4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_педиатрия_Национальное_руководство_Б_М_Блохин

Показатели выраженности обструкции бронхов - ПСВ, падение которой при БА находится в

прямой зависимости от тяжести обострения. Величины ПСВ в пределах 50-80% должных значений свидетельствуют об умеренной или легкой степени нарушения бронхиальной проходимости, менее 50% должных значений - тяжелом обострении БА.

Повторные приступы, выражающиеся одышкой, втяжением уступчивых мест грудной клетки, хрипами, навязчивым и непродуктивным кашлем, особенно ночью и/или ранним утром - обструкция бронхиального дерева, частично обратимая спонтанно или под влиянием лечения.

Диагностика БА (рис. 3.5) основана на анамнезе и характерной клинической картине, что особенно актуально для детей раннего возраста, на доказательстве обратимой обструкции дыхательных путей тестом с бронходилататором или другими тестами. Тесты, подтверждающие БА, рекомендованы до начала базисного лечения, на фоне которого, иногда достаточно длительного., не удается подтвердить обратимость и наличие скрытого бронхоспазма. Если невозможно подтвердить БА с помощью теста с бронходилататором, его необходимо повторить позже или начать пробное лечение для исключения или

https://tподтверждения БА. Использование пробного базисного лечения значительно облегчает диагностику и выбор дальнейшей тактики лечения.

Цель лечения БА - достижение и поддержка контроля заболевания. Каждый больной в зависимости от уровня контроля БА получает лечение, соответствующее одной из 5 ступеней. Лечение - непрерывный цикл: оценка уровня контроля БА, лечение до достижения контроля БА и мониторинг поддержания контроля.

Астматический статус

Астматический статус - тяжелое, угрожающее жизни осложнение течения БА. Его следует отличать от тяжелого приступа БА или серии следующих друг за другом приступов удушья на фоне обострения болезни. Ключевой признак астматического статуса - снижение эффективности бронхорасширяющих препаратов, и в первую очередь симпатомиметиков. Важную роль в патогенетическом механизме развития астматического статуса играет уменьшение числа адренергических рецепторов, расположенных в стенке бронхов, и снижение их чувствительности, развитие ОДН, сопровождаемой изменением газового состава крови - гипоксемией и гиперкапнией. Сочетание у больного этих признаков с приступом БА указывает на развитие астматического статуса.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

(paCO2 - 60-65 мм рт.ст.), респираторный алкалоз.

При ухудшении состояния больного исчезают дыхательные шумы, появляются диффузный цианоз, признаки сердечно-сосудистой недостаточности, метаболический ацидоз, гиперинфляция грудной клетки; снижается объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; наступает асфиксия с потерей сознания, судорогами, гиподинамией, снижение ПСВ до уровня менее 40% должных величин.

Обострения и смертельный исход часто связаны с недооценкой степени тяжести больного, неправильными действиями при его наступлении и недостаточным лечением.

Для успешного лечения обострения БА необходимо его начинать при появлении самых ранних признаков ухудшения: учащении приступов удушья, отсутствии эффекта от ранее купировавших приступ средств, уменьшении продолжительности действия бронхорасширяющих препаратов и увеличении суточных доз бронхолитиков. Необходимо оценить наличие резкого прекращения приема ингаляционного ГК.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Причины смерти взрослых от БА, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), - асфиксия, гипоксия, обусловленная диффузным спазмом гладких мышц, спонтанный пневмоторакс, тромбоз ветвей легочной артерии, декомпенсированное легочное сердце, бесконтрольный прием больших доз β2-агонистов (смерть вследствие развития угрожающих жизни нарушений ритма). Наиболее частая причина смерти детей при БА - асфиксия вследствие неадекватного лечения во время приступа, который быстро прогрессирует,

У большинства больных молодого возраста смертельный исход наступает быстро, во время катастрофически прогрессирующего приступа. Анализируя причины летальных исходов в приступном периоде БА, констатировано наступление смерти в течение 1 ч - у 20% детей, в течение 2 ч после начала приступа - у 50%. Быстрое развитие фатального приступа дало основание многим клиницистам говорить о внезапной смерти при БА. Однако термин «внезапная смерть» при БА достаточно условен и далеко не всегда правомерен. По данным Британской ассоциации врачей, 9 из 10 летальных исходов можно предотвратить при своевременном адекватном лечении с обязательным использованием ГК. Резкое снижение дозы или отмена ГК, игнорирование лечения ГК, несмотря на клинические показания, - возможные причины летального исхода у детей.

приводя к смерти. Летальному исходу в немалой степени способствует недооценка врачом и окружающими степени тяжестиme/medknigiсостояния больного. Это ведет к отсутствию адекватного лечения.

Развитие асфиксии - признак крайней степени тяжести БА. Всех больных, ранее перенесших хотя бы однократно критическую ситуацию, угрожавшую жизни больного, необходимо отнести в группу риска смертельного исхода БА. Эти дети в анамнезе неоднократно госпитализированы в реанимационное отделение, перенесли клиническую смерть. У отдельных детей тяжелейшие приступы приводят к потере сознания, а при реанимационных мероприятиях нередко используют ИВЛ. Летальный исход у детей обусловлен асфиксией вследствие обтурации просвета бронхов, вплоть до мельчайших бронхиол, патологическим секретом. При этом густая, вязкая резиноподобная слизь образует слизистые пробки, обтурирующие просвет бронхов.

Тактика врача при лечении.приступа БА

Детей, больных БА, лечат на основе принципов международной GINA 2014 г. и https://tразработанных в России Национальных программ профилактики и лечения БА у детей.

Основа лечения обострения - многократное назначение быстродействующего ингаляционного β2-агониста короткого действия, антихолинергического препарата или их комбинации; раннее применение системных ГК и ингаляции кислорода. Измерения ЧСС, ЧД и контроль симптомов помогают при лечении, однако определение легочной функции и пульсоксиметрия - ведущие методы.

При лечении необходимо мониторировать показатели тяжести состояния, особенно ПСВ у больных старше 5 лет, ЧСС, ЧД и показатели пульсоксиметрии у детей. При наличии пикфлоуметра или спирометра регистрируют степень снижения объема форсированного выдоха в 1-ю секунду или ПСВ менее 80% должных либо нормальных значений. Важный диагностический критерий - значительное увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 12% и более, ПСВ на 15% и более после ингаляции β2-агонистов короткого действия. При тяжелой БА у многих больных возможна потеря эластических свойств легких. При этом наблюдают феномен «воздушной ловушки».

Пульсоксиметрия у детей особенно информативна, поскольку оценить у них объективные показатели функции легких затруднительно, а сатурация кислорода менее 92% - надежный признак показания к госпитализации больного. Насыщение крови кислородом у маленьких детей должно быть выше 95%. У детей, состояние которых ухудшается и при высокопоточной

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

кислородотерапии, а сатурация составляет менее 90%, следует определять газы артериальной крови.

Пульсоксиметрия оценивает состояние оксигенации, ответ на лечение бронходилататорами и проводимую кислородотерапию. Низкая сатурация после проведения лечения отражает ухудшение состояния.

грудной клетки отмечают резкое эмфизематозное вздутие легких, горизонтальное положение

Рентгенография не относится к стандартным методам исследования, однако ее следует проводить при отсутствии ответаme/medknigiна лечение для исключения пневмоторакса, сопутствующих заболеваний легких. В приступном периоде БА у детей раннего возраста на рентгенограмме

ребер, широкие межреберные промежутки, усиление сосудистого рисунка, расширение легочных корней. Во время приступа БА преимущественно субсегментарные ателектазы, которые обычно быстро расправляются, выявляют у 6-7% больных (рис. 3.6).

Объем лечения при приступе БА зависит от степени тяжести обострения (табл. 3.12).

При легком приступе БА используют ингаляции одного из бронходилататоров с помощью ДАИ или небулайзера:

• β2-агонист короткого действия сальбутамол через ДАИ 100-200 мкг или через небулайзер

0,15-0,3 мг/кг;

• м-холинолитик ипратропиум бромид через ДАИ или небулайзер;

• комбинированный препарат ипратропия бромида и фенотерола с помощью ДАИ 1-2 ингаляции или через небулайзер - 50 мкг фенотерола на 1 кг массы тела.

. https://t

Рис. 3.6. Рентгенограмма грудной клетки: ателектаз верхней доли правого легкого во время приступа бронхиальной астмы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Лечение оценивают через 20 мин, при неудовлетворительном эффекте повторно используют дозу бронхолитического препарата. Критерии эффективности лечения: уменьшение одышки, количества сухих хрипов в легких и увеличение ПСВ.

При отсутствии эффекта повторно оценивают степень тяжести приступа БА и в соответствии с состоянием корригируют лечение.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

4. Аминофиллин (Эуфиллин♠) внутривенно при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и ДАИ) или недостаточном ее эффекте. Аминофиллин (Эуфиллин♠) 2,4% раствор вводят внутривенно струйно, медленно

в течение 20-30 мин, затем, при необходимости, внутривенно капельно в течение 6-8 ч

Окончание табл. 3.12

При среднетяжелом приступе проводят ингаляцию бронхолитических препаратов через ДАИ

или, что предпочтительнее, через небулайзер: сальбутамол либо фенотерол + ипратропия бромид в течение 5-10 мин. Используют ингаляционные ГК (Пульмикорт♠ 1-2 мг), системные

ГК внутрь или парентерально (преднизолон 1-2 мг/кг, дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг). Лечение оценивают через 20 мин, при неудовлетворительном эффекте повторно дают дозу бронхолитического препарата, ГК.

После ликвидации острого, легкого и среднетяжелого приступа продолжают

бронходилатационное лечение β2-агонистами каждые 4-6 ч в течение 24-48 ч. При

При тяжелом обострении БА проводят интенсивное продолжительное ингаляционное лечение раствором сальбутамола (0,15-0,3 мг/кг) или ипратропия бромида + фенотерола (Беродуала♠, 50 мкг фенотерола на 1 кг массы тела) через небулайзер с интервалом 20 мин в течение 1 ч, затем каждые 1-4 ч или длительная небулизация. Применяют системные ГК - преднизолон внутримышечно, внутривенно 60-120 мг или внутрь 2 мг/кг. Для лечения

тяжелых обострений БА у детей используют и другие ГК в эквивалентных дозах. По противовоспалительному эффекту 5 мг преднизолона соответствуют 25 мг кортизона ацетата, 20 мг гидрокортизона, 4 мг метилпреднизолона, 750 мкг дексаметазона или бетаметазона.

Применение аминофиллина (Эуфиллина♠) в настоящее время при приступах БА ограничено побочными эффектами. Однако его применение возможно при постоянном мониторировании

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

его концентрации в крови. Необходимость инфузионного лечения аминофиллином (Эуфиллином♠) у детей с тяжелым обострением БА обусловлена наличием у них выраженной, иногда тотальной обструкции бронхов, связанной с бронхоспазмом и закрытием просвета бронхов густым вязким секретом, затрудняющим попадание аэрозолей β2-агонистов или ипратропия бромида + фенотерола (Беродуала♠) в нижние дыхательные пути. Больным с тяжелым обострением БА аминофиллин (Эуфиллин♠) вводят внутривенно капельно из расчета

0,9 мг/кг ежечасно до выведения ребенка из тяжелого состояния. Физиологический раствор вводят из расчета 12 мл на 1 me/medknigiкг массы тела в первый час и по 50-80 мл/кг в сутки в зависимости от возраста ребенка для поддерживающего лечения.

Инфузионное лечение аминофиллином (Эуфиллином♠) целесообразно проводить под контролем концентрации аминофиллина в сыворотке крови, что позволяет поддерживать оптимальные терапевтические концентрации аминофиллина (Эуфиллина♠) в пределах 10-15 мкг/мл и избежать развития побочных явлений.

При удовлетворительном эффекте лечения (улучшение состояния, увеличение ПСВ, раО2) небулайзерное лечение продолжают каждые 4-6 ч в течение 24-48 ч, дают повторно системные ГК 1-2 мг/кг каждые 6 ч. При неудовлетворительном эффекте (нарастание симптомов, отсутствие увеличения ПСВ, раО2) необходимо повторное введение системных ГК: преднизолон в дозе 2 мг/кг внутривенно, внутримышечно (суммарная доза 10 мг/кг в сутки) или внутрь детям до 1 года - 1-2 мг/кг в сутки, 1-5 лет - 20 мг/сут, старше 5 лет - 20-60 мг/сут; внутривенное введение аминофиллина (Эуфиллина♠) непрерывно или дробно каждые 4-5 ч под контролем концентрации аминофиллина в крови. После ликвидации тяжелого приступа применяют бронхолитические препараты [β2-агонисты короткого действия сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал♠)] каждые 4 ч в течение 3-5

дней; возможен перевод на пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины). Системные ГК (преднизолон) применяют внутривенно, внутримышечно или внутрь в дозе 1-2 мг/кг в сутки в течение 3-5 дней до купирования бронхиальной обструкции. Коррекцию базисной терапии ингаляционным ГК проводят с увеличением дозы в 1,5-2 раза.

Лечение при астматическом.статусе

Клинически значимая острая гипоксемия при астматическом статусе определяет в его лечении

важность оксигенотерапии чистым кислородом. Необходимы постоянное мониторирование https://tАД, ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия Внутривенное введение ГК в больших дозах оказывает при астматическом статусе противовоспалительное и противоотечное действие, восстанавливает

чувствительность адренергических рецепторов бронхов. Вследствие тяжелой бронхиальной обструкции ингаляционные ГК не достигают основной точки приложения своего действия - мелких бронхов. Они лишь раздражают слизистую оболочку крупных бронхов и способны усугубить бронхоспазм на фоне выраженной бронхиальной гиперреактивности. Системное действие ингаляционных ГК вследствие их всасывания невелико и не дает заметный эффект при астматическом статусе.

После катетеризации вены вводят внутривенно преднизолон 2-5 мг/кг или дексаметазон 0,3- 0,5 мг/кг; подкожно эпинефрин (Адреналин♠) 0,01 мл/кг или 1:1000 (1 мг/мл) (максимальная доза 0,3 мл). При отсутствии эффекта применяют внутривенную инфузию 2,4% раствора аминофиллина (Эуфиллина♠) 4-6 мг/кг в течение 20-30 мин с последующим продолжением в дозе 0,6-0,8 мг/кг в час, используя изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор декстрозы (Глюкозы♠, 1:1). При нарастающей гипоксии выполняют интубацию, ИВЛ, продолжают инфузионное лечение глюкозо-солевыми растворами в дозе 30-50 мл/кг со скоростью 10-15 капель в минуту. Показания для ИВЛ - прогрессирующее ухудшение состояния больного, гипоксемия, гиперкапния, утомление дыхательных мышц, сопорозное сознание, остановка дыхания, стадия «немого легкого».

Восстановление чувствительности β-адренорецепторов на фоне стероидной терапии при астматическом статусе в дальнейшем дает основание для применения бронхолитических

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

средств, в частности симпатомиметиков. По-видимому, риск их применения при астматическом статусе на фоне обязательной стероидной терапии преувеличен. Осторожное, но достаточно активное бронхолитическое лечение важно после купирования астматического статуса.

Полное купирование обострения БА обычно происходит постепенно. Показатели функции легких нормализуются в течение нескольких дней, а снижение гиперчувствительности дыхательных путей - нескольких недель. Симптомы и физические объективные признаки не являются точным индикатором бронхиальной обструкции. Интенсивное лечение следует продолжать до тех пор, пока показатели функции легких (ПСВ или объем форсированного выдоха на 1-ю секунду) не вернутся к значениям, близким к нормальным или наилучшим индивидуальным. Особенности лечения бронхолитическими препаратами Ингаляции быстродействующих бронхолитиков - важнейший компонент лечения обострений БА. Бронхолитики I линии - быстродействующие β2-агонисты: сальбутамол и фенотерол. При резистентности к лечению I линии β2-агонистами добавляют бронхолитик II линии - м- холинолитик ипратропия бромид с фенотеролом или холинолитик ипратропия бромид (табл.

.me/medknigi https://tβ2-Агонисты - стимуляторы адренергических рецепторов - при ингаляционном применении

3.13).

Таблица 3.13. Дозы наиболее часто используемых безопасных бронхолитических препаратов

дают быстрый (через 3-5 мин) бронходилатирующий эффект. Их применяют в ДАИ, ДАИ со спейсером, в аэролайзере и в виде растворов для распыления через небулайзер.

Физиологическая особенность детей раннего возраста - относительно небольшое число β2- адренорецепторов; с возрастом их число увеличивается и повышается чувствительность к действию медиаторов.

Чувствительность м-холинорецепторов достаточно высока с первых месяцев жизни. Комбинированный бронхоспазмолитический препарат Беродуал♠, в состав которого входят фенотерол и ипратропия бромид, более эффективен, чем раздельное применение составляющих его препаратов. Компоненты препарата имеют разные точки приложения и

механизмы действия. Комбинация препаратов обеспечивает лучший эффект, чем применение отдельно каждого препарата (ПСВ и объем форсированного выдоха на 1-ю секунду). Преимущества комбинированных препаратов ипратропия бромида в сочетании с β2- агонистами выявлены и у больных с недостаточным ответом на монотерапию β2-агонистами. Вагус-опосредованный бронхоспазм у таких больных невозможно эффективно купировать при монотерапии β2-агонистами. Преимущества комбинированного лечения особенно заметны при тяжелых обострениях Ба (уровень доказательности А). Холинолитическим эффектом ипратропия бромида обусловлена и более выраженная динамика гиперкринии и дискринии, отделения большого количества мокроты у детей и у взрослых с обострениями БА.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Использование рекомендаций GINA 2014 г. по ступенчатому лечению обострения БА, как на догоспитальном этапе, так и в стационаре, позволяет значительно уменьшить частоту тяжелых обострений БА, в том числе частоту астматических состояний, и вероятность летальных исходов.

В последние годы в клиническую практику внедрены высокоактивные, эффективные и патогенетически обоснованные препараты, при использовании которых в значительной

АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ

Аспирация - попадание ИТ, жидкости в дыхательные пути в результате их засасывания потоком вдыхаемого воздуха.

Аспирация может быть бессимптомной или фатальной. Когда дети со сниженным уровнем сознания аспирируют содержимое желудка с рвотой, это приводит к тяжелой пневмонии или ОРДС. Наиболее частые причины аспирационного синдрома:

• аспирация, связанная с желудочно-пищеводным рефлюксом;

Клиническая картина аспирации ИТ у детей разнообразна: остро развившееся угрожаемое состояние по типу обструкции дыхательных путей или состояние, сопровождаемое хроническим кашлем.

Клинические признаки обструкции ИТ:

Очень важна дифференциальная диагностика обструкции дыхательных путей, вызванной ИТ, инфекцией или аллергической реакцией.

По механизму обструкции дыхательных путей ИТ различают: на необтурирующие просвет, обтурирующие по типу «клапана» и полностью обтурирующие просвет дыхательных путей

(рис. 3.7).

ИТ может находиться в носовых ходах, гортани, трахее, бронхах, в ткани самого легкого, в плевральной полости. Несмотря на многообразие клинических симптомов, необходимо выделять наиболее характерные признаки определенной локализации ИТ в дыхательных путях.

ИТ гортани встречается реже, чем в нижних дыхательных путях, но представляет большую угрозу для жизни ребенка вследствие стеноза. Ребенок обычно поступает в ближайшие сроки после аспирации.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

В гортани ИТ задерживается на уровне вестибулярных и голосовых складок. В результате попадания в гортань ИТ наступает острая асфиксия, которая даже при небольших его размерах - результат рефлекторного спазма мышц гортани. Начальный период продолжается, как правило, 10-30 мин, сопровождаясь удушьем. Одышка носит инспираторный характер; дыхание может быть бесшумным, шумным, астматическим, стридорозным, свистящим. Постепенно вследствие истощения защитных рефлексов наступает успокоение.

Рис. 3.7. Схема классификации по механизму обструкции Кровохарканье свидетельствует о ранении слизистой оболочки ИТ.

Кашель - частый симптом ИТ дыхательных путей, носит приступообразный характер и иногда не прекращается ни днем, ниme/medknigiночью.

Перкуторно над легкими.определяют коробочный звук, при аускультации выслушивают ослабленное дыхание Прямая ларингоскопия - диагностическое и лечебное мероприятие.

https://tПодозрение на ИТ дыхательных путей - основание для дальнейшего обследования.

Основной вспомогательный метод диагностики аспирации ИТ - рентгенологическое исследование (рис. 3.8). Рентгенограмма в прямой и боковой проекции и томограмма шеи при рентгеноконтрастном ИТ помогают точно его локализовать.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi