4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_педиатрия_Национальное_руководство_Б_М_Блохин

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Гипертонический криз I типа характеризуется внезапным повышением систолического (преимущественно), диастолического и пульсового АД. При этом у детей преобладают жалобы нейровегетативного и кардиального характера. У них возникают сильная головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, слабость. Дети возбуждаются, испытывают чувство страха. Типичны жалобы на сердцебиение, боли в области сердца. Часто отмечаются красные пятна на лице и туловище, похолодание конечностей, озноб, дрожь, потливость, ухудшение зрения и слуха. После криза, как правило, выделяется большое количество мочи с низкой удельной массой тела. При лабораторном обследовании в крови определяются лейкоцитоз, увеличение содержания сахара, признаки гиперкоагуляции, в моче - протеинурия, гиалиновые цилиндры. Продолжительность приступа обычно не больше 2-3 ч.

• Гипертонический криз II типа развивается более медленно. У больных

значительно повышается систолическое и особенно диастолическое АД, а пульсовое - не изменяется или снижается. Характерно преобладание мозговых симптомов, повышение уровня норадреналина в крови при нормальном содержании глюкозы. Продолжительность приступа колеблется от нескольких часов до нескольких дней.

При гипертонических кризах могут возникнуть осложнения, угрожающие жизни ребенка:

• гипертоническая энцефалопатия;

https://t• отек легких;

• ОПН;

• ретинопатия;

• кровоизлияние в сетчатку глаза.

При лечении гипертонических кризов необходимо в первую очередь учитывать их тип и наличие или отсутствие осложнений.

Кроме того, следует помнить о возможных побочных эффектах избыточной гипотензивной терапии:

• о коллапсе;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•ишемии головного мозга;

•«рикошетной» АГ.

Для того чтобы не нарушать саморегуляцию кровотока в жизненно важных органах, рекомендуют постепенное снижение АД (систолического - не больше чем на 20-25%

Оказание неотложной помощи при неосложненном гипертоническом кризе I типа, особенно в тех случаях, когда отмечаются тахикардия и нарушения сердечного ритма, целесообразно начинать с введения β-адреноблокаторов. Последние устраняют избыточное влияние на сердце и сосуды симпатоадреналовой системы. В этих случаях лучше использовать кардиоселективные β1-адреноблокаторы: атенолол, метопролол и др. Атенолол назначают в дозе 0,7-1,5 мг/кг в сутки в 1-2 приема внутрь, метопролол - 3-5 мг/кг в сутки в 1-2 приема внутрь. При гипертоническом кризе I типа лечение можно начинать и с нифедипина, который применяют сублингвально или внутрь в дозе 0,25-0,5 мг/кг. Если эффект недостаточный, можно использовать клонидин (Клофелин♠) в дозе 0,002 мг/кг под язык или внутрь, дроперидол из расчета 0,1-0,25 мг/кг.

Детям с неосложненным гипертоническим кризом II типа в первую очередь следует назначить нифедипин.под язык (0,25-0,5 мг/кг). Одновременно с нифедипином показано введение быстродействующего диуретика - фуросемида из расчета 1-2 мг/кг внутривенно струйно. Вслед за этим рекомендуют назначение ингибиторов АПФ. При возбуждении,

высокой активности симпатоадреналовой системы обосновано применение дроперидола, https://tдиазепама (Седуксена♠) 0,25-0,5 мг/кг.

При наличии признаков гипертонической энцефалопатии, проявлении острого нарушения мозгового кровообращения, судорожного синдрома, кроме нифедипина и фуросемида (Лазикса♠), следует вести 0,01% раствор клонидина (Клофелина♠) внутримышечно или внутривенно, магния сульфат, диазепам (Седуксен♠). Кроме того, можно использовать внутривенное капельное введение нитропруссида натрия (Нанипруса♠) в дозе от 0,5 до 10 мг/кг в минуту с постепенным ее увеличением, ганглиоблокаторы.

При гипертоническом кризе с проявлениями острой левожелудочковой недостаточности оказание неотложной помощи рекомендуют начинать с внутривенного введения нитроглицерина (0,1-0,7 мкг/кг в минуту) или нитропруссида натрия (Нанипруса♠) 2-5 мкг/кг в минуту, гидралазина® (0,2-0,5 мг/кг). Кроме того, обязательно (особенно при отеке легких) назначение фуросемида (Лазикса♠). При недостаточном эффекте применяются клонидин (Клофелин♠), дроперидол, диазепам (Седуксен♠).

У детей с феохромоцитомой катехоламиновые кризы купируют с помощью α- адреноблокаторов:

• фентоламин® (вводят в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно очень медленно по 0,5-1 мг через каждые 5 мин до нормализации АД);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• тропафен® (внутривенно очень медленно по 1-2 мг через каждые 5 мин до снижения АД).

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ

Расслаивающая аневризма аорты

Клиническая картина аневризмы аорты весьма вариабельна. В анамнезе у больных определяются АГ, перенесенные ангиохирургические операции, синдром Марфана, другая наследственная патология соединительной ткани. Пульс на нижних конечностях при аневризме аорты может отсутствовать. Асимметрия АД на руках и ногах. Для расслаивающей аневризмы аорты характерны резкая боль в грудной клетке или животе, симптомы шока, возможно наличие признаков пульсирующей упругой опухоли.

Неотложная помощь при расслаивающей аневризме аорты: для купирования психомоторного возбуждения необходимо ввести диазепам (Седуксен♠) 0,250,5 мг/кг внутривенно. Затем проводить инфузионную терапию по показаниям развивающегося гиповолемического шока (0,9% раствор натрия хлорида, 5-10% раствор Глюкозы♠, раствор Рингера♠ от 10 мл/кг в час и выше под контролем АД, Полиглюкин♠). Для купирования болевого синдрома рекомендуется введение 1-2% раствора тримеперидина (Промедола♠ ) (0,1 мл/на каждый год жизни) или 1% раствора морфина (0,15 мг/кг) в возрасте старше 2 лет, кетамина 0,5-2 мкг внутривенно или 2-6 мг/кг внутримышечно. В последние годы препаратом выбора при расслаивающей аневризме аорты считают ганглиоблокатор короткого действия триметафан камсилат Арфонад♠, вводимый внутривенно капельно в виде 0,01% раствора (50 мг препарата в 500,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида) с начальной скоростью 1 мг в минуту с постепенным повышением скорости каждые 3-5 мин до достижения желаемого эффекта (максимально до 15 мг в минуту).

Тромбоэмболия легочной артерии

Развитию тромбоэмболии легочной артерии способствуют состояния, сопровождаемые понижением физической активности:

• постельный режим;

У пациентов старших возрастов наибольшую опасность представляет отрыв тромба в крупных проксимальных венах бедра. Следует иметь в виду, что у детей возможно развитие клинической картины тромбоэмболии легочной артерии при отравлении концентрированными растворами перекиси водорода в связи с воздушной эмболией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии зависят от уровня поражения. Наблюдаются:

• диспноэ;

•цианоз;

•тахикардия;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

шока).

Возможна стертая симптоматика с неясной клинической картиной, что может обусловить гиподиагностику тромбоэмболии легочной артерии.

На ЭКГ инфарктоподобные изменения с признаками перегрузки правых отделов сердца (Ppulmonale, увеличение RII, III, aVF, R V1-2, выраженный зубец S V5-6 и др.), но без патологического зубца QIIи наличия зубца SI Из дополнительных методов информационную ценность имеют изменение таких параметров, как снижение рО2 и обнаружение инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки. При этом считается, что отсутствие данных о тромбозе вен нижних конечностей не исключает острой тромбоэмболии легочной артерии.

ЛЕЧЕНИЕ

Мероприятия неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии у детей и подростков проводят в следующей последовательности. При молниеносной форме - первичная СЛР, интубация трахеи и ИВЛ, оксигенотерапия 50% О2. Для снятия психомоторного возбуждения следует ввести диазепам (Седуксен♠) в дозе 0,3-0,5 мг/кг (10-20 мг) внутривенно. Обезболивание проводят наркотическими анальгетиками: 1% раствором морфина (0,1-0,15 мг/кг) или 1-2% раствором тримеперидина (Промедола♠) 0,1 мл на год жизни.

https://tраствор Рингера♠ и микроструйное введение допамина 5-15 мкг/кг в минуту (50 мг в 500,0 мл инфузионного солевого раствора). При этом систолическое АД у подростков должно быть не

менее 100 мм рт.ст.

В целях нейролептаналгезии можно использовать 0,005% раствор фентанила (1,0-2,0 мл) или 1% раствор морфина, или 1-2% раствор тримеперидина (Промедола♠), если они не вводились ранее, с 1-2,0 мл 0,25% раствора дроперидола. При развитии желудочковых нарушений ритма, поскольку возможна фибрилляция желудочков (ФЖ) сердца, следует назначить 1% раствор лидокаина (1-1,5 мг/кг). Тромболитическая терапия в течение первых 2 ч проводится с использованием стрептокиназы в дозе 100000-250000 ЕД внутривенно капельно в течение часа или урокиназы, или/и гепарина в дозе 200-400 ЕД/кг в сутки под контролем коагулограммы, дипиридамола (5-10 мг/кг) внутривенно.

Госпитализация в отделение реанимации.

Острые нарушения венозного кровообращения

При флеботромбозе нижних конечностей в анамнезе выявляется длительная гиподинамия у пациентов с тяжелыми общими заболеваниями, с наличием переломов. Клинически наблюдаются отек, плотные поверхностные вены конечности, боли при тыльном сгибании

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

стопы и пальпации икроножных мышц. Возможен цианоз конечности. Имеется замедленное опорожнение вен тыла стопы при подъеме выше горизонтальной линии. Вследствие отека отмечается ослабление пульсации на стопе. Отсутствие отека не позволяет исключить тромбоз глубоких вен, что требует проведения флебографии. Следует иметь в виду, что тромбоз поверхностных вен конечностей не опасен, в то время как при тромбозе глубоких вен существует угроза тромбоэмболии легочной артерии.

В связи с вероятностью проведения фибринолитической терапии в условиях стационара все препараты на догоспитальном этапе вводят внутривенно. Показан эластичный бинт на конечность и ее возвышенное ее положение. Необходимо введение гепарина внутривенно струйно в дозе 5000-10000 ЕД или из расчета 150-600 ЕД/кг в сутки в связи с продолжающимся тромбообразованием. Обезболивание проводится наркотическими анальгетиками: 1-2% раствором тримеперидина (Промедола♠) (0,1 мл/год в возрасте старше 6 мес).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Основные средства для лечения хронической сердечной недостаточности // Лекции по кардиологии. - М., 2001 - Т. 3. - С. 137-146.

2. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Недостаточность кровообращения // Болезни сердца и сосудов у детей : руководство для врачей. - М. : Медицина, 1987. - Т. 2. - С. 364-402.

3. Горбачев В.В. Недостаточность кровообращения // Практическая кардиология. - Минск : Высш. шк., 1997. - Т. 2. - С. 217-275.

4. Клиланд Д. Г.Ф. Роль нейрогормональной активации при сердечной недостаточности // Международное руководство по сердечной недостаточности. - М., 1998. - С. 20-29.

5. Лечение сердечной недостаточности. Доклад рабочей группы по проблеме сердечной

недостаточности Европейского общества кардиологов // Рус. медицинский журн. - 1997. - Т. 5, № 23. - С. 3-24.

недостаточности Рус. медицинский журн. - 1997. - Т. 5, № 12. - С. 763-773.

10.Неудахин Е.В., Володин Н.Д. Лечение острой сердечной недостаточности у детей раннего возраста // Наследственная и приобретенная патология обмена веществ у детей (вопросы лечения). Тезисы 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова // Педиатрия. - М., 1973. - Т. 14. - С. 281-

11.Неудахин Е.В., Пеший Н.Н., Царегородцева Л.В. Морфофункциональные основы сердечной недостаточности у детей // Педиатрия. - 1993. - № 2. - С. 34-36.

12.Сербин В.И. Фармакотерапия сердечной недостаточности у детей // Педиатрия. -1996. - №

6.- С. 4-7.

13.Талнер Н., Карбони М. Сердечная недостаточность // Детская кардиология / под ред. Дж. Хоффмана. - М. : Практика, 2006. - С. 415-422.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

.me/medknigi https://tГлава 5. Нарушения ритма сердца

Нарушения ритма сердца являются одной из наиболее актуальных проблем детской кардиологии. Частое внезапное начало, угрожающий жизни характер течения и высокий риск внезапной смерти при многих аритмиях сердца у детей нередко ставят перед врачом трудную задачу - быстро сориентироваться и принять правильное решение в выборе тактики лечения. С учетом того что многие методы лечения аритмий сами несут в себе повышенную угрозу

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

осложнений, прежде всего развитие других опасных нарушений ритма и даже остановки сердца, ответственность и риск врача при принятии решений существенно возрастают. С другой стороны, многие аритмии сердца у детей имеют достаточно благоприятный прогноз и не требуют активной терапии и ограничений по уровню физической активности.

ВИДЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Нарушения ритма сердца у детей обычно классифицируют в зависимости:

• от основного электрофизиологического механизма (нарушения автоматизма, re-entry, триггерная активность и др.);

• клинического течения (пароксизмальная, хроническая форма);

• локализации источника аритмии [суправентрикулярные тахикардии (СВТ), желудочковые, узловые аритмии];

• наличия или отсутствия выявленного заболевания, провоцирующего развитие аритмии (идиопатические или постмиокардитические, инцизионные и др.).

Принято разделять все аритмии:

•на тахиаритмии;

•брадиаритмии;

•нарушения проводимости.

Деление несколько условное, так как одни и те же аритмии и аритмические синдромы могут

манифестировать как тахи- и брадиаритмии, а также сопровождаться нарушениями проводимости (тахи- и брадиформы мерцательной аритмии, синдром «бради-, тахикардии», экстрасистолия на фоне выраженной синусовой брадикардии и т.д.).

БРАДИАРИТМИИ

Один из основных критериев нормального автоматизма синусового ритма сердца у ребенка - соответствующая возрасту ЧСС и выраженность синусовой аритмии. Типичная синусовая

До 8 лет значения ЧСС у мальчиков и девочек практически не отличаются, однако позже отмечается некоторое снижение ЧСС у мальчиков по сравнению с девочками (в среднем на 5 в минуту), более выраженное с 12-16 лет.

При обследовании больных с брадиаритмиями наиболее существенным считают значение нижних границ ЧСС суточного ритма. Минимальные значения ЧСС при холтеровском мониторировании (ХМ) существенно отличаются от аналогичных показателей при стандартной ЭКГ покоя. У всех здоровых лиц при ХМ выявляются короткие паузы ритма, не превышающие предыдущий интервал RR более чем в 2 раза. Максимальная продолжительность пауз ритма у детей школьного возраста не превышает 1500 мс.

Выскальзывающие или ускоренные ритмы ПРЕДСЕРДНЫЕ РИТМЫ

Суправентрикулярные ритмы могут быть:

•выскальзывающие;

•ускоренные.

На ЭКГ регистрируется нерегулярный ритм с измененной морфологией зубца Р при сниженной или повышенной частоте ритма по сравнению с базовым синусовым ритмом. Частота выскальзывающих суправентрикулярных ритмов у детей:

• от 0 до 3 лет - 80-100 в минуту;

• свыше 3 лет - 50-60.в минуту Суправентрикулярные ритмы несвойственны здоровым детям при стандартном ЭКГ-

обследовании. Оценку клинического значения суправентрикулярных ритмов у детей проводят https://tс учетом возрастной нормы ЧСС Регистрация при ХМ суправентрикулярных ритмов, не

превышающих нормативных половозрастных значений ЧСС, не требует дообследования и может рассматриваться как вариант нормы только при отсутствии клинических проявлений.

Миграция водителя ритма - промежуточная форма выскальзывающих ритмов, когда основной источник водителя ритма периодически мигрирует в области синусового узла или в других областях предсердий. Она достаточно часто выявляется у практически здоровых детей (15%). Чаще всего миграция ритма обнаруживалась нами у детей 2-3 лет и подростков 13-15 лет. Как правило, это вариант нормы и/или признак повышения парасимпатических влияний на ритм сердца.

Ритмы, возникающие в области АВ-соединения, называют узловыми ритмами или ритмами из АВ-соединения. На ЭКГ регистрируют регулярный ритм с узкими

комплексами QRS (схожими с конфигурацией комплексов QRS в синусовых циклах) с частотой ритма от 40 до 100 в минуту (в зависимости от возраста), зубец Р может быть за комплексом QRS. Частота выскальзывающих узловых ритмов у детей:

• от 0 до 3 лет - 50-80 в минуту;

• старше 3 лет 40-60 в минуту.

Клиническое значение такое же, как и суправентрикулярных ритмов. Если ЧСС в период регистрации выявленных ритмов не опускается ниже границ возрастной нормы,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

дополнительного обследования не требуется и рекомендуется только регулярное ЭКГнаблюдение или лечение сопутствующих вегетативных изменений.

Самостоятельное клиническое значение имеет длительное существование АВ-диссоциации при ускоренных желудочковых ритмах, так как в этом случае нарушается предсердножелудочковая синхронизация и может нарушаться внутрисердечная гемодинамика. АВдиссоциация часто является составной частью других видов аритмий (синдром слабости синусового узла, мерцательная аритмия, желудочковые тахиаритмии), которые и определяют основной прогноз заболевания.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ РИТМЫ

При снижении автоматизма синусового узла и суправентрикулярных водителей ритма могут активироваться расположенные ниже АВ-соединения источники водителей ритма и возникать выскальзывающие или ускоренные желудочковые (идиовентрикулярные)

ритмы. Появление выскальзывающих желудочковых ритмов связано с усилением парасимпатических влияний на сердце (рис. 5.2).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 5.2. Идиовентрикулярный выскальзывающий ритм из выводного тракта правого желудочка у ребенка 16 лет. Критерии диагностики: на фоне постепенного замедления синусового ритма (максимальный интервал RR перед началом идиовентрикулярных комплексов) отмечается появление медленного ритма с широкими QRS-комплексами (160 мс) с ЧСС 65-70 в минуту, эпизодами АВ-диссоциации. Восстановление ритма после сливного комплекса

У здоровых детей данные формы желудочковой аритмии встречаются в 3-7% случаев. Частота выскальзывающих желудочковых ритмов у детей от 0 до 3 лет равняется 40-50 в минуту, свыше 3 лет - 30-40 в минуту.

Дополнительное обследование:

Специального антиаритмического лечения изолированной формы аритмии не требуется или оно назначается в зависимости от степени выраженности исходной синусовой брадикардии и вегетативных изменений.

Об ускоренных желудочковых ритмах говорят обычно, когда частота желудочкового ритма с широким комплексом QRS не превышает 120 в минуту. Клиническое значение определяется прежде всего уровнем ЧСС желудочкового ритма, так как иногда ускоренные желудочковые ритмы могут расцениваться как медленная желудочковая тахикардия (ЖТ). У детей младшего возраста возможна естественная регрессия аритмии. В более старшем возрасте и у взрослых частота желудочкового ритма не превышает базовый синусовый ритм более чем на 10 в минуту.

Блокады

К данной группе относятся аритмии с задержкой (блокированием) проведения импульса в различных участках проводящей системы сердца.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi