3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

Т а б л и ц а ! . Содержание глюкозы (миоль/л) натощак и/или через 2 ч после нагрузки глюкозой

классификация сахарного диабета и других состояний с нару­ шенной толерантностью к глюкозе, основанная на современных сведениях об этом гетерогенном синдроме, была разработана National Diabetes Data Group в 1979 г.

Содержание глюкозы натощак, равное 7,22 ммоль/л или выше в нескольких пробах, указывает на сахарный диабет, и проведения орального ТТГ для диагностики не требуется. По­ казатели 7,22 — 11,0 ммоль/л на 2-м часе орального ТТГ ука­ зывают на нарушение толерантности к глюкозе. У подобных больных следует ожидать развития сахарного диабета с часто­ той 1 — 5 % в год; тех же больных, у которых диабет еще не сформировался, можно рассматривать как группу повышенного риска в отношении развития микроангиопатий [Фелиг Ф., Бакстер Дж., 1985].

В н у т р и в е н н ы й т е с т т о л е р а н т н о с т и к г л ю к о з е . Для проведения теста больным внутривенно вво­ дят 0,33 — 0,5 г / к г глюкозы в растворе из расчета 25 — 50 г / м л в течение 1—2 мин. Содержание глюкозы крови определяют натощак и через 5, 10, 15, 30, 60, 90, 120 мин после введения глюкозы. Тест исключает влияние на исследуемый показатель возможных нарушений эвакуации раствора глюкозы из желуд­ ка, особенно после операций на этом органе, а также «инкретинового фактора» и скорости всасывания глюкозы.

Для оценки результатов теста используют коэффициент К, равный:

К = 70/tv,,

где t — число минут, требующихся для снижения вдвое содер­ жания глюкозы в крови, определенного через 10 мин после ее введения, или скорость исчезновения избытка глюкозы из крови, выраженная в процентах за минуту от уровня, опреде­ ленного через 10 мин после ее вливания. Коэффициент К

142

можно определить как полулогарифмическую скорость сниже­ ния концентрации глюкозы от уровня 10 мин до уровня 60 мин от начала теста. Независимо от дозы вводимой глюкозы (0,5 или 1 г/кг) средняя скорость ее исчезновения остается неиз­ менной [Johnson T.R., Moore W.M., 1978].

По данным V.Conard и соавт. (1953), различные значения ко­ эффициента определяют тип кривой: при К<1 (%) кривая имеет диабетический тип, при К = 1 — 1,2 (%) кривая имеет сомнитель­ ный тип, а при К>1,2 (%) кривая имеет нормальный тип.

В ходе внутривенного теста толерантности к глюкозе уро­ вень гликемии в норме возвращается к «тощаковому» через 90 мин, «субтощаковый» уровень определяется через 2 ч с после­ дующим возвратом к «тощаковому» через 3 ч. В норме может отмечаться и небольшая глюкозурия из-за избытка глюкозы в крови [Johnson Т. et al., 1976]. Коэффициент К<1 (%) предпо­ ложительно указывает на сахарный диабет.

Определение уровня иммунореактивного инсулина и С-пеп­ тида. При проведении внутривенного ТТГ параллельно исследу­ ют кровь на гормоны: ИРИ и С-пептид.

ИРИ исследуют радиоиммунологическим методом с помо­ щью набора реактивов для определения инсулина в сыворотке крови человека, при этом используют инсулин, меченный ,251 (риа —инс ПГ 125—1). Концентрация инсулина в сыворотке крови натощак у здоровых лиц в возрасте 18 — 55 лет, согласно контрольным цифрам наборов РИА (радиоиммуноанализ), со­ ставляет 3 — 25 мкЕД/мл.

С-пептид определяют с помощью набора RIA-matR C-Peptid II «Byk» —«Sangtec» Diagnostica. Норма для С-пептида состав­ ляет 0,5 — 3,0 нг/мл.

Тест толерантности к глюкозе с глюкагоном. Тест приме­ няют для определения выделения поджелудочной железой ин­ сулина в кровь при подозрении на опухоль островкового аппа­ рата, а также для оценки изменения уровня С-пептида у боль­ ных диабетом.

После ночного голодания больному внутривенно в течение 2 мин вводят глюкагон в дозе 20 мг/кг. Пробы сыворотки крови для определения глюкозы, инсулина, С-пептида берут натощак и через 3, б, 10, 15, 20, 30, 60 мин после введения глюкагона.

В норме на протяжении первых 10 мин после введения глю­ кагона наблюдаются повышение уровня инсулина на 25 — 100 мкЕД/мл выше исходного и 3 —5-кратное увеличение уров­ ня С-пептида. Максимальное увеличение концентрации глюко­ зы в венозной крови на 1,67 — 4,44 ммоль/л (30 — 80 мг%) выше исходного уровня отмечается через 15 — 30 мин и возвращение к исходному уровню через 2 — 3 ч.

Повышение уровня ИРИ отмечается у больных с инсулиномой, при этом концентрация инсулина может составлять 100 — 400 мЕД/мл с пиковыми значениями через 3, 6, 10, 15 и 20

143

мин, одновременно увеличение концентрации глюкозы может быть в пределах нормы с последующим снижением до гипогликемических уровней.

Мониторирование на аппарате «Биостатор». Мы использо­ вали аппарат фирмы «Miles» (США), который представляет одну из первых моделей стационарного прибора типа «искусст­ венная поджелудочная железа». Аппарат работает по принципу «замкнутой петли» и включает в себя микрокомпьютер, инфузионную систему автоматической подачи солевого раствора, растворов инсулина, глюкозы, автоанализатор уровня глюкозы в крови и дисплей для оперативного диалога. На телетайп не­ прерывно подается информация о содержании глюкозы крови в реальном времени.

Микрокомпьютер имеет 8 программ. Мы использовали про­ грамму 3:1 в режиме мониторирования, в котором оператором задается информация о верхнем и нижнем уровнях гликемии. Заданный таким образом «коридор гликемии» в дальнейшем поддерживается прибором автоматически путем коррекции от­ клонений подачи инсулина или глюкозы. Благодаря калибров­ ке в программу входит определение скорости подачи растворов.

Инфузионная система имеет четыре канала (тефлоновые трубки «Miles» ) для подачи солевого раствора, инсулина, глю­ козы и свободный канал, используемый для других целей по усмотрению оператора. Систему соединяют с веной конечности, противоположной той, из которой производится забор крови на анализ, или с центральной веной. Заборник крови представля­ ет двухпросветный тефлоновый катетер, его устанавливают на весь срок исследования в периферическую вену противополож­ ной конечности. В специальном смесителе гепаринизированная кровь смешивается с буферным раствором, подается на реакци­ онную мембрану, где осуществляется непрерывный анализ со­ держания глюкозы крови, результаты которого выдаются на дисплее. Работа мембраны рассчитана на 24 ч, поэтому необхо­ дима периодическая калибровка прибора. Во время проведения исследования, в особенности в режиме мониторирования, тре­ буется постоянное присутствие оператора.

Метод мониторирования позволяет установить среднесуточ­ ную потребность в инсулине, а также потребность в нем в час (в дневное и ночное время), рассчитать амплитуду колебаний гликемии, выявить лабильность течения, базальную потреб­ ность в инсулине, что имеет не только диагностическое, но и важное лечебное значение.

Исследование периферической чувствительности к инсули­ ну (нормогликемическое клэмп-исследование). Метод предус­ матривает одновременное непрерывное внутривенное введение инсулина и глюкозы, препятствующей сахарпонижающему дей­ ствию инсулина [Старостина Е.Г., 1989]. Скорость инфузии эк­ зогенного инсулина подбирают с таким расчетом, чтобы уровень

144

инсулинемии оказался достаточным для подавления собственной секреции инсулина [Beischer W. et al., 1978].

Скорость введения глюкозы, необходимая для поддержания заданного уровня гликемии, варьирует. Количество экзогенно введенной глюкозы равно количеству глюкозы, утилизируемо­ му организмом, следовательно, скорость инфузии глюкозы яв­ ляется количественным показателем чувствительности к инсу­ лину, отражая величину утилизации глюкозы тканями [Старос­ тина Е.Г., 1989].

Чтобы устранить влияние гипергликемии на утилизацию глюкозы [Yki Jarvinen H. et al., 1987] и исключить глюкозурию, мы использовали эугликемический вариант клэмп-метода. Ис­ следование проводили при концентрации глюкозы в крови 5,3 ± 0,03 ммоль/л (95 мг%) — размерность, использующаяся в аппарате «Биостатор». Для непрерывного контроля гликемии и автоматического введения инсулина и глюкозы использовали «Биостатор», работающий в режиме 7:1. Во время исследования больной находился в горизонтальном положении. Катетер для забора крови и катетер для введения инсулина и глюкозы уста­ навливали в периферические вены разных конечностей.

Инсулин вводят со скоростью 40 мкЕД на 1 м2 поверхности тела в минуту. При расчете на килограмм массы эта скорость соответствует в среднем введению 1 мкЕД/мин, что наиболее часто используется в исследованиях подобного рода. Для точ­ ного соответствия реальной скорости введения инсулина рас­ четной принимают дополнительные необходимые меры для уст­ ранения адсорбции инсулина на стеклянных и пластиковых по­ верхностях инфузионных систем [Sato S. et al., 1983] и его аг­ регации с выпадением из раствора при прохождении его через инфузионный насос [Brennen J.R. et al., 1985]. Для предотвра­ щения адсорбции во флаконе с изотоническим раствором хло­ рида натрия в него вводят сначала 20 % раствор человеческого альбумина в таком количестве, чтобы его конечное содержание в получаемой смеси составило 1 %, и лишь после этого в рас­ твор добавляют инсулин.

Для исследования использовали препарат человеческого ин­ сулина короткого действия, получаемого полусинтетическим путем («Актрапид-НМ», Дания). Глюкозу вводили в виде 40 % раствора, так как инфузионный канал «Биостатора» имеет про­ пускную способность не выше 2,1 мл в минуту, а это в свою очередь не всегда позволяет поддерживать заданный уровень гликемии при использовании растворов глюкозы более низкой концентрации. Для предотвращения раздражающего действия 40 % раствора глюкозы на венозную стенку параллельно вводи­ ли изотонический раствор хлорида натрия. Таким образом, вливание растворов инсулина, глюкозы и 0,9 % раствора хло­ рида натрия проводили через инфузионный катетер «Биостато­ ра», состоящий из трех трубок с общим наконечником.

145

Длительность проведения теста, считая от момента начала постоянного введения инсулина, составила 4 —5 ч. За это время для непрерывного контроля гликемии расходовалось 10—12 мл крови. Объем внутривенно вводимой жидкости не превышал 300 — 400 мл. Для расчета коэффициента утилизации глюкозы тканями (М) пользовались данными последних 2 ч проведения теста, поскольку стабилизация показателей наступала не ранее чем через 2 — 2,5 ч от его начала.

Коэффициент М характеризует количество глюкозы (в мил­ лилитрах), метаболизируемой в состоянии динамического рав­ новесия, отнесенное на единицу массы тела в минуту, и выра­ жается в мг/(кгмин). Его вычисляют как среднее арифмети­ ческое из числа отдельных значений скорости инфузии глюко­ зы в количестве п, равном 100 — 200, регистрируемых «Биоста­ тором» автоматически.

После окончания исследования введение инсулина прекра­ щают, а глюкозу вводят еще в течение 30 — 40 мин с целью про­ филактики гипогликемии, поскольку действие инсулина, вве­ денного больному на протяжении исследования, сохраняется еще некоторое время.

Этот тест имеет важное значение при изучении инсулинрезистентности при вторичном сахарном диабете.

3.2.2.2.Исследования, применяемые для диагностики гиперинсулинизма

Тест с голоданием. Проводится в течение 72 ч. Если в течение этого времени не будет отмечаться гипогликемическая кома с развернутой клинической симптоматикой, то можно считать, что гипогликемического синдрома у больного нет.

Необходимо учитывать, что примерно у 50 % больных с инсулиномами содержание глюкозы в плазме натощак находится ниже 600 мг/ л, а содержание инсулина превышает 20 мкЕД/мл. Еще у 25 — 35 % пациентов гипогликемия прово­ цируется продлением голодания всего на 4 ч, т.е. отказом от завтрака. И лишь в 10 % случаев, для того чтобы спровоциро­ вать гипогликемию, требуется проведение 72-часового голода­ ния и последующей физической нагрузки.

При проведении данного теста необходимо почасовое опре­ деление глюкозы крови. Тест безопаснее проводить на аппарате «Биостатор», при этом исследование проводится дq получения характерной кривой подачи глюкозы, обеспечивающей нормогликемию, после чего прибор можно отключить. Проведение ис­ следования на аппарате «Биостатор» позволяет защитить боль­ ного от возникновения тяжелой гипогликемии и постгипогликемической энцефалопатии с помощью внутривенной подачи 40 % раствора глюкозы в ходе теста.

146

Определение инсулина и С-пептида в крови. Гипогликемия в ряде случаев может наблюдаться на фоне «нормального» уровня инсулина в плазме, что отражает неспособность орга­ низма к наблюдающемуся в норме снижению уровня гормона в плазме под влиянием голодания. В таких случаях на гиперинсулинизм может указывать повышение соотношения инсу­ лин/глюкоза до 0,3 и выше. Отсутствие периферической гиперинсулинемии может отражать также усиленное выведение почками гормона, поступающего в воротную вену, либо быть обусловленным эпизодическим характером секреции инсулина опухолями островковой ткани.

Повышение уровня С-пептида в сыворотке крови, взятой на- Iтощак, является достоверным маркером гипогликемического син­ дрома. При показателях С-пептида более 5,5 нг/мл можно диа­

гностировать увеличение синтеза данного гормона В-клетками.

Тест толерантности к глюкозе. Этот тест обычно не помога­ ет диагностике гипогликемического синдрома, поскольку при нем могут обнаруживаться различные виды гликемической кри­ вой: неизмененная; характерная для сахарного диабета, а также кривая, не имеющая пика гипергликемии.

3.2.3. Определение маркеров опухолей поджелудочной железы

В настоящее время в литературе отсутствует единое мнение от­ носительно возможности диагностики опухолевых поражений поджелудочной железы, прежде всего рака ее, с помощью раз­ личных лабораторных тестов и маркеров.

Многие клиницисты считают, что подобных информативных тестов для диагностики рака поджелудочной железы вообще не существует [Касумьян С.А., 1985; Скуя Н.А., 1986; Mossa A., Levin В., 1979; Farani R. et al., 1982; Lee Y., Williams N., 1984].

Учитывая то обстоятельство, что большинство больных с выраженными симптомами рака поджелудочной железы к мо­ менту поступления в стационар являются неоперабельными, важнейшее значение имеет разработка скринингового теста для малосимптомной или бессимптомной стадии заболевания. В этих случаях наибольший интерес представляют некоторые се­ рологические маркеры. Это относится к опухолеассоциированным антигенам: карбогидратному антигену (СА-19-9), СЕА, РОА-2; ферментам: GT-II , эластазе; гормонам: инсулину, глюкагону, гастрину и др. Однако большинство из этих тестов не получили практического распространения, преимущественно из-за их невысокой чувствительности, особенно при небольших размерах опухоли.

В последнее десятилетие в литературе все большее внимание уделяется определению СА-19-9 как наиболее информативному

147

тесту в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы [Африкян М. и др., 1989; Deltavero G. et al., 1986; Joyeux H. et al., 1987]. В 1979 г. Н. Koprowski и соавт., имму­ низируя мышей линии BALB/C культуральными клетками аденокарциномы прямой кишки человека, получили гибридому, которая продуцировала моноклональные антитела к данно­ му типу опухолей человека. В дальнейшем было установлено, что эти антитела взаимодействуют с углеводной антигенной детерминантой СА-19-9, представляющей собой сиалированную лакто-М-фукопентозу II. СА-19-9 — это антигенная детерми­ нанта гликолипидов, выделенная из мекония и некоторых аденокарцином, и, кроме того, составная часть муциноподобных гликопротеидов сыворотки крови больных раком. Ряд исследо­ вателей [Koprowski H. et al., 1981; Slarsetal H., 1982; Del Vil­ lain) В. et al., 1983] выделили СА-19-9 с помощью радиоимму­ нологического метода в сыворотке больных раком желудка, толстой кишки, поджелудочной железы и'желчных протоков.

В 1983 г. В. Del Villano разработал количественный иммунорадиометрический метод измерения СА-19-9, на основе кото­ рого было налажено производство коммерческих наборов реа­ гентов для определения концентрации СА-19-9 в сыворотке крови. При исследовании плазмы, полученной от 3500 здоро­ вых лиц, средняя концентрация СА-19-9 оказалась равной 8,4 ед/мл, при этом за верхнюю границу нормы были приняты 37 ед/мл. Уровень антигена превышал пороговый у 0,5 % здо­ ровых лиц, у 2 % пациентов с незлокачественными заболева­ ниями желудочно-кишечного тракта, у 50 % больных раком же­ лудка, у 54 % — раком прямой и ободочной кишки и у 79 % — раком поджелудочной железы.

Полученные данные не противоречат наблюдениям В. Alkinson и соавт. (1982), согласно которым при иммуногистохимическом изучении распределения моноклональных антител 19-9 окрашенные клетки были обнаружены в аденокарциномах под­ желудочной железы (86 %), желчного пузыря (40 %), желудка (89 %), прямой кишки (59 %). Единичные клетки окрашива­ лись и в нормальных тканях кубического эпителия желудочнокишечного тракта. Несмотря на то что чувствительность теста при раке поджелудочной железы, по данным большинства ав­ торов, составляет 80 — 96 %, по мнению Т. Suzuki (1987), серо­ диагностика раннего рака поджелудочной железы с использова­ нием СА-19-9 малоинформативна. В то нее время этот автор от­ мечает, что при опухолях диаметром 2 см сохраняется чувстви­ тельность теста на уровне 80 %, что позволяет диагностировать резектабельный рак поджелудочной железы. К. Saito и соавт. (1987) приводят более обнадеживающие результаты: из 41 больного раком поджелудочной железы повышение уровня СА- 19-9 было отмечено у 33 (80 %), причем у 3 из 4 больных с опухолями, соответствующими критерию Т1.

148

Нами была изучена информативность радиоиммунологичес­ кого определения СА-19-9 при опухолях и неопухолевых забо­ леваниях органов билиопанкреатодуоденальной области. Для определения концентрации СА-19-9 использовали коммерчес­ кий набор реагентов фирмы «International CJS» (EL-SA-CA-19- kit). За дискриминационную величину была принята концент­ рация антигена 40 ед/мл. Изучены показатели уровней кон­ центрации антигена в сыворотке крови 225 больных, в том числе 66 — раком поджелудочной железы, 16 — раком печени, 9 — раком внепеченочных желчных протоков, 16 — раком БСД. В группу сравнения вошли больные с карциноидом под­ желудочной железы (4), хроническим индуративным панкреа­ титом (23), кистами поджелудочной железы (4), неопухолевы­ ми заболеваниями печени — абсцессами, циррозом, ангиоматозом (14), а также 38 больных с различными опухолями другой локализации (желудка, почек, забрюшинного пространства, толстой кишки), которым проводили дифференциальную диа­ гностику между раком поджелудочной железы. В качестве кон­ троля были взяты показатели уровня концентрации СА-19-9 в сыворотке крови 35 здоровых лиц.

Полученные данные наглядно показывают, что уровень кон­ центрации СА-19-9 у больных раком поджелудочной железы значительно превышает таковой в контрольной группе и груп­ пах сравнения, средняя его величина составила 641,7 ед/мл. Несмотря на большой диапазон (14,9 — 90081 ед/мл), показа­ тели концентрации антигена у больных раком поджелудочной железы в 96,4 % наблюдений превышали дискриминационную величину. Средняя же концентрация СА-19-9 в других группах была ниже 40 ед/мл. Только у 2 больных раком БСД, прорас­ тавшим в головку поджелудочной железы, и в единичных на­ блюдениях рака печени было выявлено повышение концентра­ ции антигена выше дискриминационного уровня.

Локализация опухоли в поджелудочной железе (головка, тело, хвост) не оказывала влияния на уровень концентрации антигена. В то же время отмечена определённая зависимость уровня концентрации СА-19-9 от распространенности опухоли. Так, например, у 15 % от общего числа больных раком подже­ лудочной железы с локализацией опухоли в одном из анатоми­ ческих отделов уровень концентрации антигена колебался в пределах 40 — 100 ед/мл. Более чем у 7 % больных, у которых имелось поражение двух анатомических отделов, диапазон кон­ центрации был 100—1000 ед/мл. У остальных больных с кон­ центрацией , СА-19-9 менее 40 ед/мл (3,6 %) и свыше 1000 ед/мл (более 10 %) выявить какую-либо закономерность не представилось возможным.

В связи с тем что из всех анализируемых тестов лишь уро­ вень концентрации СА-19-9 оказался наиболее специфичным для рака поджелудочной железы, немаловажное практическое

149

значение имеет уточнение предельных размеров опухоли, при которых сохраняется информативность этого теста. Наши ис­ следования свидетельствуют о том, что тест на С А-19-9 при раке поджелудочной железы в случаях диаметра опухоли менее 2 см неинформативен, а при опухолях диаметром 2 — 3 см и от­ сутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах — малоинформативен. Опухоли размером 3 см и более, а также опухоли любой величины с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах могут быть диагностированы с помощью СА-19-9. Полученные результаты свидетельствуют о неинфор­ мативности теста на СА-19-9 для диагностики раннего рака поджелудочной железы, однако использование его в дифферен­ циальной диагностике хронического индуративного и резектабельного рака поджелудочной железы представляет определен­ ный практический интерес.

Анализ многочисленных современных публикаций, а также наши исследования свидетельствуют о том, что изменения боль­ шинства клинико-биохимических и радиоиммунологических анализов при различных поражениях органов панкреатодуоденальной зоны не являются специфичными, поэтому их исполь­ зование для дифференциальной диагностики рака поджелудоч­ ной железы недостаточно обосновано. Тем не менее с учетом выявленной зависимости некоторых показателей крови, в част­ ности СА-19-9, от характера и локализации патологических из­ менений возможно их применение на этапах выявления групп больных повышенного риска, заболевания раком указанной ло­ кализации.

3.3.ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3.3.1.Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование преимущественно смежных с поджелудочной железой органов в течение длительного време­ ни являлось по существу единственным способом объективного выявления и подтверждения диагноза опухолей этого органа, а также осложнений панкреатита. И в настоящее время, несмот­ ря на появление более информативных методов инструменталь­ ного исследования поджелудочной железы, таких, как УЗИ, КТ, ЭРПХГ, традиционные способы рентгенологического ис­ следования не потеряли полностью своего значения, привлекая клиницистов такими преимуществами, как простота методики и доступность аппаратуры, отсутствие необходимости использо­ вания сложных дорогостоящих приборов и расходуемых мате­ риалов, достаточно хорошая переносимость исследования боль­ ными.

150

Поджелудочная железа по своей плотности почти не отлича­ ется от окружающих ее органов и тканей и поэтому обычно не может обнаруживаться с помощью обзорной рентгенографии, а контрастирование паренхимы железы пока еще представляет неразрешенную задачу.

Для получения рентгенологического изображения поджелу­ дочной железы был предложен метод томографии ее в условиях двойного газового контрастирования путем наложения ретропневмоперитонеума и раздувания желудка [Macarini N., Oliva Z., 1951]. Предпринимались также попытки получить более отчетливое изображение поджелудочной железы, применяя, по­ мимо газового ее контрастирования, внутривенное или селек­ тивное внутриартериальное введение йодсодержащих контраст­ ных препаратов в смеси с секретином (панкреозимином) [Розенштраух Л . С , Демин В.А., 1969]. Данные методы оказались недостаточно информативными и вместе с тем технически слож­ ными и обременительными для больного, в связи с чем не могут быть рекомендованы для применения в клинической практике.

Тем не менее при определенных патологических изменениях,

впервую очередь при обызвествлении (кальцификации) парен­ химы поджелудочной железы, или панкреатолитиазе железа или ее отдельные участки становятся доступными выявлению с помо­ щью рентгенологического исследования. Его начинают с обзор­ ной рентгенографии брюшной полости в двух проекциях, необ­ ходимой для выявления обызвествления паренхимы железы или конкрементов в ее протоках, закономерно обнаруживающихся на рентгенограммах (рис. 11). Обнаружение кальцификации под­ желудочной железы считается одним из немногих специфичес­ ких рентгенологических симптомов хронического панкреатита. Имеются лишь единичные сообщения о наличии кальцификатов

ваденокарциноме поджелудочной железы либо в стенках озлокачествленной панкреатической кисты.

Как показывают наши наблюдения, выявление калькулеза в проекции поджелудочной железы при рентгенологическом иссле­ довании еще не дает права для однозначного диагноза хроничес­ кого калькулезного панкреатита и для полного исключения дру­ гих заболеваний этого органа, в частности, его злокачественных опухолей, которые, кстати, могут в отдельных случаях разви­ ваться на фоне длительно текущего хронического панкреатита. Так, среди 230 наблюдавшихся нами больных с выявленным обызвествлением железы у 4 имелись кальцификаты на фоне протоковой аденокарциномы железы, у 2 других больных — обызвествление ее кистозной опухоли — цистаденокарциномы.

В зависимости от выраженности кальциноза, расположения конкрементов в протоках или паренхиме железы либо тоталь­ ного ее обызвествления рентгенологическая картина панкреолитиаза может быть различной. Кальцификаты могут распола­ гаться по ходу всей железы, повторяя ее форму, либо занимать

151