3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

этого предположения свидетельствует локализация папилломатозных разрастаний в области сужения просвета протока аденоматозными разрастаниями.

Наряду с подобным описанному доброкачественным папилломатозом отмечается и другая разновидность папилломатозных злокачественных опухолей, обтурирующих в первую оче­ редь вне- и, реже, внутрипеченочные желчные протоки; в ряде случаев опухолевые разрастания распространяются и на устье главного панкреатического протока. Y.Habens и соавт. (1991) обобщают 27 описанных в литературе подобных клинических наблюдений, причем проявлениями папилломатоза были глав­ ным образом механическая желтуха и холангит, а в отдельных случаях наряду с этим отмечалась симптоматика хронического панкреатита.

Таким образом, приведенные данные позволяют признать обтурирующие и стенозирующие поражения желчных протоков

иБСД, обусловленные гиперпластическими и опухолевыми по­ ражениями, важнейшим фактором развития вторичного панкре­ атита, что обосновывает необходимость их хирургической кор­ рекции.

Влитературе в последние годы все большее внимание уделя­ ется роли различных аномалий и вариантов эмбрионального развития органов панкреатодуоденальной зоны, приводящих к постоянному или транзиторному нарушению оттока секрета поджелудочной железы в кишечник. Среди различных анома­ лий значительное внимание уделяется так называемой раздво­ енной (удвоенной) поджелудочной железе — pancreas divisum [Madura J. et al., 1985; Brambs H. et al., 1986, и др.]. Эта врожденная аномалия обусловлена отсутствием слияния или неполным слиянием протоковых систем двух эмбриональных зачатков поджелудочной железы (вентрального и дорсально­ го). В отличие от обычного состояния, когда системы главного

идобавочного протоков поджелудочной железы представляют собой свободно сообщающуюся дуктальную сеть, в условиях несостоявшегося эмбрионального соединения протоковых сис­ тем возникает положение, когда хвост, тело и краниальная пор­ ция головки поджелудочной железы дренируются в добавоч­ ный панкреатический проток, впадающий в малый сосочек две­ надцатиперстной кишки, тогда как протоки каудальной порции головки и крючковидного отростка поджелудочной железы со­ единяются в главный панкреатический проток, впадающий в БСД [Steer M., 1990].

Согласно сообщениям M.Delhaye и соавт. (1985), частота pancreas divisum, по материалам патологоанатомических иссле­ дований, колеблется от 4 до 14 %, тогда как при выполнении ЭРПХГ данный феномен может быть обнаружен в среднем у 1 — 7 % обследованных. По данным J.Madura, среди больных, подвергшихся ретроградной панкреатикографии, признаки рап-

42

creas divisum удается выявить в 4,3 % случаев. Извращение на­ правления оттока секрета поджелудочной железы, когда основ­ ным его путем становится не главный, а добавочный проток, недостаточный диаметр выходных отверстий протоков разоб­ щенных отделов железы создают условия для застоя в них сек­ рета и развития панкреатита.

Существенные разногласия вызывает клиническое значение pancreas divisum для возникновения патологических изменений в поджелудочной железе, в частности для формирования хро­ нического панкреатита. Так, P.Cotton (1980) отметил, что рас­ сматриваемый вариант развития систем протоков поджелудоч­ ной железы может быть выявлен с помощью ЭРПХГ у 16,4 % больных рецидивирующим панкреатитом, а среди пациентов, которым устанавливался клинический диагноз идиопатического панкреатита, даже у 25,6 %, тогда как среди больных холангиогенным хроническим панкреатитом частота выявления pancreas divisum при ЭРПХГ не превышала 3,6 %. J.Sahel и соавт. (1982) среди всех пациентов, подвергшихся ЭРПХГ, смогли выявить признаки pancreas divisum всего в 5 % случаев, тогда как среди больных острым панкреатитом данный фено­ мен был зарегистрирован в 21 % наблюдений. Сходные данные приводит J.Richter (1981), также оценивающий частоту выяв­ ления pancreas divisum при ЭРПХГ в 5 %, тогда как признаки данной врожденной аномалии среди всех больных панкреати­ том отмечаются в 12 % наблюдений, среди больных «идиопатическим» панкреатитом — даже в 19 % случаев. Подобные на­ блюдения дают основание их авторам признать pancreas di­ visum этиологическим фактором поражения поджелудочной же­ лезы у значительной части того контингента больных, у кото­ рых ранее диагностировался панкреатит невыясненной этиоло­ гии. Как указывает М.Steer (1990), одной из причин формиро­ вания «обструкти'вного» панкреатита в подобных случаях может служить то, что в условиях разделенной поджелудочной железы малый сосочек не создает достаточной возможности для эвакуации в двенадцатиперстную кишку практически всего объема панкреатического секрета, поскольку добавочный пан­ креатический проток приобретает роль основного пути оттока из основной части поджелудочной железы.

Однако в ряде более поздних публикаций дается несколько иная интерпретация патогенетической роли pancreas divisum в развитии панкреатита. Так, M.Delhaye (1989) проанализировал данные ЭРПХГ у 6324 больных и показал, что частота выявле­ ния pancreas divisum оказалась сходной в группах больных хроническим панкреатитом (6,4 %), острым панкреатитом (7,5 %) и при отсутствии поражения поджелудочной железы (5,5 %). Сходные данные приводят C.Sugava и соавт. (1987), указывающие, что частота выявления pancreas divisum на деле оказывается не выше в группах больных с «идиопатическим»

43

панкреатитом и с болями в верхней половине живота неясной природы. Более того, как указывает, например, М.Steer, в ус­ ловиях данной аномалии возникновение стеноза БСД на почве холедохолитиаза приводит к гораздо меньшему повреждению поджелудочной железы, поскольку основным путем оттока ее секрета является не главный, а добавочный ее проток, впадаю­ щий в малый сосочек.

Возникновение хронического панкреатита в условиях pan­ creas divisum, как указывают A.Warshaw и соавт. (1985, 1990), во многих случаях связано со стенозом малого сосочка, в связи с чем рассечение его в подобных случаях рассматривается авто­ рами как патогенетический метод хирургического лечения по­ добных форм панкреатита.

Многие авторы приводят список пороков развития, вызыва­ ющих хронический и острый панкреатит. Так, H.Worning (1984) обращает внимание на энтерогенные кисты стенки две­ надцатиперстной кишки, а также на полипоз ее как причины развития панкреатита. L.Traverso и соавт. (1975) описывают в качестве причины развития хронического панкреатита такую врожденную аномалию, как добавочная поджелудочная железа в стенке двенадцатиперстной кишки с аномальным ходом ее протока. Патогенетическая роль подобных врожденных анато­ мических аномалий состоит в том, что они во многих случаях нарушают дренаж протоковой системы поджелудочной железы, что приводит к возникновению ретенционного панкреатита.

F.Gail и соавт. (1981), обобщая результаты исследования панкреатодуоденальных комплексов, удаленных по поводу хро­ нического панкреатита у 116 больных, обращают внимание на преобладание врожденной патологии; в частности, наличие эк­ топически расположенной ткани поджелудочной железы в стен­ ках двенадцатиперстной кишки было обнаружено в 17,2 % на­ блюдений, а кисты стенок кишки — в 18,1 % случаев. M.Stolte (1976) при исследовании двенадцатиперстной кишки и подже­ лудочной железы, резецированных у 68 больных хроническим панкреатитом, в 41 % случаев обнаружил кисты стенок двенад­ цатиперстной кишки. Автор считает, что подобные кисты имеют дизонтогенетическое происхождение; реже встречаются ретенционные кисты желез слизистой оболочки двенадцати­ перстной кишки. J.Hebrero (1980) описывает кистозную дис­ трофию участка ткани поджелудочной железы, гетеротопированной в стенке двенадцатиперстной кишки у 70-летней женщи­ ны. R.Makraurer и соавт. (1982) при исследовании препаратов 2 больных хроническим панкреатитом и стенозом двенадцати­ перстной кишки обнаружили гетеротопию ткани поджелудоч­ ной железы в мышечную оболочку кишки в одном случае и кисту в кишечной стенке — в другом.

До применения радикальных оперативных вмешательств на поджелудочной железе, прежде всего ее расширенных прокси-

44

мальных резекций, количество подобных наблюдений было не­ велико. В свою очередь более широкое применение таких опе­ раций, после которых возможно осуществить морфологическое исследование всего панкреатодуоденального комплекса, позво­ лило выяснить, что наличие элементов ткани поджелудочной железы в стенках двенадцатиперстной кишки не являются ред­ костью. Эти находки, видимо, в определенной мере позволяют объяснить неэффективность у целого ряда больных хроничес­ ким панкреатитом таких операций, как дистальная резекция железы или наложение панкреатодигестивных анастомозов, когда первичный патологический очаг, вызывающий вторичные изменения в поджелудочной железе, оказался неудаленным.

Нами были продолжены исследования в этом направлении с использованием гистотопографического метода, не применяв­ шегося другими авторами. Было исследовано 55 комплексов органов, взятых при выполнении панкреатодуоденальных ре­ зекций (ПДР), в том числе у 12 больных хроническим панкре­ атитом, в ряде случаев калькулезным, и у 43 больных с опухо­ лями панкреатодуоденальной зоны различной локализации; в качестве контроля исследовали аналогичные комплексы, взя­ тые при вскрытии 15 умерших от других заболеваний. В 41 случае не было обнаружено отклонений от нормальных топо­ графических взаимоотношений удаленных органов. В 14 на­ блюдениях, помимо изменений, характерных для хронического панкреатита (7) и опухолей головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и БСД (также 7), в толще стенок кишки были обнаружены различные по объему, строению и ло­ кализации участки ткани поджелудочной железы, представлен­ ные или всеми элементами железы, либо кистовидно изменен­ ными протоками.

При исследовании гистотопографических срезов было уста­ новлено, что в 2 случаях имела место истинная гетеротопия, когда элементы поджелудочной железы в стенке двенадцати­ перстной кишки не были связаны с основной массой головки железы; при этом гетеротопическая ткань, занимавшая либо все слои кишки, либо подслизистую основу и мышечную обо­ лочку, была представлена всеми элементами поджелудочной железы. В 12 случаях гетеротопическая железистая ткань, рас­ полагавшаяся в медиальной стенке двенадцатиперстной кишки и занимавшая в части случаев все ее слои, а в других случая — только мышечную оболочку кишки, не была отграничена от головки поджелудочной железы, а являлась непосредственным ее продолжением (рис. 1). В большинстве случаев (9) гетерото­ пическая ткань поджелудочной железы была представлена всеми ее элементами, включая (в 4 случаях) кистовидно расши­ ренные протоки; при этом секрет железы выделялся в просвет двенадцатиперстной кишки через множество мелких протоков, наконец, в 3 случаях в стенке кишки были обнаружены только

45

кистовидно расширенные панкреатические протоки с диамет­ ром кист от 0,5 до 3,5 см. Кисты не только занимали все слои стенки двенадцатиперстной кишки, но и распространялись в подкапсульные и глубжележащие отделы головки поджелудоч­ ной железы. В стенках гетеротопированных кистовидно расши­ ренных панкреатических протоков часто отмечалась картина острого и хронического воспаления с изъязвлением эпителия и местами с разрастанием грануляционной ткани; воспаление рас­ пространялось на все слои двенадцатиперстной кишки и ткань головки поджелудочной железы. Обращало внимание резкое увеличение толщины стенок двенадцатиперстной кишки, дохо­ дившее до 3 см за счет их гипертрофии и склероза в результате воспалительных изменений. Наряду с описанными аномалиями развития у ряда больных отмечались и другие; в частности, в одном случае дополнительно была выявлена добавочная подже­ лудочная железа, располагавшаяся между привратником и БСД и прилежавшая снаружи к серозной оболочке кишки. До­ бавочная железа была инкапсулирована и открывалась множе­ ством мелких протоков в зоне малого сосочка двенадцатиперст­ ной кишки. Поскольку в подавляющем большинстве наблюде­ ний элементы ткани поджелудочной железы распространялись и как бы инфильтрировали медиальную стенку двенадцати­ перстной кишки на всю ее толщу, в приведенных случаях уместно говорить о пороке развития головки железы, обуслов­ ленном тем, что в процессе эмбриогенеза не все элементы за­ кладки железы утратили связи со стенками двенадцатиперст­ ной кишки.

Проведенное нами изучение топографических взаимоотно­ шений головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки показывает, что могут наблюдаться следующие их вари­ анты: 1) ткань головки поджелудочной железы отделена от двенадцатиперстной кишки собственной капсулой, в части слу­ чаев — дополнительно тонким слоем жировой ткани; 2) ткань головки железы, представленная всеми ее элементами, прони­ зывает серозную и частично мышечную оболочки стенки две­ надцатиперстной кишки; 3) ткань головки поджелудочной же­ лезы «инфильтрирует» все слои стенки двенадцатиперстной кишки, будучи представлена всеми ее элементами или только кистовидно расширенными протоками.

Знание описанных вариантов строения головки поджелудоч­ ной железы представляет существенный интерес для понима­ ния патогенеза некоторых форм хронического панкреатита. Близкое расположение ткани дистопированной поджелудочной железы к зоне БСД и устья главного панкреатического прото­ ка, грубые нарушения моторики двенадцатиперстной кишки, обусловленные фрагментацией ее мышечных волокон, а также склеротическими изменениями на фоне воспаления, могут спо­ собствовать застою секрета в протоковой системе поджелудоч-

47

ной железы и развитию в ней воспаления и фиброза. Наиболее грубые изменения локализуются при этом в головке поджелу­ дочной железы, тогда как ее тело и хвост обычно мало измене­ ны. Есть основания полагать, что описанные изменения в зна­ чительном числе случаев служат морфологической основой раз­ вития так называемого головчатого панкреатита с изолирован­ ным поражением только проксимального отдела железы, когда пораженная головка железы может рассматриваться, по опреде­ лению M.Buchler и соавт. (1990), как «водитель ритма» (pace­ maker) развития хронического панкреатита и как источник таких его осложнений, как стеноз общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки и др.

1.1.2.6. Прочие этиологические факторы хронического панкреатита

В этиологии хронического панкреатита определенную роль иг­ рают эндокринные и обменные нарушения, прежде всего обу­ словленные нарушениями функции паращитовидных желез и обмена кальция в организме. У больных с аденомой, реже со злокачественными опухолями паращитовидных желез возника­ ет вторичное поражение поджелудочной железы, причем у 25 — 45 % пациентов с этой разновидностью панкреатита может быть выявлен панкреатолитиаз [Schmidt H., 1976; Banks P., 1979].

Следует отметить, что не все авторы разделяют мнение о важной роли данного типа эндокринопатий в развитии хрони­ ческого панкреатита. Так, М. Bess и соавт. (1980), наблюдав­ шие 1153 больных с гиперпаратиреоидизмом, выявили панкреа­ тит лишь у 1,5 % пациентов. J.Ranson (1984) определяет более вероятную частоту развития хронического панкреатита при данной эндокринопатий как 7 — 19 %. Основные гипотезы взаи­ моотношения этих двух заболеваний, по оценке автора, могут быть суммированы следующим образом: 1) выпадение в пан­ креатических протоках в виде камней кальция при повышении его содержания в крови; 2) повышение уровня паратгормона, оказывающего прямой токсический эффект на ткань поджелу­ дочной железы; 3) превращение под влиянием гиперкальциемии трипсиногена в трипсин непосредственно в самой железе. H.Sarles (1983) подтверждает сказанное, сообщая об обнаруже­ нии им у больных с гиперпаратиреоидизмом и гиперкальциемией высокой концентрации кальция в панкреатическом секре­ те, что, по мнению автора, является причиной образования пре­ ципитатов и кальцификатов в протоковой системе железы.

P.Banks приводит ряд доказательств того, что значительное повышение уровня паратгормона оказывает прямое воздействие на поджелудочную железу, приводя к изменению ее внешнесекреторной функции, в частности к снижению секреции бикар­ бонатов и к повышению содержания ионов кальция в панкреа-

48

тическом секрете. Эти факторы приводят к выпадению белко­ вых и кальциевых преципитатов в просвете мелких протоков поджелудочной железы, что и служит пусковым моментом воз­ никновения панкреолитиаза. Наступающая окклюзия протоков поджелудочной железы может приводить и к рецидивам остро­ го панкреатита.

Связь хронического панкреатита с нарушениями липидного обмена может приобретать различные формы. В частности, по­ ражение поджелудочной железы является характерным спут­ ником трех разновидностей наследственной гиперлипидемии (I, IV и V типы Фридериксона) [Cameron J., 1971]. Поскольку, как указывают A.Buch и соавт. (1980), гиперлипидемия IV ти­ па Фридериксона встречается наиболее часто, сопровождаясь у 15 % больных поражением поджелудочной железы, именно с ней наиболее часто и бывает связано возникновение метаболи­ чески обусловленного хронического панкреатита.

Симптомы панкреатита наблюдаются у подобных больных уже в детском или юношеском возрасте. Возможными патогене­ тическими механизмами поражения поджелудочной железы в этих случаях считаются жировая инфильтрация ацинарной ткани, микроэмболия сосудов железы жировыми частицами, повреждение сосудистой стенки и образование тромбов в связи с появлением в просвете капилляров железы большого количе­ ства свободных жирных кислот, образовавшихся под действием избыточно выделяющейся липазы [Havel P., 1969].

P.Banks (1979) подчеркивает, что гиперлипидемия может служить дополнительным патогенетическим фактором при дру­ гих разновидностях хронического панкреатита — алкогольно­ го, а также связанного с изменением гормонального фона, в частности при беременности. Нарушения липидного обмена, включая повышение некоторых фракций триглицеридов, обу­ славливают возникновение хронического рецидивирующего панкреатита у женщин, длительно применяющих противозача­ точные эстрогенные препараты.

Перечисленным не исчерпываются возможные причины раз­ вития хронического панкреатита. Тяжелые поражения подже­ лудочной железы, включая эпизоды рецидивирующего острого панкреатита, могут возникать как осложнение ряда инфекцион­ ных и системных заболеваний, стрессовых ситуаций и др.

Постоянно увеличивающийся арсенал медикаментозных средств, используемых для лечения разнообразных заболева­ ний, все чаще приводит к побочным воздействиям на различ­ ные органы, в том числе и на поджелудочную железу. Одна­ ко, как подчеркивают H.Schmidt и W.Creutzfeldt (1976), в каждом конкретном случае бывает нелегко доказать точную связь между приемом того или иного препарата и развитием панкреатита, поскольку последний может иметь и другие при­ чины, а также может быть обусловлен тем же агентом, что и

49

основное заболевание, по поводу которого проводилась химио­ терапия.

Наиболее часто сообщается о связи рецидивирующего пан­ креатита, включая развитие панкреонекроза, с терапией стеро­ идными гормонами. Так, T.Riemenschneider и соавт. (1968), обобщая серию наблюдений за больными панкреатитом, воз­ никшим на фоне терапии глюкокортикоидами, результаты вскрытий, а также данные по экспериментальному воспроизве­ дению стероидного панкреатита у животных, отмечают значи­ тельную частоту возникновения как у больных, так и у экспе­ риментальных животных жирового панкреонекроза. При мор­ фологическом исследовании поджелудочной железы животных с хроническим стероидным панкреатитом отмечались атрофия ацинусов, пролиферация эпителия протоков железы со скопле­ нием в них вязкого секрета. В качестве вероятных патогенети­ ческих механизмов панкреатита, индуцированного приемом глюкокортикоидов, авторы называют повышение вязкости сек­ рета железы, гиперлипидемию, внутрисосудистое свертывание крови в поджелудочной железе. В известной мере данная раз­ новидность экспериментального панкреатита напоминает пора­ жение поджелудочной железы, возникающее у женщин после длительного приема эстрогенов.

М.Block (1970), наблюдавший развитие панкреатита, отчет­ ливо спровоцированного приемом сульфаниламидных препара­ тов, предупреждает об опасности действия этих средств на под­ желудочную железу. Описаны случаи возникновения панкреа­ тита на фоне лечения препаратами тиазинового ряда. Имеется довольно много сообщений о возникновении панкреатита после иммунодепрессивнсй терапии; H.Schmidt и W.Creutzfeldt в числе панкреатотоксичных агентов называют также антикоагу­ лянты, индометацин, ингибиторы холинэстеразы и др. При этом есть основание признать, что токсическое действие много­ численных лекарственных препаратов, видимо, недостаточно учитывается в клинике заболеваний поджелудочной железы.

По данным P.Banks, у 2 — 7 % больных, подвергшихся трансплантации почек, возникает панкреатит в сроки от не­ скольких месяцев до 4 —5 лет с момента операции. По мнению автора, в механизме развития подобного поражения поджелу­ дочной железы существенную роль играет применение после операции таких препаратов, как азатиоприн, кортикостероиды, L-аспарагиназа, т.е. в подобных случаях также с известной долей вероятности можно говорить о «лекарственном панкреа­ тите».

Роль ряда этиологических факторов развития панкреатита до сих пор остается недостаточно определенной. В частности, это касается роли ишемических поражений поджелудочной же­ лезы при окклюзии или стенозе чревного ствола. P.Banks счи­ тает ишемическую природу панкреатита маловероятной, по-

50

скольку поджелудочная железа имеет хорошо развитую сеть коллатерального кровообращения. Наши собственные наблюде­ ния свидетельствуют о том, что, хотя при окклюзионных пора­ жениях ветвей брюшной аорты и может возникать симптомокомплекс, напоминающий хронический панкреатит, в подобных случаях поджелудочная железа при операционной ревизии внешне обычно представляется неизмененной. В редких случа­ ях, по данным P.Banks, может возникнуть острый панкреатит на почве эмболии сосудов поджелудочной железы оторвавшей­ ся атероматозной бляшкой при атеросклерозе или как следст­ вие тромбоза сосудов железы при системных заболеваниях, таких, как красная волчанка, тромбоцитопеническая пурпура, а также узелковый периартериит [Богер М.М., 1984].

Значение аллергии в возникновении панкреатита, Как ука­ зывает М.М.Богер (1984), оценивается по-разному. Сущест­ венная роль аллергической реакции в патогенезе хронического и острого панкреатита подтверждается наличием в крови боль­ ных, страдающих этим заболеванием, антител к поджелудоч­ ной железе. Однако морфологическая картина острого панкре­ атита не соответствует характерной для аллергической реак­ ции картине, что заставляет предполагать ее появление на фоне уже возникшего панкреатита не всегда установленной этиоло­ гии.

Неясны также и причины взаимоотношения хронического панкреатита и сахарного диабета. Возникновение инсулинзависимого сахарного диабета при «первичном» (автономном) пан­ креатите является закономерным и достаточно изученным фак­ том. Менее определенной представляется возможность разви­ тия хронического панкреатита на фоне «эссенциального» са­ харного диабета. Так, B.Trier и соавт. (1976) исследовали экзокринную функцию поджелудочной железы у больных ювенильным сахарным диабетом и в сроки свыше 10 лет выявили у них выраженное снижение показателей внешней панкреатической секреции. P.Lankisch и соавт. (1982) отметили у 43 % больных инсулинзависимым сахарным диабетом умеренное снижение эк­ зокриннои функции поджелудочной железы, не коррелировав­ шее с длительностью заболевания. Однако точная причинная связь сахарного диабета и хронического панкреатита до сих пор остается недостаточно ясной.

Наряду с описанными выше случаями панкреатита, обуслов­ ленного дизонтогенетическими нарушениями проходимости протоков поджелудочной железы, в литературе описывается также наследственный панкреатит с первичным поражением па­ ренхимы железы. Симптомы заболевания появляются впервые в довольно раннем возрасте, несколько чаще у мужчин [Banks Р., 1979; Hollender L., 1983]. Заболевание характеризуется развитием фиброза экзокриннои паренхимы поджелудочной Железы, а примерно в половине случаев — панкреатолитиазом.

51