­ зе начинают проявляться признаки возрастной деградации: атрофия паренхимы, склероз и коллагенизация стромы, гиперэластоз по ходу кровеносных сосудов и протоков, внутриорганный липоматоз, распад на отдельные фрагменты и пол­ ное разрушение некоторых долек и сегментов, деформация и облитерация протоков, редукция лимфатического русла, инволютивный варикоз и диффузное расширение кровеносных сосудов, фрагментарное выключение микроцирку ляторной системы.

2.3.ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Острый и хронический панкреатит характеризуется некрозом ацинарных клеток поджелудочной железы в результате их самопереваривания с возникновением воспалительной реакции, разрастанием на месте погибшей паренхимы соединительной ткани, а при прогрессировании процесса с развитием склероза органа.

По мнению Н.К.Пермякова и А.Е.Подольского (1973), тече­ ние хронического панкреатита складывается из рецидивов оча­ гового панкреонекроза, в основе которого лежат метаболичес­ кие нарушения в ацинарных клетках поджелудочной железы. Авторы показали, что на фоне полноценной белковой диеты от­ мечается нормальная асинхронная деятельность клеток ацинусов, тогда как одностороннее питание жирной и углеводной пи­ щей приводит к длительной синхронизации функции экзокринного аппарата. При этом все ацинусы начинают работать в оди­ наковом ритме, что приводит к напряжению внутриклеточных регенераторных процессов, их срыву, повреждению мембран­ ных структур, дискомплексации ацинусов и развитию картины острого очагового панкреатита. Н.К.Пермяков и А.Е.Подо­ льский считают, что описанные изменения являются необходи­ мым предварительным фоновым процессом при панкреатите любого происхождения. По мнению авторов, эти фоновые из­ менения в ряде наблюдений являются ведущими, и тогда следу­ ет говорить о метаболическом панкреатите; в других случаях в качестве разрешающего фактора выступают билиарно- и дуоденопанкреатический рефлюкс, операционная травма, токсикоаллергические, сосудистые и другие повреждения. В отличие от острого панкреатита механизмы развития хронического пан­ креатита во многом остаются неясными. В последние десятиле­ тия большое внимание уделяется перестройке иммунной систе­ мы организма в качестве предпосылки к развитию хроническо­ го панкреатита. Было показано, что ткань поджелудочной же­ лезы имеет органоспецифические антигены, вызывающие обра­ зование антител. Факт появления панкреоспецифических цир­ кулирующих антител и других аутоантител при эксперимен­ тальном панкреатите и при панкреатите у человека неоднократ­ но освещался в литературе, но их роль остается невыясненной. Так, L.Antal и соавт. (1978) были изучены клеточные иммун­ ные реакции при остром панкреатите, а также после его излече­ ния при хроническом панкреатите. Было показано, что патоло­ гические гуморальные иммунные реакции при панкреатите тесно связаны с изменением клеточных иммунных реакций. Ав­ торы продемонстрировали чувствительность периферических лимфоцитов к панкреатическому антигену как при остром, так и при хроническом панкреатите. Сенсибилизированные клетки

66

этом морфологические изменения неспецифичны, они отмеча­ ются и при панкреатите другой этиологии. Тяжесть изменений при хроническом алкогольном панкреатите связана, в частнос­ ти, и с тем, что его развитие начинается с приступа острого панкреатита, спровоцированного приемом большого количества алкоголя и жирной пищи. Повышенная стимуляция алкоголем внешней секреции поджелудочной железы за счет гиперпродук­ ции секретина, панкреозимина, гистамина и других стимулято­ ров, синхронизация деятельности ацинарных клеток, застой секрета в результате рефлекторного спазма сфинктера печеноч- но-поджелудочной ампулы приводят к некрозу паренхимы же­ лезы, ее воспалению, следствием чего являются склеротические изменения органа с обструкцией протоков и другими морфоло­ гическими изменениями.

По нашему мнению, выделение хронического склерозирующего панкреатита в качестве самостоятельной формы заболева­ ния нецелесообразно. В случаях, когда устанавливают подоб­ ный диагноз, обычно отмечается более длительное течение за­ болевания; при этом некрозу подвергаются очень мелкие участ­ ки паренхимы, а возникающие морфологические изменения поджелудочной железы в течение довольно длительного време­ ни не сопровождаются клиническими проявлениями, и лишь в поздней стадии заболевания выявляется экзокринная или эндо­ кринная панкреатическая недостаточность либо желтуха.

В целом разделение хронического панкреатита на отдельные четко очерченные морфологические формы нельзя признать до­ статочно обоснованным. При изучении больших фрагментов оперативно удаленной поджелудочной железы в разных участ­ ках ее может быть выявлена различная морфологическая кар­ тина: тогда как в одних участках железы преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, в других отмечает­ ся, что воспалительный процесс уже разрешился и железа представлена разрастаниями фиброзной ткани с расширенными протоками и замурованными панкреатическими островками. По мере прогрессирования заболевания увеличивается выражен­ ность склеротических изменений; следовательно, склероз желе­ зы является финалом течения хронического панкреатита любой этиологии. Поэтому правильнее говорить не о морфологичес­ ких формах хронического панкреатита, а о фазности его тече­ ния, выделяя на основании морфологического исследования фазу обострения и фазу ремиссии заболевания.

2.3.1. Морфологические изменения поджелудочной железы при хроническом панкреатите

В начальном периоде развития хронического панкреатита пато­ логический процесс может носить ограниченный характер и не распространяться на всю железу. P.Mallet-Juy (1960) выделяет

G8

левосторонний хронический панкреатит с поражением дистальной части поджелудочной железы; правосторонний с локализа­ цией патологического процесса в головке органа; парамедианный, занимающий среднюю часть железы, и, наконец, диффуз­ ный с поражением всех ее отделов. Макроскопически железа при хроническом панкреатите чаще увеличена в размерах; фиб­ розная капсула склерозирована, местами под капсулой можно видеть старые фокусы жировых некрозов ярко-желтого цвета. На разрезе паренхима с обильными разрастаниями фиброзной ткани светло-серого цвета, подчеркнутым дольчатым рисунком.

При вскрытии главного панкреатического протока, а также протоков первого порядка обращают на себя внимание неравно­ мерное сужение и расширение их просветов в зоне основного патологического процесса. LrLeger (1961) различает следую­ щие разновидности расширения протоков: глобальная их дилатация, эктазия в области головки, биполярная, корпорокаудальная эктазия, псевдокистозные изменения протоковой систе­ мы железы. Поверхность железы может быть неровной за счет наличия в толще органа или в подкапсульных отделах псевдо­ кист, характер содержимого которых зависит от давности их существования. Так, содержимое более свежих кист представ­ лено некротизированной тканью железы с примесью крови, бо­ гато протеолитическими ферментами; эпителиальная выстилка псевдокист отсутствует. При нагноении содержимое кист мут­ ное, серовато-зеленого цвета, иногда зловонное. Могут быть обнаружены и мелкие ретенционные кисты протоков, выпол­ ненные прозрачным содержимым, образующиеся дистальнее места сужения протоков. В ряде случаев отмечается также раз­ витие пристеночного или обтурирующего тромбоза селезеноч­ ных артерий и вены.

При гистологическом исследовании поджелудочной железы при хроническом панкреатите видно, что экзокринная паренхи­ ма представлена дольками неодинаковой величины, имеется много сформированных ложных долек за счет диффузного раз­ растания соединительной ткани между предсуществующими дольками и в их толще (рис. 2). В толще долек неравномерно располагаются некрозы ацинусов и их групп с сегментоядерной лейкоцитарной инфильтрацией, а также организующиеся фоку­ сы некроза паренхимы, представленные разрастаниями нежноволокнистой соединительной ткани. Просветы некоторых аци­ нусов и мелких протоков содержат клеточный детрит, местами с примесью сегментоядерных лейкоцитов. На фоне нормальных долек с неизмененными ацинусами, клетки которых богаты зимогеном, отчетливо видны дольки и их фрагменты, где клетки ацинусов дискомплексированы, лишены зимогена; цитоплазма таких клеток вакуолизирована, богата липидами; в некоторых клетках гранулы зимогена располагаются в базальных отделах, а не в апикальных, как в норме.

69

Рис. 2. Гистотопограмма. Диффузное разрастание фиброзной ткани с фор­ мированием ложных долек в хвостовой части поджелудочной железы. Ок­ раска гематоксилином и эозином, х 2,5.

Строма железы представлена разрастаниями широких плас­ тов соединительной ткани различной степени зрелости, местами молодой, отечной, расположенной в зонах некроза паренхимы, местами грубоволокнистой, инфильтрированной лимфоцитами, гистиоцитами, плазмоцитами и сегментоядерными лейкоцита­ ми. Воспалительная инфильтрация распространяется и в глубь долек. Имеются отложения гемосидерина, свидетельствующие о бывших кровоизлияниях. Встречаются свежие и старые очаги жировых некрозов. Венозные сосуды расширены, полнокров­ ны. Протоки всех калибров эктазированы в разной степени, со­ держат жидкий эозинофильный или гноевидный секрет. Стен­ ки протоков с явлениями острого и хронического воспаления, очаговыми разрастаниями грануляционной ткани; эпителий уп­ лощен, на отдельных участках изъязвлен.

При электронно-микроскопическом исследовании П.М.Мажута и соавт. (1981), P.Lederer и соавт. (1976) обнаружили исчез­ новение микроворсинок в, апикальных отделах протокового эпи­ телия. Авторами отмечены" десквамация эпителия в просвет про­ токов, а также гиперплазия с появлением многослойных струк­ тур. Наряду с этим отмечалась перестройка протокового эпите­ лия за счет появления очень высоких клеток цилиндрического эпителия с выраженной продукцией гликозаминогликанов.

70

K.Richter (1981) при электронно-микроскопическом иссле­ довании ацинарных клеток при экспериментальном панкреати­ те обнаружил, что при деструкции базальных мембран в ацинусах происходит тотальная или субтотальная гибель отдельных клеток, а при сохранении базальных мембран ацинарных кле­ ток — метаплазия ацинарного эпителия, который по своему морфологическому состоянию становится промежуточным меж­ ду ацинарной клеткой и протоковым эпителием. При этом по­ лучаются так называемые ацинодуктулярные структуры, кото­ рые при световой микроскопии имеют вид первичных вывод­ ных протоков.

Нервные стволы, проходящие в межуточной соединительной ткани, гипертрофируются, около них можно видеть воспали­ тельные инфильтраты; нервные узлы дистрофически изменены. По мнению P.Mallet-Guy, эти изменения интрамуральной нерв­ ной системы могут объяснить постоянный характер болей. При изучении удаленных панкреатодуоденальных комплексов в не­ которых случаях отмечается выраженный гнойный воспали­ тельный процесс во всех слоях стенки двенадцатиперстной кишки и регионарных лимфатических узлах с формированием абсцессов.

По прошествии нескольких лет от момента появления кли­ нических проявлений хронического панкреатита поджелудоч­ ная железа может быть как резко увеличенной, так и умень­ шенной в размерах, обычно плотной, с выраженным склерозом капсулы и спаечным процессом по поверхности. Паренхима же­ лезы режется с трудом, в части случаев имеются отложения из­ вести как в просвете протоков в виде камней с зернистой по­ верхностью беловато-желтого цвета, так и в виде скоплений, свободно лежащих среди разрастаний фиброзной ткани в мес­ тах бывшего некроза паренхимы. Количество экзокринной па­ ренхимы резко уменьшено, иногда она почти полностью отсут­ ствует.

Примером может служить результат исследования дистальной части поджелудочной железы, резецированной по поводу хронического калькулезного панкреатита у больной 29 лет с продолжительностью заболевания 11 лет. Макроскопически (рис. 3) железа была представлена неравномерно расширенны­ ми панкреатическими протоками, главным и первого порядка, выполненными конкрементами диаметром до 0,8 см, с разраста­ нием вокруг протоков фиброзной ткани с толщиной слоя до 1 см; ткань железы не содержала экзокринных и эндокринных элементов.

В данном наблюдении, как и во многих подобных, строма Железы представлена мощными разрастаниями фиброзной тка­ ни с умеренным хроническим воспалением, местами с формиро­ ванием лимфоидных фолликулов; воспалительная инфильтра­ ция может отсутствовать. Отмечается выраженная перестройка

71