4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_педиатрия_Национальное_руководство_Б_М_Блохин

• Возвратную форму выделяют при чередовании синусового ритма и залпов СВТтахикардии.

Наджелудочковые тахикардии

Синусовая тахикардия - самая распространенная, так как развивается при любом усилении симпатических влияний на сердце, а это состояние может возникать при множестве клинических ситуаций:

В зависимости от причины.возникновения, синусовая тахикардия может существовать длительно (годами) или возникать на фоне быстрого усиления симпатической активности.

https://tДополнительное обследование направлено на исключение структурных и органических заболеваний миокарда и выявление экстракардиальных причин возникновения аритмии.

Менее типичная форма синусовой тахикардии - пароксизмальная синусовая (или синоатриальная) тахикардия, которая может потребовать антиаритмической терапии или даже операции. Исследования последних лет показали возможность наличия механизма re-entry в синоатрильном узле. Клинически пароксизмальная синусовая тахикардия характеризуется внезапным началом и окончанием приступа, как правило, ощущаемым ребенком.

Реципрокная АВ-тахикардия с участием дополнительных проводящих путей или АВтахикардия по механизму re-entry (циркуляторная) чаще других СВТ несинусового происхождения регистрируется у детей. В ряде случаев существуют анатомоэлектрофизиологические условия для ускоренного проведения импульса от предсердий к желудочкам. В случаях отсутствия феномена предвозбуждения во время синусового ритма говорят о наличии скрытых аномальных путей проведения. Почти в 90% случаев при данном виде тахикардии проведение осуществляется антероградно через АВ-узел на желудочки и возвращается ретроградно через аномальный путь проведения. Этот механизм СВТ называется ортодромной реципрокной тахикардией.

Тахикардию успешно лечат радиочастотной катетерной абляцией. Наиболее эффективными антиаритмическими препаратами считают:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• β-адреноблокаторы;

• антиаритмические препараты следующих классов:

◊ IA - прокаинамид (Новокаинамид♠);

◊ IС - пропафенон (Ритмонорм♠);

◊ III - соталол.

Постоянная (хроническая) форма реципрокной тахикардии АВ-соединения - вариант ортодромной реципрокной тахикардии, при которой аномальные пути с медленным проведением локализуются в заднесептальных отделах сердца, а аритмия проявляется более медленной, но постоянной, устойчивой тахикардией.

Аритмия редко ассоциируется с органическими и структурными заболеваниями сердца. С возрастом ЧСС в залпах тахикардии снижается:

• 190-250 в минуту в 0-1 год;

• 100-200 в минуту в 1-14 лет;

• 110-160 в минуту у детей старше 14 лет.

В лечении эффективно использовать:

• при сохранной функции миокарда - пропафенон (Ритмонорм♠);

• при ее нарушении - амиодарон (Кордарон♠).

В 10% случаев тахикардии и менее при отсутствии феномена предвозбуждения проведение

осуществляется антероградно (от предсердий к желудочкам) через дополнительные

проводящие пути и возвращается ретроградно через АВ-узел. Этот механизм СВТ

называется антидромной реципрокной тахикардией. Вариантом антидромной реципрокной тахикардии является проведение через атриофасцикулярный аномальный путь (тракт Махайма). В межприступный период на ЭКГ регистрируется нормальный комплекс QRS, но

может быть укорочен интервал PR. Вследствие невозможности ретроградного проведения по аномальным путям при данном виде тахикардии не регистрируется ортодромная тахикардия с

Узловая реципрокная АВ-тахикардия (син.: параатриовентрикулярная re-entry-тахикардия) - аритмия, при которой волна re-entry проводится по двойным проводящим путям в АВсоединении - «быстрым» и «медленным». Узловая re-entry АВ-тахикардия чаще всего не связана со структурными заболеваниями сердца. Она редко выявляется у новорожденных и детей первого года жизни и более часто (из всех СВТ) - у старших детей (31%) и взрослых (50%). Наиболее эффективными антиаритмическими препаратами для лечения такой аритмии считают:

• дигоксин;

•пропафенон (Ритмонорм♠);

•β-адреноблокаторы;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• трифосаденин (Аденозинтрифосфат натрия♠, АТФ) (для купирования приступа).

Несмотря на высокую эффективность радиочастотной катетерной абляции в коррекции суправентрикулярных аритмий, именно при узловой реципрокной АВ-тахикардии многие специалисты более осторожно высказываются об отдаленном прогнозе этой процедуры у детей с данной формой аритмии.

Эктопическая предсердная тахикардия носит, как правило, хронический характер и развивается вследствие ускорения эктопического предсердного фокуса. Среди всех СВТ эктопическая предсердная тахикардия составляет от 4 до 6%. Она более свойственна детям с органическими и структурными поражениями миокарда, прежде всего кардиомиопатиями. До 30% больных имеют несколько эктопических фокусов аритмии. Выявление эктопической предсердной тахикардии требует прежде всего целенаправленного исключения органического поражения сердца. Особенность этой тахикардии - ее высокая толерантность к проводимой медикаментозной и немедикаментозной антиаритмической терапии. Наиболее эффективными препаратами считают:

• амиодарон (Кордарон♠) - при наличии нарушения функции миокарда;

• пропафенон (Ритмонорм♠) - при ее сохранности.

Многофокусная предсердная тахикардия в детской популяции чаще встречается у детей первого года жизни. У половины пациентов регистрируются заболевания миокарда:

• гипертрофическая кардиомиопатия (чаще всего);

• экстракардиальная патология (заболевания легких, неврологические расстройства).

Данная тахикардия характеризуется устойчивым течением на фоне классической антиаритмической терапии. Наиболее эффективны следующие антиаритмические препараты:

• амиодарон (Кордарон.♠);

• пропафенон (Ритмонорм♠); https://t• β-адреноблокаторы

Есть данные о частых осложнениях при лечении дигоксином.

Предсердная re-entry тахикардия развивается в связи с циркуляцией волны re-entry в предсердиях, синоатриальной зоне или с триггерной предсердной активностью. Иногда данную аритмию описывают как «атипичную» форму трепетания предсердий, однако в детской кардиологии предсердная re-entry-тахикардия выделена в отдельную форму. Для этой формы характерны:

• более редкий ритм предсердных сокращений;

• наличие изолинии между зубцами Р.

Как правило, ЧСС при предсердной re-entry-тахикардии составляет менее 250 в минуту, в то время как при трепетании предсердий - более 300 в минуту.

У взрослых предсердная re-entry-тахикардия встречается в 8% случаев. Данная тахикардия относительно редко встречается у детей, чаще сопряжена с органическим или структурным поражением миокарда, хотя не исключен идиопатический характер течения. В большинстве случаев тахикардия носит пароксизмальный характер, но возможно и хроническое течение. Вагальные пробы или введение трифосаденина (Аденозинтрифосфата натрия♠, АТФ) могут вызывать АВ-блокаду и устранение аритмии, что считают одним из дифференциально-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

диагностических критериев с другими СВТ. В целом тахикардия достаточно устойчива к антиаритмическим препаратам (в наших наблюдениях эффективны были антиаритмики III класса и блокаторы медленных кальциевых каналов), при неэффективности которых и развитии дилатации полостей сердца показана радиочастотная катетерная абляция.

Мерцательная аритмия - еще одно опасное нарушение ритма сердца у детей, объединяющее две формы аритмии - трепетание и фибрилляцию предсердий. Мерцательная аритмия встречается как у новорожденных без структурных заболеваний сердца, так и у детей более старшего возраста с органическими заболеваниями сердца. У детей мерцательная аритмия преимущественно представлена трепетанием предсердий (70%). В старшей возрастной группе в 64,6% случаев у детей с трепетанием предсердий обнаруживают органические заболевания сердца. Чаще (3:1) аритмия регистрируется у мальчиков.

Основная группа риска - дети, перенесшие операции Мастарда, Сеннинга, Фонтена, ушивания вторичного дефекта межпредсердной перегородки, коррекции тетрады Фалло, больные дилатационной кардиомиопатией. Прогноз во многом зависит от состояния миокарда.

Дополнительное обследование:

•эхокардиография;

•ХМ.

Фибрилляцию предсердий наблюдают преимущественно у детей с органическими

заболеваниями сердца, тиреотоксикозом. Встречаются идиопатические и семейные формы

мерцательной аритмии, связанные с усилением парасимпатических влияний на сердце. https://tФибрилляция предсердий у детей бывает значительно реже, чем трепетание.

ДИАГНОСТИКА

При выявлении любой СВТ необходимо провести обследование, направленное на исключение органического или структурного поражения миокарда, ХМ для выявления полного спектра аритмий и ее представленности за сутки (сохранение более 90% времени тахикардии за сутки на фоне терапии определяет плохой прогноз и требует рассмотрения вопроса о хирургической коррекции аритмии - радиочастотной катетерной абляции). У больных с синдромом Вольфа- Паркинсона-Уайта необходимо оценить рефрактерный период аномального пути проведения (при пробе с гилуритмалом♠ или чреспищеводной кардиостимуляции). Несмотря на относительно благоприятный прогноз, СВТ могут носить угрожающий жизни характер в следующих случаях:

• у детей первого года жизни;

• при высокой ЧСС во время приступа: ◊ >250 в минуту у грудных детей;

◊ >200 в минуту - в более старшем возрасте;

• при длительном сохранении приступа;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• при фибрилляция предсердий у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и наличием дополнительных проводящих путей с коротким (менее 250 мс) рефрактерным периодом и быстрым проведением импульсов от предсердий к желудочкам, способным инициировать переход СВТ в ФЖ.

Если аритмия не вызывает субъективных неприятных ощущений у ребенка, не сопровождается потенциально опасной симптоматикой (остановкой кровообращения, синкопальными и предсинкопальными состояниями, резкой слабостью или нарастанием признаков недостаточности кровообращения), экстренное купирование аритмии не всегда необходимо, и может потребоваться плановая, длительная медикаментозная терапия с последующим более детальным обследованием. В комплекс диагностических методик в данном контингенте больных обязательно должны входить:

• чреспищеводное электрофизиологическое исследование.

В сложных случаях для выявления аритмогенных причин возникающей симптоматики у детей в последние годы эффективно используют:

• транстелефонное мониторирование ЭКГ;

• инвазивное электрофизиологическое исследование;

• имплантированные многомесячные регистраторы сердечного ритма с петлевым типом записи (Reveal).

При развитии приступа тахикардии, требующего незамедлительного купирования (после синкопе; на фоне предсинкопального состояния; с высокой ЧСС - более 250 в минуту у детей первого года жизни и.200 в более старшем возрасте; субъективно плохо переносимого; с нарастанием признаков СН, но без признаков остановки кровообращения, т.е. не требующий

реанимационных мероприятий и дефибрилляции), желательно максимально быстро https://tидентифицировать аритмию по ЭКГ, с учетом ее возрастных норм и особенностей. Если

выявлена тахикардия с узким QRS (рис. 5.10) комплексом, критериями которой на ЭКГ считают три и более ускоренных (по сравнению с возрастной нормой) сердечных сокращений, с водителем ритма выше ножек пучка Гиса или нет возможности быстро снять ЭКГ, лечение начинают с вагусных проб, при организации обеспечения ЭКГ-обследования (доставка к больному электрокардиографа, транспортировка в специализированное отделение, вызов скорой помощи и т.п.).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 5.10. Ребенок, 5 лет. Суправентрикулярнаяme/medknigiтахикардия с узким QRS-комплексом.

Критерии диагностики: 1) ощущение приступа сердцебиения; 2) на ЭКГ тахикардия с частотой 230 в минуту с узким QRS-комплексом и расположенными за QRS-комплексом ретроградными зубцами р (а, б). При восстановлении синусового ритма (в) типичный феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта с ЧСС 77 в минуту. Купирование приступа: 1) вагусные пробы; 2) внутривенное введение 2,0 мл 1% раствора трифосаденина (Аденозинтрифосфата натрия♠, АТФ), быстро, без разведения до 3 раз

Эффективность вагусных проб при СВТ у детей максимальна в первые 20-30 мин от начала приступа. Наиболее часто у детей используют следующие пробы.

• Проба Вальсальвы (натуживание с зажатым носом), которое проводят периодически на 1020 с, в целом не более.20 мин; пробу могут проводить дети школьного возраста.

• Прикладывание льда или холодной воды к лицу на 10-30 с - так называемый «рефлекс

ныряния» (diving reflex) может быть эффективным. У детей первого года рекомендуется https://tиспользовать пакет со льдом, у детей старше - мокрое полотенце. Необходимо избегать

прямого контакта льда с кожей ребенка.

• Вагусные пробы для купирования приступа пароксизмальной СВТ (у детей эффективность составляет 30-62%). Пробы наиболее эффективны при СВТ по механизму re-entry - ортодромной, АВ-узловой, антидромной тахикардии. Менее эффективны пробы при наличии эктопического фокуса СВТ, ЖТ с широким комплексом QRS на ЭКГ. Однако с учетом того, что не всегда просто в условиях оказания первой помощи при регистрации на ЭКГ тахикардии с широким комплексом QRS дифференцировать ЖТ от антидромной тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, тракте Махайма, возможно использовать вагусные пробы в самом начале купирования любого приступа тахикардии неясной этиологии.

Проба Ашнера (массаж глазных яблок) в последние годы не рекомендуется к использованию у детей из-за риска развития повреждений глаз.

Если приступ тахикардии не удалось прервать пробами в течение 20-30 мин или при нарастании признаков недостаточности кровообращения, переходят к введению антиаритмических препаратов. В случае впервые возникшего приступа сердцебиения дома лучше рекомендовать родителям сразу вызывать скорую помощь, так как природа приступа, его продолжительность и тяжесть могут быть непредсказуемы. Первым препаратом выбора в данном случае считают трифосаденин (Аденозинтрифосфат натрия♠, АТФ) (рис. 5.11).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Механизм антиаритмического действия этого препарата при тахикардиях, развивающихся по механизму re-entry (реципрокных), заключается в угнетении проводимости миокарда предсердий и АВ-соединения, снижении медленного кальциевого тока и антиадренергическом действии препарата.

Рис. 5.11. Девочка, 5 лет. Антидромнаяme/medknigiтахикардия по тракту Махайма. Особенности ЭКГ:

ширина комплекса qrs ≤150 мс (100 мс); комплекс QRs в отведении V с морфологией блокады

левой ножки пучка Гиса; интервал rr в залпе тахикардии 240 мс; смещение электрической оси влево (угол α = 65°); высокий зубец r в I отведении; смещение переходной зоны в

АТФ), быстро, без разведения

. 1

горизонтальной плоскости влево в отведении V5. Купирование приступа: 1) вагусные пробы; https://t2) внутривенное введение 1,0 мл 1% раствора трифосаденина (Аденозинтрифосфата натрия♠,

При наличии на ЭКГ тахикардии с мономорфными широкими комплексами QRS также возможно начать купировать приступ с введения трифосаденина (Аденозинтрифосфата натрия♠, АТФ). Быстрая элиминация препарата (период полураспада препарата 7-10 с) не затягивает введения при необходимости последующих антиаритмических препаратов, но возможно купирование приступа при истинной суправентрикулярной природе тахикардии с широким комплексом: антидромная тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта или по тракту Махайма (рис. 5.12), аберрация по ножкам пучка Гиса, что часто бывает в начале приступа СВТ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 5.12. Новорожденный, 28me/medknigiдней. Купирование приступа мономорфной тахикардии с узким QRS-комплексом с частотой 277-290 в минуту внутривенным введением 0,2 мл

трифосаденина (Аденозинтрифосфата натрия♠, АТФ). При восстановлении синусового ритма появление проведения возбуждения по дополнительным проводящим путям (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) с ЧСС 101 в минуту.

Начальную дозу АТФ вводят в виде 1% (10 мг/мл) раствора внутривенно, быстро (3-5 с), без разведения в дозе 0,05-0,1 мг/кг. Если синусовый ритм не восстановился в течение 1-2 мин, можно ввести повторно удвоенную дозу препарата и при необходимости - ее же в 3-й раз. Максимальная разовая доза детей старшего возраста не должна превышать 12 мг. Клиническая эффективность антиаритмического действия трифосаденина (Аденозинтрифосфата натрия♠, АТФ) обусловлена быстрым началом действия (до 10 с), минимальными возможными побочными эффектами (кашель, чувство жара, гиперемия, брадикардия), также быстро проходящими, однако препарат противопоказан больным с АВблокадой II-III степени. У больных c БА может возникнуть

бронхоспазм, аминофиллин (Эуфиллин♠) и кофеин могут ингибировать действие трифосаденина (Аденозинтрифосфата натрия♠, АТФ), а применение карбамазепина (Финлепсина♠) - увеличивать.степень АВ-блокады. С осторожностью трифосаденин (Аденозинтрифосфат натрия♠, АТФ) надо применять при

купировании тахикардии у детей до 1 года, так как он может вызывать длительную https://tжелудочковую асистолию, поэтому применять АТФ необходимо под контролем ЭКГ.

Купирование приступа трепетания или фибрилляции предсердий - довольно сложная проблема (рис. 5.13). Если аритмия бессимптомна, частота желудочковых сокращений не превышает 160 в минуту у старших и 200 в минуту - у детей младшего возраста, нет признаков нарастания СН - неотложной терапии не требуется, и необходимо направить больного в специализированное кардиологическое отделение.

В старшем возрасте чаще используют внутривенное введение прокаинамида (Новокаинамида♠), верпамила, в грудном - часто назначают дигоксин внутривенно или капельно в дозе 0,05 мл/год жизни 0,05% раствора.

Рис. 5.13. Трепетание предсердий у мальчика, 3 года 5 мес, с врожденным пороком сердца. Критерии диагностики: частая мономорфная предсердная активность (регулярный

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

пилообразный зубец Р) с частотой 270 в минуту; отсутствие изолинии между зубцами Р; вариабельность АВ-проведения (1:1, 2:1, 3:1). ЧСС 90-110 в минуту

Метод экстренной (но чаще плановой) электротерапии СВТ у детей - электрическая синхронизированная кардиоверсия. Оба метода объединяются общим понятием «электроимпульсная терапия». В отличие от дефибрилляции, синхронизированная кардиоверсия - подача электрического разряда, настроенного на время и определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсию проводят на пике зубца R в желудочковом комплексе, предотвращая, таким образом, наступление опасного феномена нанесения импульса «R-на-T», который может завести ФЖ. Синхронизированная кардиоверсия применяется у больных с нестабильной тахикардией при наличии пульса, а дефибрилляция - у больных с желудочковой аритмией при отсутствии пульса. Показания для синхронизированной кардиоверсии у детей (в том числе раннего возраста):

• фибрилляция и трепетание предсердий;

• реципрокная АВ-тахикардия на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта;

• узловая реципрокная АВ-тахикардия;

• предсердная re-entry-тахикардия;

• Жт re-entry.

Менее эффективна она при эктопических предсердных и эктопических АВ-узловых тахикардиях. Начальная энергия при синхронизированной кардиоверсии составляет 0,5 Дж/кг, с возможным последующим увеличением энергии разряда.

Дигоксин не следует назначать при наличии синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Из ЛС эффект могут дать β-адреноблокаторы, амиодарон (Кордарон♠), пропафенон (Ритмонорм♠)

или хинидин. При сохранении приступа более 48 ч рекомендуется подключение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии (варфарин в начальной дозе 0,2 мг/кг в первый

день и далее ее коррекция в зависимости от показателя международного нормализованного отношения), которую также рекомендовано назначить на 4 нед после успешной электрической кардиоверсии приступа Действие антиаритмических препаратов усиливается при совместном

Амиодарон (Кордарон♠) - один из наиболее широко используемых и эффективных антиаритмических препаратов у детей всех возрастов, как при купировании суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий. Используют 5% раствор 50 мг/мл внутривенно медленно или капельно на 5% растворе Глюкозы♠ в дозе 5 мг/кг. Однако необходимо напомнить об осторожности его введения, контроле гемодинамических параметров (гипотензия) и возможном развитии проаритмий (брадиаритмии, тахикардии «пируэт»).

Желудочковые тахикардии

Желудочковые тахикардии (ЖТ) - наиболее опасный вариант тахиаритмий. ЖТ необходимо дифференцировать от СВТ по аномальным проводящим путям (синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта) и аберрантным проведением импульса по ножкам пучка Гиса, также формирующим

Для истинной ЖТ характерно:

• наличие АВ-диссоциации и проводных комплексов на ЭКГ;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• отсутствие зубца Р перед комплексом QRS (рис. 5.14).

При осмотре больного может быть использован массаж каротидного синуса или другие

вагальные пробы, которые способны мгновенно остановить приступ СВТ с аберрантным https://tпроведением, но, как правило, неэффективны при ЖТ.

Одна из форм ЖТ с высоким риском развития угрожающих жизни нарушений ритма сердца - катехоламинергическая полиморфная ЖТ (КПЖТ). Термин «катехоламинергическая» указывает на симпатическую стимуляцию миокарда как один из ведущих факторов ее провоцирования. Для постановки диагноза необходимо исключение заболеваний миокарда (кардиомиопатии, миокардит) и состояний, при которых данная аритмия может возникать (у детей имеет значение передозировка сердечных гликозидов). Это достаточно разнородная группа тахикардий, имеющая одинаковую морфологию на ЭКГ, но часто разные электрофизиологические механизмы.

До 30% случаев аритмии носят семейный, генетически детерминированный характер. ЭКГкартина при катехоламинергической полиморфной ЖТ подразумевает не менее двух морфологий комплекса QRS в залпе (полиморфная ЖТ) и/ или двунаправленной ЖТ, с морфологией переменной блокады передней и задней ветви левой ножки пучка Гиса при регистрации в стандартных отведениях или при ХМ (рис. 5.15).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi