3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

крементов в их просвете, целесообразно устанавливать показа­ ния к ЭРХГ и при необходимости к эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Выявление у больного хроническим панкреатитом кисты поджелудочной железы — достаточное показание для опера­ тивного вмешательства на этом органе. Однако, кроме установ­ ления факта наличия полости в поджелудочной железе, требу­ ется определить число кист, их точную локализацию, плот­ ность и толщину стенки кист, их взаимоотношение с окружаю­ щими органами. Получение этой информации облегчает интраоперационные поиски кисты и выбор типа операции.

При подозрении на панкреатическую кисту алгоритм ин­ струментального обследования состоит в следующем. Для уве­ ренного выявления кист проксимального отдела поджелудоч­ ной железы диаметром свыше 4 —5 см обычно достаточным яв­ ляется выполнение УЗИ, которое также дает важную информа­ цию о характере содержимого и стенки кисты, что важно для выбора метода оперативного вмешательства. Дополнительное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта позволяет исключить его поражение и уточ­ няет его взаимоотношения с кистозно-измененной поджелудоч­ ной железой. При неубедительных данных УЗИ, при подозре­ нии на кисту дистального отдела железы, а также при наличии указаний о незавершенности процесса кистообразования целе­ сообразно дополнять обследование КТ.

Поскольку УЗИ оказывается менее информативным для вы­ явления небольших (менее 3 см) кист дистального отдела желе­ зы, заключение эхографии целесообразно проверять с помо­ щью КТ. По нашим наблюдениям, в ряде случаев, когда при УЗИ были заподозрены кисты дистального отдела поджелудоч­ ной железы, КТ выявляла симулировавшие их кистозные пора­ жения левого надпочечника, почки, селезенки и других орга­ нов.

Если при сомнительных данных УЗИ в отношении панкреа­ тической кисты КТ не подтверждает этот диагноз, для уточне­ ния диагноза хронического панкреатита можно использовать ЭРПХГ, которая позволяет оценить состояние системы прото­ ков поджелудочной железы и в зависимости от выявленных из­ менений выбрать оптимальный тип операции.

При клинически выраженном хроническом панкреатите, когда при УЗИ уверенно исключается наличие кист, при диа­ гностических и тактических затруднениях считаем целесообраз­ ным провести КТ для уточнения характера поражения подже­ лудочной железы и особенно ее протоковой системы. Отсутст­ вие при этом исследовании морфологических признаков пора­ жения паренхимы и протоков железы является основанием к завершению обследования и передаче больного гастроэнтероло­ гу для консервативного лечения. Выявление по данным КТ вы-

232

раженных изменений паренхимы поджелудочной железы и зна­ чительного расширения ее главного протока служит веским ар­ гументом в пользу оперативного вмешательства. Наконец, у больных с выраженным болевым синдромом, когда с помощью неинвазивных методов не удается убедительно обнаружить пан­ креатический проток и выявить его дилатацию, показана ЭРПХГ, при которой уточняются показания к операции. Если с помощью инструментального исследования не удается выявить морфологических изменений поджелудочной железы, у боль­ ных с необъяснимым упорным болевым синдромом следует прибегать к аортографии с целью исключить стеноз чревного ствола.

При подозрении на хронический калькулезный панкреатит первичное обследование состоит в выполнении обзорной рентге­ нографии брюшной полости, выявлявшей панкреатолитиаз. УЗИ подтверждает этот диагноз и исключает панкреатические кисты. Выявление калькулеза железы, особенно тотального, даже при отсутствии осложняющих панкреатит кист и при нали­ чии соответствующей клинической симптоматики обычно не требует дополнительного инструментального исследования, в том числе ЭРПХГ, и обосновывает показания к операции, а также тип ее.

Наиболее сложен диагностический процесс при подозрении на злокачественную опухоль панкреатодуоденальной зоны. Если предполагаемая опухоль не сопровождается механической желтухой, обследование обычно начинают с УЗИ, за которым следует ФГДС; комбинация этих двух методов обычно доста­ точна для выявления или исключения рака желудка и опухо­ лей периампулярной зоны. В случаях, когда при УЗИ выска­ зывается предположение о возможности опухоли поджелудоч­ ной железы, основным звеном диагностического алгоритма яв­ ляется КТ. При диагностике опухолей головки железы целесо­ образно применять сочетание следующих инструментальных методов: УЗИ, ФГДС и КТ, а при подозрении на рак дисталь­ ного отдела органа наиболее надежным диагностическим мето­ дом является КТ. Данные этих методов обосновывают и пока­ зания к оперативному лечению.

Выявление с помощью инструментальных методов рака го­ ловки железы III стадии служит показанием для выполнения рентгенологического исследования с целью установления нару­ шений проходимости двенадцатиперстной кишки, требующих оперативной коррекции. При выявлении обширных опухолей IV стадии с метастазами в печень, парааортальные лимфатичес­ кие узлы и др. диагноз верифицируют прицельной пункцией метастатических узлов под контролем КТ или УЗИ с цитологи­ ческим исследованием пунктата, что во многих случаях позво­ ляет отказаться от операции в пользу симптоматического лече­ ния.

233

Особенно трудна диагностика в тех случаях, когда при УЗИ, а затем и при КТ выявляются лишь нечеткие, недоста­ точно определенные признаки поражения поджелудочной желе­ зы, не позволяющие ни окончательно отвергнуть, ни твердо ус­ тановить диагноз опухоли железы. В этих случаях завершаю­ щим этапом диагностического алгоритма может оказаться ангиографическое исследование; при подтверждении поражения же­ лезы следует прибегать к лапаротомии. Применение перечис­ ленных инструментальных методов в указанной последователь­ ности обычно позволяет установить диагноз опухоли, опреде­ лить стадию опухолевого процесса, отказавшись от применения инвазивного метода ЭРПХГ, чреватого опасностью развития ос­ ложнений, особенно реальных при раке головки поджелудоч­ ной железы.

В алгоритме инструментального обследования больных с ме­ ханической желтухой ключевым методом является УЗИ. На ос­ новании этого метода проводят первичную ориентировку отно­ сительно характера патологического процесса (желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, опухоль). При выявлении доброкачественного характера обтурации желчных путей, в частности, обусловленной панкреатитом, используют описан­ ный выше алгоритм диагностики этого заболевания.

При подозрении на рак панкреатодуоденальной области, ос­ ложненный механической желтухой, вторым этапом обследова­ ния является ФГДС, которую нужно рассматривать как обяза­ тельный способ дифференциальной диагностики между опухо­ лями периампулярной зоны и раком поджелудочной железы. Выявление обширных опухолей БСД и двенадцатиперстной кишки, суживающих просвет последней, требует дополнитель­ ного рентгенологического исследования.

При подозрении на опухоль поджелудочной железы, ослож­ ненную механической желтухой, целью выполнения УЗИ явля­ ется ориентировка не только в характере патологического про­ цесса в железе, но и в отношении уровня обтурации желчных путей. При выявлении с помощью УЗИ и подтверждении с по­ мощью ФГДС сдавления железой дистального отдела общего желчного протока переходят к операции либо сочетают завер­ шающий этап обследования декомпрессивным вмешательст­ вом — лапароскопической холецистостомией либо чрескожной гепатохолангиостомией. При высоком распространении опухо­ ли поджелудочной железы по стенке гепатикохоледоха приме­ нимым является лишь последний метод. От выявленного уров­ ня опухолевой непроходимости желчных протоков зависит и план предстоящей операции внутреннего желчеотведения, в частности возможность использования для билиодигестивного анастомоза желчного пузыря.

Итак, отличием диагностического алгоритма при поражени­ ях поджелудочной железы, сопровождающихся механической

234

Г Л А В А 4

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

4.1.ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

ИКЛАССИФИКАЦИЯ ЕГО МЕТОДОВ

Как показано выше, хронический панкреатит является заболе­ ванием, для которого характерны развитие во многих случаях рецидивов острого воспаления и некроза ткани поджелудочной железы, закономерное возникновение фиброза железы, что не менее чем у 30 — 50 % больных имеет следствием ее выражен­ ную экзокринную и эндокринную недостаточность [Amman R., 1984]. Эти изменения обычно являются необратимыми. Лишь в редких случаях под влиянием лечения может быть достигнуто истинное улучшение функции поврежденной поджелудочной железы; чаще как благоприятный исход лечения можно рас­ сматривать ее стабилизацию [Warshaw A., 1990]. Продолжаю­ щийся прием алкоголя значительно ухудшает функциональное состояние поджелудочной железы [Amman R. et al., 1987]. Од­ нако одно только воздержание от спиртного далеко не всегда оказывается надежным средством от прогрессирования пан­ креатита и функциональной недостаточности поджелудочной железы [Gullo L. et al., 1988].

Таким образом, как указывает A. Warshaw, хирургическое лечение обычно не может в полной мере устранить уже насту­ пившее поражение поджелудочной железы. Хотя, согласно дан­ ным W. Nealon и соавт. (1988), хирургическая декомпрессия протоковой системы поджелудочной железы в ряде случаев приводит к стабилизации патологического процесса, все же чаще, несмотря на достигнутое с помощью хирургического вме­ шательства смягчение симптомов хронического панкреатита, морфологическое и функциональное состояние поджелудочной железы прогрессивно ухудшается.

По мнению М. Biichler и Н. Beger (1989), в настоящее время оперативное лечение хронического панкреатита реально может быть направлено на достижение следующих целей: 1) устранение болевого синдрома; 2) лечение осложнений пан­ креатита; 3) возможное сохранение функции поджелудочной железы и ее островкового аппарата. По данным авторов, благо­ даря подбору адекватных оперативных методов может быть по крайней мере приостановлено дальнейшее прогрессирование за­ болевания.

236

По мнению О.Б. Милонова и В.И. Соколова (1976), одной из важнейших целей хирургического лечения хронического панкреатита является устранение его первоначальной причины. Наш собственный опыт также показывает, что устранение этио­ логических факторов вторичного, в первую очередь холангиогенного, панкреатита является необходимым мероприятием, на­ правленным прежде всего на профилактику прогрессирования и возникновения осложнений сочетанного поражения билиар- но-панкреатической системы. При первичном (автономном) хроническом панкреатите, а также ряде разновидностей вторич­ ного панкреатита, этиотропное лечение оказывается практичес­ ки невозможным.

Не отвергая задачи возможного оперативного устранения этиологических и патогенетических факторов развития хрони­ ческого панкреатита, мы не можем не согласиться с мнением A. Warshaw (1990), что не попытки полного излечения панкре­ атита являются основной целью хирургического лечения, а лишь ликвидация либо, чаще, смягчение симптомов, а также осложнений данного заболевания.

Среди симптомов и синдромов, свойственных хроническому панкреатиту, основным и ведущим являются упорные посто­ янные или рецидивирующие боли в животе, которые и состав­ ляют основное показание к хирургическому вмешательству. Примерно у 1/3 больных показания к хирургическому вмеша­ тельству связаны с клиническими признаками панкреатогенного стеноза общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки, а у ряда больных и сегментарной портальной гипертензии, которые обычно также комбинируются с болевым синдро­ мом.

Среди осложнений хронического панкреатита, требующих хирургического лечения, на первое место могут быть поставле­ ны псевдокисты, далее ~- свищи поджелудочной железы. Не­ редким показанием к операции являются также поздние гной­ ные осложнения — так называемый хронический гнойный пан­ креатит, вторичные осложнения кист, например панкреатичес­ кий асцит и плеврит. Частота подобных осложнений достаточно велика. Так, по данным М. Rothlin и соавт. (1990), опериро­ вавших 47 больных по поводу хронического панкреатита, лишь у б операцию выполняли в связи с выраженным болевым син­ дромом, не связанным с наличием кист, тогда как у 41 основ­ ным показанием к операции были псевдокисты, обычно сопро­ вождавшиеся длительными болями и часто механической жел­ тухой.

Существенное значение имеет и выбор времени выполнения оперативного вмешательства с целью получения оптимального результата лечения. При вторичном холангиогенном панкреа­ тите, а также при большинстве наиболее серьезных осложне­ ний любых форм панкреатита целесообразно прибегать к опе-

237

ративному лечению в ближайшее же время после выявления подобных форм поражения поджелудочной железы, как толь­ ко состояние больного позволит произвести операцию.

Оценка конкретных показаний к хирургическому лечению и определение его сроков, особенно прямых операций на подже­ лудочной железе при первичном (автономном) хроническом панкреатите, находит в литературе разнообразную и подчас противоречивую оценку. Учитывая, что хронический панкреа­ тит является, по определению Н. Sarles (1976), по своей сути закономерно прогрессирующим заболеванием, приводящим к атрофии паренхимы поджелудочной железы и замещению ее фиброзной тканью, ряд гастроэнтерологов [Amman R. et al., 1984] выдвигают концепцию самопроизвольного «выгорания» паренхимы поджелудочной железы в поздней стадии панкреа­ тита. Отсюда авторы делают вывод, что во многих случаях хронического панкреатита нет необходимости прибегать к опе­ ративному лечению, поскольку по мере «выгорания» паренхи­ мы железы должны стихнуть боли. Другим путем ограничения показаний к операциям при хроническом панкреатите является стремление добиться болеутоляющего эффекта, на который рассчитано и хирургическое лечение, с помощью перорального приема панкреатических ферментов [Staff J. et al., 1984; Lieпег I. et al., 1988]. Путем реализации «negative feedback mechanism» no определению R. Lyman (1957), Ch. Owyang (1990), т.е. ингибирования панкреатической секреции при на­ грузке перорально принимаемыми ферментами, удается в ряде случаев смягчить болевой синдром и избежать операции либо отсрочить ее выполнение.

Тем не менее ни постепенное «выгорание» паренхимы желе­ зы, ни медикаментозное ингибирование ее функции далеко не всегда сопровождаются выраженным болеутоляющим эффек­ том [Buchler M., Beger Н., 1989; Sulkowski U. et al., 1990]. Это связано отчасти и с тем, что болевой синдром при хрони­ ческом панкреатите не всегда оказывается прямо связанным с гипертензией в системе протоков поджелудочной железы. Иногда болевой синдром не зависит прямо от конкретных ана­ томических и функциональных изменений железы: по данным W. Stone и соавт. (1988), даже после экстирпации поджелу­ дочной железы по поводу панкреатита примерно у V3 больных сохраняется довольно интенсивный болевой синдром. Таким образом, с одной стороны, длительное откладывание хирурги­ ческого лечения оказывается не всегда оправданным, а с дру­ гой — становится очевидной необходимость тщательного выбо­ ра конкретного, патогенетически обоснованного метода опера­ ции.

В арсенале оперативных вмешательств, выполняемых по поводу вторичного и первичного хронического панкреатита, имеется довольно большое число методов операций как на

238

самой поджелудочной железе, так и на смежных с нею орга­ нах, которые могут быть классифицированы следующим обра­ зом.

I.Операции на смежных с поджелудочной железой органах:

1.Операции на желчных путях и БСД.

2.Операции на желудочно-кишечном тракте.

П. Прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе:

1.Резекции железыразличного объема, вплоть до ее экс­ тирпации; а) дистальная резекция железы, вплоть до субтоталь­

ной; б) панкреатодуоденальная резекция;

в) секторальная резекция (удаление большей части го­ ловки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и дистального отдела железы);

г) изолированное удаление панкреатических кист; д) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

2.Внутреннее дренирование протоков и кист поджелудоч­ ной железы.

3.Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.

4.Наружное дренирование панкреатических протоков и кист.

III. Паллиативные операции:

1.Операции на нервной системе.

2.Криовоздействие на поджелудочную железу.

IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной же­ лезе и ее протоках.

V.Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем УЗИ и КТ.

Необходимо подчеркнуть, что при хирургическом лечении первичного и вторичного панкреатита далеко не всегда возмож­ но ограничиваться лишь одним из методов хирургического по­ собия. Часто возникает необходимость использования комбини­ рованных вмешательств как на самой поджелудочной железе, например сочетанного внутренненаружного дренирования про­ токов или кист железы, комбинации дистальной резекции под­ желудочной железы с наложением панкреатоеюноанастомоза, так и дополнения вмешательств на железе операциями на желч­ ных путях и БСД. Наиболее сложные операции, в частности ПДР и тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТДПЭ), представ­ ляют комбинацию разнообразных резекционных и дренирую­ щих оперативных вмешательств на самой поджелудочной желе­ зе, желчных путях и желудочно-кишечном тракте.

239

4.2.ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ И БОЛЬШОМ СОСОЧКЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Показания к операциям на желчных путях возникают главным образом при двух формах хронического панкреатита: холангио­ генном, при котором поражение желчного пузыря, магистраль­ ных желчных протоков и БСД является причиной развития вторичных патологических изменений поджелудочной железы, и при так называемом первичном панкреатите, преимуществен­ но алкогольной этиологии, для которого характерно развитие тубулярного стеноза интрапанкреатического отдела общего желчного протока.

Задачи оперативного вмешательства при указанных двух разновидностях хронического панкреатита в значительной мере различаются. Так, при хроническом холангиогенном панкреа­ тите выполнение операции на желчных путях преследует двоя­ кую задачу: во-первых, это коррекция патологических измене­ ний самого билиарного тракта — калькулезного холецистита, холедохолитиаза, папиллостеноза, что позволяет купировать воспалительные изменения в желчных путях, ликвидировать обтурацию желчных протоков; во-вторых, эти вмешательства позволяют одновременно устранить патогенетические механиз­ мы вторичного поражения поджелудочной железы и даже в оп­ ределенной степени способствовать их обратному развитию. В отличие от этого при алкогольном хроническом панкреатите ос­ новная задача хирургического вмешательства на желчных путях состоит в устранении последствий осложняющего пан­ креатит стеноза общего желчного протока; при этом влияние подобных декомпрессивных операций на течение патологичес­ кого процесса в самой поджелудочной железе не может счи­ таться полностью выясненным.

4.2.1. Операции при холангиогенном панкреатите

Хирургические вмешательства на желчных путях при вторич­ ном холангиогенном хроническом панкреатите направлены на устранение патогенетических механизмов поражения поджелу­ дочной железы путем удаления очага инфекции в желчном пу­ зыре, санации инфицированных желчных протоков, освобож­ дения устья главного панкреатического протока при его блока­ де, предотвращения патологического билиарно-панкреатическо- го рефлюкса.

Операции при лимфогенном холецистопанкреатите. Как показано выше, характерными признаками данной формы вто­ ричного панкреатита являются твердо установленная первич­ ность поражения желчного пузыря и вторичный, обычно лимфогенный, характер поражения поджелудочной железы, а так-

240

же отсутствие гипертензии в системе магистральных желчных протоков. Соответственно основным объектом хирургического вмешательства является непосредственно желчный пузырь.

Ограничиться только вмешательством на желчном пузыре позволяет обязательная тщательная ревизия магистральных желчных протоков и БСД с применением рентгеноконтрастного исследования, подтверждающего свободную проходимость про­ токов и беспрепятственную эвакуацию желчи в двенадцати­ перстную кишку.

В ходе операции по поводу данной формы панкреатита под­ желудочная железа может оказаться макроскопически неизме­ ненной, что не должно служить поводом к отказу от диагноза холецистопанкреатита при наличии характерных клинических данных. Выявляемые патологические изменения железы в большинстве случаев ограничиваются ее головкой и бывают менее грубыми, чем при первичном панкреатите. Частой опера­ ционной находкой при холецистопанкреатите являются увели­ ченные рыхлые лимфатические узлы в зоне печеночно-двенад- цатиперстной связки и в окружности головки поджелудочной железы, которые обычно не сдавливают желчные протоки и не нарушают оттока из них.

При операционной ревизии необходимо также убедиться, что патологические изменения желчного пузыря первичны, а не обусловлены сдавлением общего желчного протока поджелу­ дочной железой. Необходимость холецистэктомии при наличии камней в желчном пузыре на фоне панкреатита не вызывает со­ мнений. При отсутствии в пузыре конкрементов сам диагноз холецистопанкреатита становится менее достоверным, а холецистэктомия допустима лишь при деструкции или при грубых склеротических изменениях стенки пузыря и блокаде пузырно­ го протока. В этих случаях операцией выбора является именно холецистэктомия; попытки сохранения желчного пузыря зако­ номерно сопровождаются рецидивами холелитиаза и холецис­ тита.

При операциях по поводу панкреатита, обусловленного кальку лезным или бескаменным холециститом, при отсутствии гипертензии в магистральных желчных путях грубой тактичес­ кой ошибкой является наложение анастомозов желчного пузы­ ря с различными сегментами желудочно-кишечного тракта, по­ скольку оно в подобных условиях неизбежно ведет к инфици­ рованию желчного пузыря и протоков, к развитию дискинетических расстройств и воспалительных изменений в желудочнокишечном тракте. При наличии холецистолитиаза особенно вы­ сока опасность рубцевания соустья и пузырного протока, что приводит к обострению холецистита и к постепенному прекра­ щению функции анастомоза.

Помимо холецистэктомии, выполняемой лапаротомным до­ ступом, эта операция может быть выполнена и в условиях лапа-

241