3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

роскопии. Лапароскопическая холецистэктомия у больных холецистопанкреатитом оправдана в случаях, когда до операции с по­ мощью инструментального исследования подтверждено отсутст­ вие необходимости вмешательства на желчных протоках.

Техника холецистэктомии при хроническом лимфогенном холецистопанкреатите не имеет специфических особенностей. В большинстве случаев мы пользуемся комбинированной методи­ кой операции, при которой после изолированной перевязки пу­ зырной артерии, выделения и канюлирования пузырного про­ тока переходят к удалению желчного пузыря от дна. При хро­ ническом холецистопанкреатите холецистэктомия в большинст­ ве случаев может быть выполнена субсерозно, в связи с чем обычно отпадает необходимость в ушивании ложа желчного пу­ зыря и, следовательно, уменьшается опасность повреждения сегментарных и субсегментарных внутрипеченочных протоков и сосудов. Небольшое кровотечение после субсерозной холе­ цистэктомии обычно без труда может быть остановлено с помо­ щью электрокоагуляции.

Сохранение болей после холецистэктомии по поводу холецистопанкреатита в ряде случаев можно связать с наличием «лож­ ного желчного пузыря» или избыточно длинной культи пузыр­ ного протока. В отдельных случаях длина остаточного желчно­ го пузыря достигает 6 — 8 см, он содержит камни, что с первого взгляда иногда даже заставляет сомневаться, была ли действи­ тельно выполнена холецистэктомия. Обнаружение избыточной культи пузырного протока или остатка пузыря должно в пер­ вую очередь нацеливать на поиски обтурирующих или стенозирующих поражений желчных протоков и на устранение препят­ ствия желчеоттоку. Лишь при отсутствии таких изменений и при больших размерах остаточного желчного пузыря, наличии в его просвете конкрементов может быть сделано заключение о том, что послеоперационные расстройства связаны именно с «ложным желчным пузырем» и что его удаление даст надежду на стихание патологического процесса в поджелудочной железе.

Операции при холангиогенном панкреатите с поражением желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Наличие обтурирующих и стенозирующих поражений магистральных желчных протоков и БСД, вызывающих гипертензию в желчевыводящей системе и вторичный панкреатит, является показанием к оперативному вмешательству на гепатикохоледохе.

В литературе до сих пор достаточно широко обсуждается во­ прос о показаниях к «диагностической» и «лечебной» холедохотомии. По нашему мнению, при наличии современных мето­ дов до- и итраоперационного исследования желчных путей диа­ гностическая холедохотомия, как правило, не должна приме­ няться, поскольку все основные диагностические задачи долж­ ны быть решены до вскрытия просвета желчных протоков.

242

Основным показанием к холедохотомии является наличие признаков билиарной гипертензии либо опасность ее развития в послеоперационном периоде. Решая вопрос о целесообраз­ ности холедохотомии, необходимо четко представить причину и степень желчной гипертензии. Для выявления ее следует ориентироваться на такие признаки, как механическая желту­ ха в момент операции, наличие прощупываемых камней в желчных протоках и мелких камней в желчном пузыре либо их отсутствие в пузыре при расширенном пузырном протоке, дилатация общего желчного протока свыше 1 см в диаметре, гнойный холангит, уплотнение поджелудочной железы и сосо­ чка, признаки холангиолитиаза и папиллостеноза по данным интраоперационных исследований, проводимых без вскрытия просвета желчных протоков. Вскрытие общего желчного про­ тока следует рассматривать не как самоцель, а в качестве пер­ вого этапа вмешательства, ликвидирующего препятствие отто­ ку желчи и панкреатического секрета, например удаления кам­ ней из просвета протоков, их наружного или внутреннего дре­ нирования.

Важнейшей задачей операции на желчных путях при холангиогенном панкреатите является полное удаление камней из системы желчных протоков, что требует использования различ­ ных инструментов и технических приемов. Камни из супрадуоденального отдела гепатикохоледоха удаляют с помощью щип­ цов. Для извлечения камней из дистального отдела общего желчного протока следует вначале мобилизовать двенадцати­ перстную кишку по Кохеру, а затем пальцами левой руки смес­ тить конкремент из ретродуоденальной части протока по на­ правлению к холедохотомическому отверстию, не допуская миграции камней в печеночные протоки. Удалению из протоков мелких камней, их осколков и замазкообразных масс может по­ мочь промывание протоков через введенный в них катетер. Камни, расположенные (но не ущемленные) в ретродуоденаль­ ной части общего желчного протока, часто удается удалить с помощью металлических ложек либо, что менее травматично, с помощью баллонных катетеров.

При операциях по поводу холедохолитиаза, сочетающегося с панкреатитом, существенную помощь может оказать операци­ онная холангиоскопия, которая не только позволяет одинаково эффективно обнаруживать конкременты как дистального отде­ ла общего желчного протока, так и внутрпеченочных протоков, в том числе трудные для выявления другими способами, но также контролировать экстракцию камней из протоков различ­ ными инструментами: ложками, щипцами, корзинками Дормиа, баллонными катетерами. Атравматичным и эффективным при­ емом является вымывание камней и замазкообразных масс из просвета протоков струей жидкости из ирригационной системы холедохоскопа.

243

Следует предостеречь от нередко применяемых некоторыми хирургами попыток насильственного проведения камней, фик­ сированных в дистальном отделе общего желчного протока или в сосочке, в двенадцатиперстную кишку с помощью зонда. Ис­ пользование этого приема таит в себе реальную угрозу разви­ тия послеоперационного панкреатита вплоть до некротическо­ го, травмы желчного протока и задней стенки двенадцатиперст­ ной кишки; при этом во многих случаях камень остается неуда­ ленным.

Необходимо учитывать, что, несмотря на применение разно­ образных диагностических и лечебных приемов, добиться во всех случаях извлечения всех конкрементов через холедохотомическое отверстие не представляется возможным. При затруд­ нении в удалении камня из дистального отдела общего желчно­ го протока или БСД из холедохотомического разреза следует без колебаний перейти к дуоденотомии и папиллосфинктеротомии, что значительно менее травматично и более эффективно. При неуверенности в полном извлечении камней при множест­ венном холедохолитиазе у больных с высоким операционным риском целесообразно завершать операцию наложением широ­ кого билиодигестивного анастомоза в расчете на следующее отхождение камней в кишку.

При выборе метода завершения операции по поводу холедохолитиаза в сочетании с панкреатитом необходимо учитывать, что все применяемые диагностические и лечебные манипуля­ ции: зондирование и бужирование протоков и сосочка, опера­ ционная холангиография и холедохоскопия — приводят к спаз­ му сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и возникнове­ нию транзиторной билиарной гипертензии. Поэтому в подоб­ ных ситуациях следует избегать ушивания стенки общего желч­ ного протока наглухо, что естественно не относится к случаям, когда ушивание стенки протока дополняют его дренированием через культю пузырного протока. Это должно рассматриваться не как «глухой шов холедоха», а как нормальный вариант на­ ружной декомпрессивной холангиостомии.

Временное наружное отведение желчи. Этот метод лече­ ния приобретает важное значение при вторичном холангиогенном панкреатите, поскольку для данного заболевания характер­ но развитие желчной гипертензии, инфицирования застойной желчи, что оказывает неблагоприятное влияние как на состоя­ ние поджелудочной железы и печени, так и на исходы опера­ тивных вмешательств. Послеоперационная билиарная гипертензия может быть также следствием возникшего после операции пареза желудочно-кишечного тракта, в первую очередь двенад­ цатиперстной кишки.

Временное наружное желчеотведение призвано предотвра­ тить развитие в послеоперационном периоде холангита, острого панкреатита, а также истечение желчи в брюшную полость в

244

связи с возможной недостаточностью швов, наложенных на стенку желчного протока. Конкретными задачами холангиостомии при этом являются отведение наружу инфицированной желчи, снижение гидростатического давления в желчеотводящей системе с целью создания герметичности и условий для за­ живления раны стенки желчного протока или рассеченного со­ сочка, предупреждение панкреатобилиарного, а также билиар- но-панкреатического рефлюкса, наконец, послеоперационный рентгеновский контроль состояния желчных путей, в частнос­ ти, с целью выявления возможного резидуального холедохолитиаза. Таким образом, показания к наружному декомпрессивному дренированию желчных путей возникают у подавляющего большинства больных холангиогенным панкреатитом, у кото­ рых операция сопровождалась холедохотомией, но не заверша­ лась наложением билиодигестивного анастомоза.

При выборе конкретного способа дренирования желчных протоков должны быть учтены такие требования, как простота и безопасность введения и извлечения дренажной трубки, на­ дежность ее фиксации и отсутствие опасности ее преждевре­ менного отхождения, возможность длительного функциониро­ вания дренажа. Этим требованиям в наибольшей степени отве­ чает Т-образный дренаж, причем при использовании трубок, изготовленных из высококачественных пластмасс или латексной резины, при необходимости с расщеплением поперечного колена трубки, такие осложнения, как нарушение функции дренажа и отрывы фрагментов дренажной трубки во время ее извлечения, встречаются редко. Применение Т-образного дре­ нажа, подбор соответствующей трубки затруднены при малом диаметре гепатикохоледоха.

Наименее травматичным представляется дренирование об­ щего желчного протока через культю пузырного протока, что при его малом диаметре может быть выполнено с помощью тон­ кой пластмассовой трубочки или резинового катетера, а при широком коротком пузырном протоке даже с помощью Т-образ­ ной трубки. Преимуществами данного вида дренирования явля­ ются возможность тщательно ушить холедохотомическое от­ верстие без деформации стенки протока, легкость извлечения дренажной трубки. Дренирование через пузырный проток за­ труднительно или невозможно при его малом диаметре или об­ литерации, низком или спиральном впадении в общий желчный проток; имеется также опасность смещения дренажной трубки в дистальном направлении транспапиллярно.

Другим способам наружного дренирования свойственно больше недостатков. Так, дренирование общего желчного про­ тока по А.В. Вишневскому нередко осложняется преждевре­ менным отхождением холангиостомической трубки, при этом способе дренирование также может нередко возникать дефор­ мация стенки протока в месте введения дренажной трубки и

245

последующее формирование здесь рубцовой стриктуры. При использовании данного способа холангиостомии проксималь­ ный конец дренажной трубки попадает обычно в один из внутрипеченочных протоков, чаще левой доли печени, в связи с чем снижается эффект дренирования другой доли печени. Исходя из вышесказанного, использование подобного, а также атипич­ ных способов наружной холангиостомии мы считаем вынуж­ денным, применимым лишь в отдельных нетипичных ситуаци­ ях.

Внутреннее дренирование желчных путей. У больных холангиогенным панкреатитом внутреннее дренирование наиболее эффективно и просто осуществляется путем наложения билиодигестивных анастомозов. Основная цель этой операции — обеспечение условий для ликвидации стойкой билиарной гипертензии, постоянного свободного оттока желчи в кишечник, сти­ хания холангита и ликвидации патологического рефлюкса ин­ фицированной желчи в протоки поджелудочной железы. Нало­ жение билиодигестивных анастомозов целесообразно и тогда, когда нет уверенности в полном восстановлении проходимости желчных протоков, а их обтурация может рецидивировать, на­ пример при наличии в протоках множественных конкрементов и замазкообразных масс. Наконец, показания к формированию билиодигестивных анастомозов особенно очевидны в тех случа­ ях, когда желчные протоки вследствие длительной закупорки подверглись избыточному расширению, стенки их потеряли эластичность, а дистальный отдел — способность к сокраще­ нию.

В последние годы показания к билиодигестивным анастомо­ зам постепенно сужаются. Внедрение в практику операционной холангиоскопии дает возможность более надежно контролиро­ вать полноту удаления камней из протоков и на этой основе за­ вершать операцию не внутренним, а временным наружным дре­ нированием общего желчного протока. Совершенствование ме­ тодики трансдуоденальных и эндоскопических вмешательств на БСД также создает условия для замены ими желчеотводящих анастомозов у многих больных с камнями БСД и папиллостенозом.

Как уже указывалось, при вторичном холангиогенном пан­ креатите использование холецистодигестивных анастомозов не­ целесообразно. Наиболее распространенный вариант внутрен­ него дренирования желчных протоков при этом заболевании — супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз — представля­ ет собой технически наиболее простое, надежное и безопасное вмешательство, эффективно восстанавливающее желчеотток. Однако эту операцию допустимо выполнять лишь при наличии определенных анатомических условий, прежде всего расшире­ ния диаметра общего желчного протока свыше 15 мм и доста­ точной плотности его стенки. При истонченной, рыхлой, хруп-

246

кой воспаленной стенке протока попытка наложения соустья может осложниться прорезыванием швов и развитием желчного перитонита.

В отдаленные сроки после наложения холедоходуоденоанастомоза у довольно значительного числа больных возникают ре­ цидивирующий рефлюкс-холангит, «синдром слепого мешка», дуоденит, дискинезия двенадцатиперстной кишки. В связи с этим мы рекомендуем применять холедоходуоденоанастомоз лишь по строгим показаниям, в частности при протяженном стенозе дистального отдела общего желчного протока, при мно­ жественном литиазе вне- и внутрипеченочных желчных прото­ ков, резком их расширении с утратой эластичности стенки гепатикохоледоха.

Признавая холедоходуоденоанастомоз основным способом внутреннего дренирования желчных путей при вторичном пан­ креатите, необходимо тщательно учитывать противопоказания к этой операции, прежде всего связанные с анатомическим и функциональным состоянием двенадцатиперстной кишки. Осо­ бенно осторожно следует подходить к применению данного анастомоза у молодых женщин, а также у больных с бескамен­ ными поражениями билиарного тракта: в этих случаях вероят­ ность наличия нарушений моторики двенадцатиперстной кишки особенно высока. При выявлении анатомических изменений двенадцатиперстной кишки, нарушающих ее проходимость, а также признаков дуоденальной дискинезии холедоходуодено­ анастомоз следует заменить соустьем гепатикохоледоха с изо­ лированной петлей тощей кишки.

Метод гепатикоили холедохоеюноанастомоза позволяет снизить опасность дигестивно-билиарного рефлюкса и после­ операционного восходящего холангита. Обеспечивая в отдель­ ные сроки лучшие функциональные результаты, эта операция не лишена общих недостатков внутреннего дренирования желч­ ных путей. Наложение соустья с тощей кишкой технически не­ сколько более сложно, предусматривает наложение и межки­ шечного анастомоза, при этом поданастомозный «слепой мешок» оказывается больших размеров, чем после холедоходуоденоанастомоза. Поэтому гепатикоили холедохоеюноанастомоз целесообразно применять при протяженных стенозах обще­ го желчного протока, а также при наличии противопоказаний к наложению холедоходуоденоанастомоза.

Беспрепятственный отток желчи может быть обеспечен толь­ ко при наложении желчеотводящего соустья достаточно боль­ шого диаметра, поскольку оно с течением времени подвергается рубцеванию с уменьшением просвета. Лишь такой анастомоз, который после окончания неизбежного рубцевания сохраняет диаметр свыше 1 см, способен гарантированно обеспечить сво­ бодный отток желчи [Вишневский А.А. и др., 1972]. Все дета­ ли операции должны быть подчинены необходимости обеспече-

247

ния достаточного диаметра соустья. Основными принципами методики формирования холедоходуоденоанастомоза являются предельно низкое продольное рассечение желчного протока, поперечное рассечение кишки, наложение соустья в зоне бульбодуоденального сфинктера, использование однорядного узло­ вого шва соустья.

При выполнении холедоходуоденоанастомоза у больных, ранее перенесших резекцию желудка по Бильрот-П, техника формирования соустья существенно не меняется; при этом обя­ зательна широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки, что позволяет наложить анастомоз без натяжения. По своим функ­ циональным свойствам анастомоз гепатикохоледоха с дуоде­ нальной культей, выключенной из транзита пищевых масс, приближается к холедохоеюноанастомозу с изолированной пет­ лей тощей кишки.

Техника формирования холедохоеюноанастомоза напомина­ ет методику наложения соустья общего желчного протока с две­ надцатиперстной кишкой, хотя отличается большей сложнос­ тью. Необходимо обеспечить достаточную мобильность анастомозируемой кишечной петли, которую можно располагать впе­ реди- и позадиободочно; особой тщательности требует наложе­ ние швов в нижнем углу соустья, который в данном случае яв­ ляется его наименее надежным участком.

Как показано выше, препятствия оттоку желчи и панкреати­ ческого секрета в зоне БСД (камни, стеноз и их сочетание), приводя к возникновению патологического билиарно-панкреа- тического рефлюкса, обусловливают развитие сочетанных по­ ражений поджелудочной железы и желчных путей. Наиболее логичным способом устранения подобного препятствия и кор­ рекции патогенетических механизмов панкреатита представля­ ется прямое вмешательство на БСД, простейшим способом ко­ торого является расширение суженного сосочка путем бужирования.

Для папиллодилатации предложен ряд специальных инстру­ ментов, используют бужирование БСД под контролем зрения после дуоденотомии, растяжение сосочка кровоостанавливаю­ щим зажимом. Подобные манипуляции мало уступают по слож­ ности выполнения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Метод бужирования БСД допустим при начальных степе­ нях папиллостеноза, его не следует применять при протяжен­ ном сужении дистального отдела общего желчного протока, а также при невозможности полностью исключить опухолевое поражение протока и сосочка.

Несмотря на кажущуюся простоту, метод бужирования БСД таит в себе опасность развития таких осложнений, как перфо­ рация бужом интрапанкреатическои части общего желчного протока с последующим развитием забрюшинной флегмоны, панкреонекроза, перитонита. В тех случаях, когда вслед за бу-

248

жированием выполняют дуоденотомию, на передней и заднебоковых стенках БСД и слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают кровоточащие разрывы. Нередко оказывается, что буж проник в просвет кишки не через устье БСД, а супрапапиллярно, причем папиллостеноз остается неустраненным, а мелкие камни неудаленными.

О травматичности бужирования БСД свидетельствует и то, что после него спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ам­ пулы и желчная гипертензия держатся дольше, чем после любых других операций, отмечается повышенное желчеотделе­ ние по холедохостоме. Основным недостатком метода является большая частота рецидивов папиллостеноза и обусловленных им билиарной гипертензии и холангита.

В связи со сказанным мы при холангиогенном панкреатите практически не применяем бужирования БСД как самостоятель­ ную операцию: при органическом папиллостенозе оно недоста­ точно эффективно, а при функциональном гипертонусе сфинк­ тера печеночно-поджелудочной ампулы излишне. В отдельных случаях можно считать оправданным применение папиллодилатации в дополнение к наложению холедоходуоденоанастомоза с целью предупреждения развития «слепого мешка», хотя и в данном случае ее эффективность сомнительна.

Основным методом прямого вмешательства на БСД при хро­ ническом панкреатите, обусловленном стенозом, обтурацией со­ сочка, а также сочетанием этих двух патологических состоя­ ний, является папиллосфинктеротомия, трансдуоденальная или эндоскопическая, позволяющая устранить препятствие для сво­ бодного оттока желчи и панкреатического секрета, ликвидиро­ вать опасность поступления инфицированной желчи в панкреа­ тические протоки, а также панкреатобилиарного рефлюкса. Перечисленные задачи с помощью папиллосфинктеротомии ре­ шаются гораздо более эффективно, чем с помощью холедоходу­ оденоанастомоза. Преимуществом прямого вмешательства на сосочке является возможность его выполнения даже при не­ большом диаметре желчного протока, истончении и воспали­ тельных изменениях его стенки, когда наложение билиодигестивного анастомоза технически невозможно. Папиллосфинкте­ ротомия снижает опасность рестеноза БСД, улучшая тем самым отдаленные результаты хирургического лечения.

Операции на БСД требуют особенно тщательной техники; неточное выполнение их этапов может приводить к поврежде­ нию сосудов, ткани поджелудочной железы, задней стенки две­ надцатиперстной кишки, развитию вторичных осложнений и к летальным исходам. При выполнении операции по строгим по­ казаниям с использованием рациональных технических при­ емов и соответствующего инструментария трансдуоденальная папиллосфинктеротомия оказывается малотравматичным вме­ шательством средней степени сложности, при этом сводится к

249

минимуму опасность осложнений, прежде всего послеопераци­ онного панкреонекроза. Преимущества операции состоят также в сохранении естественного пути оттока желчи; исключается образование поданастомозного «слепого мешка» общего желч­ ного протока; частичное сохранение структуры и функции его собственного сфинктера уменьшает опасность послеоперацион­ ного дигестивно-билиарного рефлюкса.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана не только при папиллостенозе, но и при ущемленных камнях БСД. Прямое вмешательство на сосочке под контролем зрения представляет гораздо меньшую опасность, чем настойчивые травматичные попытки извлечь конкремент через супрадуоденальное холедохотомическое отверстие с помощью щипцов и ложек либо провести его бужом в двенадцатиперстную кишку; оно также более обосновано, чем наложение холедоходуоденоанастомоза без удаления конкремента из желчного протока. При множественных камнях желчных протоков широкое рассе­ чение сосочка предупреждает развитие резидуального и реци­ дивного холангиолитиаза.

При резкой дилатации и атонии желчных протоков папил­ лосфинктеротомия недостаточно эффективно разгружает желчевыводящую систему, уступая в этом отношении холедоходуодено- и холедохоеюноанастомозам. Если одновременно обнару­ живается и вколоченный в сосочек камень, билиодигестивный анастомоз целесообразно дополнить папиллосфинктеротомией, трансдуоденальной или эндоскопической, — двойное внутрен­ нее дренирование желчных путей. У больных с сужением ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза папиллосфинктерото­ мия является рациональным способом реконструктивного вме­ шательства, менее травматичным, чем разобщение или рекон­ струкция соустья.

При рецидивирующем панкреатите папиллосфинктеротомия сопровождается благоприятными результатами лишь в тех слу­ чаях, когда поражение поджелудочной железы обусловлено стенозом или камнем БСД. Следует избегать шаблонного ее применения при хроническом панкреатите, обусловленным не обтурацией или стенозом, а недостаточностью запирательного механизма БСД. Преувеличены показания к этой операции при сочетании панкреатита с единичными камнями желчных прото­ ков, папиллоспазмом, поскольку в подобных случаях извлече­ ние камней из протоков, их наружное дренирование обычно до­ статочны для нормализации тонуса сфинктерного аппарата БСД и восстановления желчеоттока. Папиллосфинктеротомия противопоказана при органических и функциональных пораже­ ниях двенадцатиперстной кишки, а также при остром панкреа­ тите, за исключением тех случаев, когда он обусловлен обтура­ цией БСД камнем и когда показана экстренная папиллосфинк­ теротомия, чаще эндоскопическая.

250

Техника трансдуоденальной папиллосфинктеротомии долж­ на быть особенно тщательной, предусматривая скрупулезное последовательное выполнение ее этапов. Вмешательство начи­ нают с широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Уровень дуоденотомии выбирают соответственно лока­ лизации сосочка, который легко определить лишь тогда, когда хирург прощупывает ущемленный в нем камень. В остальных случаях имеется опасность, что дуоденотомия будет произведе­ на вне проекции БСД. Поэтому папиллосфинктеротомии, как правило, должна предшествовать холедохотомия, при которой с помощью зонда устанавливают локализацию БСД и уровень дуоденотомии; если выполнение холедохотомии затруднено, зонд можно ввести через культю пузырного протока.

Следует с осторожностью относиться к рекомендациям вы­ полнять папиллосфинктеротомию вслепую с помощью специ­ альных инструментов, поскольку при этом невозможно точно определить характер поражения сосочка, необходимую протя­ женность его рассечения. Такая методика более сложна и опас­ на, чем трансдуоденальная или эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Если в ходе операции возникают показания к рассечению сосочка, оно должно выполняться только в откры­ том поле зрения.

Выбор способа дуоденотомии — продольная или попереч­ ная — не принципиален, он определяется местными техническими условиями. Если локализация сосочка четко определена, то удоб­ нее вскрывать кишку поперечно, при этом направление разреза совпадает с ходом сосудов кишечной стенки, что уменьшает крово­ течение, а ушивание раны кишки не приводит к ее деформации.

Наиболее распространен способ папиллосфинктеротомии на металлическом зонде Долиотти, на оливу которого нанесена бо­ роздка. После надсечения скальпелем сосочка на головке (оливе) зонда последний проваливается в кишку, дальнейшие манипуляции: окончательное рассечение сосочка, гемостаз, папиллосфинктеропластика — приходится производить в глубине кишки при нефиксированном БСД. При этом возникает опас­ ность повреждения главного панкреатического протока, сосу­ дов, задней стенки кишки, ткани поджелудочной железы.

Избежать трудностей и опасностей позволяет применяемая нами техника папиллосфинктеротомии с использованием метал­ лических зондов с конусообразным расширением на конце (рис. 35, а) или в середине инструмента. При этом рассечение БСД производят не в глубине вскрытой кишки, а вне ее просвета; конусообразная часть зонда удерживает сосочек как в процессе его рассечения, так и при выполнении сфинктеропластики, зонд извлекают лишь после рассечения БСД на заданном протяжении. При крупном ущемленном камне операция упрощается, при этом достаточно рассечь растянутую и истонченную переднюю стенку сосочка на камне, который затем проваливается в кишку.

251