3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

перегородки и камеры различного размера (рис. 22). ^ с ф о р ­ мировавшиеся мелкие и среднего размера кисты, которые мало отличаются по плотности от окружающих тканей, на томограм­ мах выглядят как неоднородность ткани, т.е. прямо не выявля­ ются, и могут симулировать рак поджелудочной железы. Раз­ меры кист, выявляемых при КТ, варьировали от 8 мм до 20 см и более. При крупных, свыше 10 см в диаметре, кистах неред­ ко наступали смещение и деформация окружающих органов. Непораженная поджелудочная железа дифференцировалась не полностью, в связи с чем было трудно установить ее связь с кистой. С помощью КТ хорошо выявлялись кисты как прокси­ мального, так и дистального отделов, а также множественные кисты поджелудочной железы.

3.Обызвествление поджелудочной железы при КТ выявля­ ется практически в 100 % случаев. Трудности могут иногда возникать лишь при установлении локализации кальцификатов. По нашим наблюдениям, за кальку лез железы в единич­ ных случаях были приняты кальцификаты забрюшинных лим­ фатических узлов, а также кальцифицированные опухоли, исходящие из смежных органов (селезенки, надпочечника). Камни поджелудочной железы выглядят на томограммах как включения высокой плотности, сопоставимой с плотностью кости (рис. 23). Кальку лез не является абсолютным приз­ наком доброкачественного хронического панкреатита. Напри­ мер, нами у 2 больных раком дистального отдела поджелудоч­ ной железы были обнаружены тени конкрементов в области хвоста железы; у 4 больных наблюдалась аденокарцинома под­ желудочной железы, развившаяся на фоне длительно сущест­ вовавшего калькулезного панкреатита. Однако в 95 % наблю­ дений калькулез был выявлен у больных хроническим панк­ реатитом, т.е. данный признак обладал высокой специфич­ ностью.

4.Появление патологического очага, несколько отличающе­ гося по плотности от окружающей ткани железы, более харак­ терно для злокачественной опухоли (рис. 24, 25). Этот при­ знак, по нашим данным, регистрируется натомограммах у 37,3 % больных раком поджелудочной железы. У 55,8 % боль­ ных раком железы при КТ выявлялся в органе участок неодно­ родной ткани, а у 6,9 % — небольшая полость с нечеткими кон­ турами и неоднородным содержимым.

Существенные изменения обнаруживаются при КТ у боль­ ных хроническим посттравматическим панкреатитом, обуслов­ ленным частичным или полным разрывом поджелудочной же­ лезы. КТ дает возможность выявить и локализовать место раз­ рыва, которое выглядит как дефект ткани железы с полным разобщением проксимального и дистального отделов. Нередко в дистальной части железы определяется расширенный панкре­ атический проток.

182

Рис. 24. Компьютерная томограмма. Рак поджелудочной железы. В теле же­ лезы — очаг неправильной формы, пониженной плотности. На фоне пече­ ни — множественные округлые очаги пониженной плотности — метастати­ ческие узлы.

Рис. 25. Компьютерная томограмма. Многоузловая опухоль хвоста подже­ лудочной железы. Увеличение размеров хвоста железы в виде множествен­ ных узлов неоднородной структуры.

184

Возможность получить информацию о протоковои системе поджелудочной железы также является важным достоинством КТ. Если изображение нерасширенного главного протока под­ желудочной железы при ее различных заболеваниях определя­ ется на томограммах лишь в единичных случаях, то выявление расширенного протока (а в ряде случаев и его ветвей) возмож­ но практически всегда. По нашим наблюдениям, среди боль­ шой группы больных хроническим панкреатитом и раком под­ желудочной железы расширение ее протоковои системы выяв­ ляется на томограммах у 98 % обследованных. Особенно часто этот признак обнаруживается среди больных первичным пан­ креатитом алкогольной этиологии. Нередко на фоне расширен­ ного панкреатического протока обнаруживаются мелкие внутрипротоковые конкременты; в большинстве случаев одновре­ менно на томограммах определяется и обызвествление парен­ химы железы.

При обширных опухолях головки поджелудочной железы, при раке БСД также достоверно выявляется равномерное престенотическое расширение главного панкреатического протока. В отличие от этого при хроническом панкреатите чаще может отмечаться неравномерное расширение протока с мелкими кистозными расширениями по ходу его. Необходимо подчеркнуть, что признаки расширения протоковои системы железы далеко не всегда удается зарегистрировать на всех томографических срезах; наиболее часто при всех разновидностях поражения же­ лезы расширение ее протоков удается зафиксировать в области тела органа.

Диагностика заболеваний поджелудочной железы с помо­ щью КТ базируется не только на изучении рентгеноанатомии самой железы, но и на анализе изменений смежных с ней орга­ нов и тканей, которые являются косвенными, а иногда единст­ венными признаками, свидетельствующими о наличии и харак­ тере патологического процесса в поджелудочной железе. КТ обеспечивает одновременный осмотр поджелудочной железы и смежных органов и структур, находящихся в тесных топографоанатомических взаимоотношениях. Поэтому в задачу КТ-ис- следования при предполагаемом поражении поджелудочной же­ лезы входит изучение печени и желчных путей, селезенки, крупных сосудов, почек, надпочечников, забрюшинной клет­ чатки.

Один из наиболее важных диагностических признаков — выявление метастатического поражения печени. КТ дает воз­ можность выявить метастазы диаметром 5 — 8 мм, однако уве­ ренная их диагностика, по нашим данным, достигается при раз­ мерах метастатических узлов свыше 1 см. Метастатический узел представляется в виде округлого участка с нечеткими кра­ ями и несколько сниженной плотностью (см. рис. 24). Метаста­ зы рака поджелудочной железы обычно незначительно отлича-

185

ются по плотности от ткани непораженной печени, что затруд­ няет их выявление в отличие, например, от метастазов рака же­ лудка. Пункционная тонкоигольная биопсия в этих случаях по­ зволяет верифицировать диагноз. Следует подчеркнуть, что для КТ-исследования характерно уверенное выявление даже глубоко интрапаренхиматозно расположенных метастазов в VII —VIII сегментах печени, труднодоступных для интраоперационной пальпаторной ревизии.

При механической желтухе косвенными признаками пора­ жения поджелудочной железы являются расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря. Общий желчный проток легко визуализируется при КТ на фоне ткани головки железы. Расширение общего желч­ ного протока при отсутствии признаков поражения головки же­ лезы является косвенным признаком опухоли БСД или терми­ нального отдела общего желчного протока. При раке головки поджелудочной железы, вызвавшем механическую желтуху, удается определить лишь расширенную начальную часть интрапанкреатического отдела общего желчного протока. Желчный пузырь визуализируется при КТ независимо от размеров, его увеличение является не только признаком, подтверждающим механический характер желтухи, но и дополнительным ориен­ тиром для определения уровня препятствия желчетоку. Сочета­ ние таких признаков, как расширение внутрипеченочных желч­ ных протоков, спавшийся желчный пузырь, нерасширенный общий желчный проток, обосновывает диагноз механической желтухи с окклюзией желчных путей на уровне общего пече­ ночного протока. Таким образом, данные КТ позволяют с боль­ шой долей достоверности дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной и определить уровень блокады магистральных желчных протоков.

Обнаружение конкрементов в желчном пузыре при наличии механической желтухи не дает оснований полностью исключить опухоль поджелудочной железы. По нашим данным, среди больных с сопутствующим холецистолитиазом примерно у по­ ловины имела место опухоль поджелудочной железы, у осталь­ ных — хронический панкреатит.

Селезенка отчетливо визуализируется при КТ и служит важ­ ным ориентиром в диагностике. Увеличение селезенки было от­ мечено нами в целом у 39 % больных с различными заболевания­ ми поджелудочной железы: при раке ее проксимального отде­ ла — у 26 %, раке дистального отдела железы — у 50 %, а при хроническом панкреатите даже у 56 % больных.

Возможность одновременного осмотра окружающих тканей позволяет заподозрить при КТ неоперабельность опухоли путем выявления прямых и косвенных признаков. Прямым признаком неоперабельности являются метастазы опухоли, на­ пример, в печень. Косвенными признаками метастазирования в

186

забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы при КТ являются их увеличение и образование конгломератов (при размерах каждого узла не более 1 — 1,5 см). Другими признака­ ми неоперабельности могут служить прорастание опухоли в со­ седние органы, сдавление крупных сосудов, асцит. По нашим данным, среди общего числа больных, у которых в ходе опера­ ции или при комплексном обследовании была установлена неоперабельность опухоли, этот факт удалось заподозрить при проведении КТ в 73,3 % случаев.

Среди больных хроническим панкреатитом асцит был обна­ ружен у 7,3 % больных, у которых заболевание было осложне­ но псевдокистами поджелудочной железы. У больных с опухо­ лями асцит был выявлен в ходе КТ у 25 %, причем чем дистальнее локализовалась злокачественная опухоль, тем чаще он встречался. Обнаружение асцита не являлось абсолютным кри­ терием неоперабельности опухоли и больше указывало на тя­ жесть заболевания.

Компьютерная рентгеносимптоматика различных поражений поджелудочной железы отличается значительной вариабельнос­ тью в зависимости от стадии заболевания, тяжести возникаю­ щих патологических изменений железы, смежных органов и тканей, возникновения осложнений. На информативность полу­ чаемых томограмм оказывают влияние и особенности применяе­ мой методики исследования. Так, при выполнении КТ в острой стадии панкреатита целесообразно использовать методику кон­ трастного усиления, поскольку нарушения гемодинамики в под­ желудочной железе играют важную роль в развитии заболева­ ния. Установлено, что зоны пониженной плотности в поджелу­ дочной железе при контрастном усилении изображения соот­ ветствуют некрозу, это подчеркивает роль ишемии в развитии острого некротического панкреатита [Kivisaari L., 1983; Lange J., 1988].

При отечной форме острого панкреатита и мелкоочаговом панкреонекрозе на компьютерных томограммах часто наблюда­ ются увеличение железы в 2 — 3 раза, неровность и размытость ее контуров, неоднородность плотности органа (наличие зон повышенной плотности указывает на кровоизлияния, зоны по­ ниженной плотности соответствуют малым скоплениям жид­ кости), распространение воспалительного процесса на левую переднюю область жировой капсулы почки, утолщение парапанкреатического слоя, размытость изображения жировой клетчатки. При развитии у больных отечным панкреатитом билиарной гипертензии на томограммах на фоне головки под­ желудочной железы определяется кольцевидное сечение дис­ тального отдела общего желчного протока, диаметр которого, как правило, превышает 7 мм, а плотность желчи в нем равна 9—18 Н. Желчный пузырь при этом также увеличен в разме­ рах.

187

«Отек» — наиболее частый КТ-признак острого панкреати­ та, наблюдающийся в 90 % случаев. Вторым признаком являет­ ся внепанкреатическое распространение процесса (64 %). Эти признаки могут встречаться как отдельно, так и ,в сочетании. Внепанкреатическое распространение процесса при остром' пан­ креатите чаще захватывает левую половину живота, у 50 % больных патологический процесс распространяется на парапанкреатическое пространство и переднюю область жировой капсу­ лы почки. Внепанкреатическое распространение процесса, по данным КТ, свидетельствует об инфильтрации забрюшинной жировой клетчатки.

Спустя примерно 10 дней после приступа отечного панкреа­ тита КТ-признаки становятся более четкими и определенными, при этом размеры железы уменьшаются, становится более выраженной неоднородность ткани железы, уменьшается парапанкреатическая воспалительная инфильтрация, хорошо контрастируется капсула поджелудочной железы, однако на­ рушение контрастирования ее внутренней структуры сохраня­ ется.

При отечной стадии острого панкреатита при КТ-исследова- нии у 20 % больных не выявляют никаких изменений со сторо­ ны поджелудочной железы [Butzelaar R., 1979; Balthazar E., 1985; Becker H., 1985; Nordestga A., 1986; Lange J., 1988]. По мнению авторов, отек железы у этих пациентов слишком незна­ чителен, чтобы вызвать ее видимое увеличение.

Развитие панкреонекроза проявляется при КТ с применени­ ем контрастного усиления значительным снижением контрасти­ рования паренхимы поджелудочной железы по сравнению с более плотной отечной, однако жизнеспособной панкреатичес­ кой тканью. Спустя 10 и более дней с момента развития пан­ креонекроза при КТ-исследовании отмечается увеличение под­ желудочной железы с более выпуклым краем, общая плотность ее ткани снижается [White E., 1986]. Для дифференциальной диагностики между панкреонекрозом и гнойным панкреатитом может быть использована диагностическая пункция под контро­ лем КТ.

При остром геморрагическом панкреатите на компьютерных томограммах отмечается выраженная неоднородность структу­ ры поджелудочной железы. Гематома обычно визуализируется в виде участка, плотность которого на 10 — 20 Н превышает плотность паренхимы железы. Контуры органа часто деформи­ рованы гематомой, но остаются относительно четкими и ровны­ ми. Если гематома больших размеров, она может иметь одина­ ковую плотность с некротическими массами в железе.

По данным J.Aelerhard и M.Haertel (1980), применение КТ в острой стадии панкреатита позволяет ответить на ряд важ­ нейших вопросов: имеется ли панкреонекроз, насколько он об­ ширен и какие части поджелудочной железы он поражает;

188

имеются ли в железе и в ее окружности скопления жидкости и некротических масс, какова их точная локализация и, следова­ тельно, каковы оптимальные пути их дренирования. Для ре­ шения этих вопросов КТ представляет более ценные данные, чем ультразвуковой и другие методы рентгенологического ис­ следования, выявляющие лишь косвенные симптомы панкреонекроза.

Наиболее трудна диагностика с помощью КТ неосложненного хронического панкреатита. В частности, трудно выявить фиброз поджелудочной железы, свойственный хроническому панкреатиту, поскольку плотность фиброзно-измененной желе­ зы мало отличается от таковой при раке. В пользу диагноза хронического панкреатита может свидетельствовать выявление на компьютерных томограммах изображения уменьшенной под­ желудочной железы. Подобное заключение более осторожно следует устанавливать у лиц старше 60 лет, у которых умень­ шение размеров поджелудочной железы часто связано с физио­ логической атрофией ее ткани. О наличии неосложненного хро­ нического панкреатита свидетельствует значительное снижение интенсивности тени поджелудочной железы на томограммах при нормальных контурах и размерах органа, что может быть объяснено жировой инфильтрацией ткани железы. Следует от­ метить, что наличие грубых изменений парапанкреатической клетчатки у больных хроническим панкреатитом может приво­ дить к тому, что на томограммах не удается проследить жиро­ вые прослойки, отделяющее поджелудочную железу от сосед­ них органов, а также контуры крупных сосудов и желчных протоков.

КТ является одним из наиболее информативных методов выявления таких наиболее важных последствий панкреатита, как обызвествление и кисты поджелудочной железы. Кальцификаты, расположенные как в протоках, так и в паренхиме поджелудочной железы, отчетливо обнаруживаются на компью­ терных томограммах. При этом удается четко определить, что конкременты находятся именно в железе, а не в окружающих органах и тканях. Яркую томографическую картину скоплений жидкости различной величины, ограниченных капсулой раз­ личной толщины и плотности, дают псевдокисты и ретенционные кисты поджелудочной железы.

КТ-картина опухолевого поражения поджелудочной железы не столь отчетлива, как при панкреатических кистах и калькулезном панкреатите, поэтому диагноз рака железы обычно ос­ новывается на комплексе косвенных признаков. В целом в на­ стоящее время КТ можно рассматривать как высокоинформа­ тивный метод неинвазивного исследования поджелудочной же­ лезы, позволяющий получить исследование о характере заболе­ вания и о структурных изменениях поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны.

189

3.3.4. Эндоскопическое исследование

Фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография. Разработка и внедрение в клини­ ческую практику методов ФГДС и ЭРПХГ значительно повы­ сили возможности объективной диагностики заболеваний под­ желудочной железы, в том числе хронического панкреатита и опухолей железы и лериампулярной зоны [Соколов Л.К. и др., 1971; Благовидов Д.Ф. и др., 1977; Самойленко В.М., 1990; Oi J., 1968; Gregg J., 1972; Koch H., et al., 1973; Reuben A., 1979].

Показанием к ФГДС и ЭРПХГ у больных с заболеваниями поджелудочной железы является необходимость дифференци­ альной диагностики между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы, выявления осложненных форм пан­ креатита, оценки результатов операций на поджелудочной же­ лезе, а также получения материала для определения функцио­ нальной активности экзокринной функции железы и цитологи­ ческого исследования; наконец, в ряде случаев указанные диа­ гностические процедуры могут быть первым этапом различных эндоскопических хирургических вмешательств на БСД, подже­ лудочной железе и ее протоках.

Противопоказания для выполнения ФГДС и ЭРПХГ могут быть непосредственно связаны с поражением поджелудочной железы (острый панкреатит, последствия панкреонекроза, све­ жие постнекротические псевдокисты), а также обусловлены общим тяжелым состоянием больного на почве сердечно-сосу­ дистой и легочной недостаточности, нервно-психическими забо­ леваниями, аллергическими реакциями и др.

Методика исследования следующая. Для выполнения дуоденоскопии используют эндоскопы с боковым полем зрения, в частности фибродуоденоскопы фирмы «Olympus», «Pentax» (Япония). ЭРПХГ выполняют в рентгеновском кабинете, кото­ рый должен быть оборудован рентгенотелевизионной установ­ кой и сёриографом. Специальной подготовки перед исследова­ нием не проводят, однако ряд авторов [Глабай В.П., 1976; Ogoshi К. et al., 1972; Okuda К., 1973] рекомендуют примене­ ние накануне исследования седативных препаратов и антибио­ тиков, что обычно не является обязательным.

Важным условием успешного выполнения ФГДС и ЭРПХГ является создание гипотонии двенадцатиперстной кишки. Наи­ более проста и достаточно эффективна следующая схема под­ готовки к исследованию: за 20 — 30 мин до исследования внут­ римышечно вводят 2 мл 0,1 % раствора метацина или 5 мл стандартного раствора бускопана, а непосредственно перед ЭРПХГ внутривенно 2 мл 0,1 % раствора атропина в сочетании с 5 мл 10 % раствора глюконата кальция. Возникающая при этом гипотония позволяет детально осмотреть слизистую обо-

190

лочку двенадцатиперстной кишки, БСД и выполнить ЭРПХГ. Применение нейролептаналгезии или общей анестезии для производства ЭРПХГ может быть оправдано только у детей [Heully F. et al., 1972]. Для анестезии глотки используют обычно аэрозоли лидокаина, растворы дикаина, тримекаина, пиромекаина и др.

Техника исследования включает введение дуоденоскопа в двенадцатиперстную кишку, детальный осмотр ее слизистой оболочки, обнаружение БСД, канюляцию его отверстия специ­ альным тефлоновым зондом с наружным диаметром 1,8 мм и последующее введение через него водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (верографин, урографин и др.). Ис­ пользование контрастных веществ требует общепринятого опре­ деления чувствительности больного к йодсодержащим препара­ там, хотя ретроградное введение контрастного вещества в желч­ ные и панкреатические протоки обычно не сопровождается ал­ лергическими реакциями [Васильев Ю.В., 1973; Котовский А.Е., 1981; Fujta R. et al., 1972].

Главным ориентиром обнаружения БСД является продоль­ ная складка нисходящей части двенадцатиперстной кишки — проекция дистальной части общего желчного протока. По дан­ ным Н.Matting (1977), БСД в 83 % случаев располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, в 14 % — в ниж­ ней горизонтальной, в 3 % — в верхней горизонтальной части.

В норме БСД имеет несколько более яркую окраску по срав­ нению со слизистой оболочкой кишки. Слизистая оболочка со­ сочка отличается от окружающей слизистой оболочки кишки некоторой ворсинчатостью. Различают три варианта БСД: плоский, полушаровидный и конусовидный. Из отверстия сосо­ чка во время ФГДС можно наблюдать ритмичное поступление желчи в просвет кишки, что соответствует его «систоле» и «диастоле». Обычно при достаточной квалификации эндоско­ писта обнаружение БСД не представляет значительных труд­ ностей.

При производстве ЭРПХГ контрастное вещество чаще попа­ дает в главный панкреатический проток, реже в желчные про­ токи или в обе протоковые системы одновременно [Шаповальянц С.Г., 1980; Phillip J. et al., 1974; Liquary С, 1977], что авторы связывают с техническими особенностями дуоденоскопов и вариантами впадения общего желчного и главного пан­ креатического протоков в ампулу БСД.

Частота успешной канюляции отверстия БСД во многом за­ висит от опыта врача-эндоскописта, составляя 86 — 98 % [Тофан А.В., 1975; Семин М.Д., 1980; Gregg J., 1977; Liguory С, 1978]. По мере улучшения технических приемов возрастает и частота избирательного контрастирования желчных и панкреа­ тических протоков, составляя соответственно 80 и 90 % [LeinweberW., 1977; Mullens J., 1978].

191