4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_педиатрия_Национальное_руководство_Б_М_Блохин
.pdf
4. Катэрино Дж.М., Кахан С. Медицина неотложных состояний. - М. : МЕДпресс-информ,
2010. - 336 с.
5. Курек В.В., Кулагин А.Е. Руководство по неотложным состояниям у детей. - М. : Медицинская литература, 2012. - 624 с.
6. |
Макуэй-Джонс К., Молинеукс Э., Филлипс Б., Витески С. Современная неотложная помощь |
при критических состояних у детей. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 461 с. |
|
|
me/medknigi |
7. |
Парсонз П.Э., Винер-Крониш Дж.П. Секреты неотложной помощи. Эффективная помощь |
при неотложных состояниях в вопросах и ответах. - М. : Медпресс-информ, 2006. - 640 с.
8. Российская Федерация. Правительство. Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуры установления смерти человека, Правила прекращения реанимационных мероприятий и форму протокола установления смерти человека. Постановление Правительства Российской Федерации № 950, 20 сент. 2012.
9. Спригинс Д., Чамберс Дж. Экстренная медицина. Диагностика и лечение неотложных состояний. - М. : Медицинская литература, 2008. - 544 с.
10. De Caen A.R., Berg M.D., Chameides L. et al. Part 12: p diatric a vanced life support: 2015, American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary R suscitation and Emergency Cardiovascular Care // Circulation. - 2015. - Vol. 132 (suppl. 2). - Р. S519-S542.
11. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. On behalf of the A rican Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subco ittee. Heart disease and stroke statistics - 2014
|
update: a report from the American Heart Association |
Circulation. - 2014. - Vol. 129. - P. 28-292. |
|
12. Maconochiea I.K., Binghamb R., Eichc Ch. t al. European Resuscitation Council Guidelines for |
|
|
Resuscitation, 2015, Section 6. Paediatric life support |
Resuscitation. - 2015. - Vol. 95. - Р. 223- |
|
248. |
|
|
13. Nitta M., Iwami T., Kita ura T. t al. Incid nc , causes, and survival trends from cardiovascular- |
|
|
. |
|
|
related sudden cardiac arrest in children and young adults 0 to 35 years of age: a 30-year review // |
|
|
Circulation. - 2012. - Vol 126 - P 1363-1372. |
|
https://t |
|
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
Глава 3. Острые нарушения дыхания у детей
Дыхание - сложный процесс, в котором участвуют многие органы и системы, и при нарушении одного или нескольких из них нарушается главная физиологическая функция - газообмен.
Определенные анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей предрасполагают к возникновению синдрома ОДН при различных заболеваниях респираторного тракта.
• Экспираторное строение грудной клетки.
• Низкие абсолютные величины дыхательного объема и мертвого пространства.
• Физиологическое тахипноэ.
• Узкие дыхательные пути.
• Слабость дыхательных мышц.
• Рыхлая клетчатка подслизистого пространства гортани.
• Склонность детей к ларингоспазму.
• Меньшая активность легочного сурфактанта.
• Проницаемость легочных капилляров относительно больше, чем у взрослых.
Возникающие при заболеваниях отек слизистых оболочек, выделение слизи, бронхиальная гиперреактивность приводят к значительному сужению дыхательных путей, а иногда к их полной обтурации, в частности при стенозах гортани, бронхитах, бронхиолитах.
Обструкция дыхательных путей
Обструктивные нарушения дыхания у детей зависят от разных причин и имеют разноуровневую локализацию препятствия. Независимо от причины и характера препятствия
|
острая и подострая обструкции дыхательных путей - драматическая клиническая ситуация с |
||||
|
быстро нарастающей гипоксией Обструкция приводит к тотальному нарушению газообмена - |
||||
|
асфиксии, которая может закончиться летально. |
|
|
||
|
Если препятствие газопотоку во время дыхания возникает в полости рта, глотки или гортани, |
||||
|
|
|
. |
|
|
|
дыхательные нарушения рассматриваютme/medknigiкак обструкцию ВДП (табл. 3.1), ниже гортани - |
||||
|
обструкцию нижних дыхательных путей. |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.1. Наиболее частые причины обструкции верхнихдыхательных путей |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Локализация сужения |
Причины |
|
|
|
|
инфекционные неинфекционные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заглоточный абсцесс. |
|
|
|
|
|
|
Аспирации ИТ. |
|
|
|
|
Перитонзиллярный абсцесс. |
|
|
|
|
Надсвязочные |
|
Аллергический отек. |
|
|
|
|
Дифтерия зева. |
|
|
|
|
|
|
Ожог дыхательных путей |
|
|
|
|
Эпиглоттит |
|
|
|
|
|
Дифтерия гортани. |
|
|
|
|
|
|
Ларингоспазм. |
|
|
|
Подсвязочные |
Вирусный ларинготрахеобронхит. |
|
|
https://t |
|
Подсвязочный отек |
|
||
Бактериальный трахеит |
|
|
|||
У детей состояния, вызывающие обструкцию ВДП, разделяют на врожденные и приобретенные (табл. 3.2).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
Таблица 3.2. Причины обструкции верхних дыхательных путей (Rogers M.C., 1995)
|
Врожденные заболевания |
Приобретенные заболевания и повреждения |
|
|
|
|
|
Инфекции: заглоточный абсцесс, ангина |
|
|
|
|
Людвига, ларинготрахеобронхит, эпиглоттит, |
|
|
|
|
грибковая инфекция, перитонзиллярный |
|
|
Сужения внутреннего просвета дыхательных путей: |
абсцесс, дифтерия, бактериальный трахеит. |
|
|
|
подсвязочный стеноз, мембрана, киста, ларингоцеле, |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
me/medknigi |
|
|
|
опухоль, ларингомаляция, ларинготрахеоэзофагеальная |
Травма: постинтубационный отек, |
|
|
|
мембрана, трахеомаляция, трахеопищеводный свищ. |
посттрахеостомический стеноз. |
|
|
|
Наружные сдавливания и повреждения: сосудистое кольцо, |
Ожоги дыхательных путей (термический или |
|
|
|
цистогигрома. |
|
химический). |
|
|
Родовая травма. |
|
Аспирации ИТ. |
|
|
Неврологические нарушения. |
|
Системные нарушения. |
|
|
Аномалии черепно-лицевой области. |
Опухоли. |
|
|
|
Гипокальциемия |
|
Неврологические повреждения. |
|
|
|
|
Хроническая обструкция ВДП. |
|
|
|
|
Гипертрофический тонзиллит и аденоиды |
|
СИНДРОМ КРУПА |
|
|
|
|
Круп (от шотл. croup - каркать) - любое заболевание ВДП, которое приводит к стенозу гортани.
Круп объединяет сходные по симптомам заболевания - ларингит, ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит. В зависимости от заболевания различают круп дифтерийный, гриппозный и др.
Дифтерия зева и гортани (истинный круп)
|
Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами |
|
|
дифтерийной палочки, передаваемыми преимущественно воздушно-капельным путем, |
|
|
|
. |
|
характеризующиеся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, лихорадкой, |
|
|
синдромом интоксикации и частыми осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и |
|
|
нервной систем. |
|
|
|
|
https://tДиагностические признаки дифтерии гортани: |
||
|
Больные дифтерией зева нуждаются в экстренной помощи в связи с возможностью тяжелых |
|
|
общих осложнений или стеноза гортани. Это заболевание часто наблюдают у детей в возрасте |
|
|
2-6 лет. Диагностика основана на клинической картине. |
|
|
Диагностические признаки токсической дифтерии ротоглотки: |
|
|
• |
токсический отек нёбных миндалин, подкожной клетчатки шеи, регионарных |
|
лимфатических узлов; |
|
|
• |
распространение налетов за пределы нёбных миндалин, на нёбные дужки, язычок, мягкое и |
|
твердое нёбо, заднюю стенку глотки; |
|
|
• |
выраженная интоксикация в первые дни болезни; |
|
• |
специфический сладковато-приторный запах изо рта; |
|
• |
развитие токсических осложнений, таких как инфекционно-токсический шок (ИТШ), |
нефроз, миокардит.
•грубый «лающий» кашель;
•осиплый голос;
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
• постепенное нарастание симптомов дисфонии до беззвучного кашля, афонии;
• инспираторный стридор с втяжением «уступчивых» мест грудной клетки;
• пленчатые беловато-желтоватые или сероватые налеты сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели;
• подчелюстные и заднешейные регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны, с отеком тканей вокруг них;
• лихорадка 38-39 °С, умеренная интоксикация.
Диагноз необходимо подтвердить бактериологически, что удается не всегда. Тактика ведения больных - экстренная госпитализация в инфекционное отделение, транспортировка с возвышенным положением верхней половины туловища и оксигенотерапией. Независимо от стадии заболевания немедленно вводят противодифтерийную сыворотку, которая нейтрализует циркулирующий дифтерийный экзотоксин. Доза сыворотки определяется распространенностью процесса и стадией заболевания - 15 000-40000 МЕ. Об эффективности действия противодифтерийной сыворотки свидетельствуют уменьшение интоксикации, разрыхление и «таяние» фибринозных налетов.
Поддержание свободной проходимости дыхательных путей необходимо в течение первых 3-5 сут госпитализации. При дифтерии зева больной находится с постоянным воздуховодом; или сохраняют эндотрахеальную интубацию; при дифтерии гортани - назотрахеальная продленная
интубация. Дезинтоксикационное инфузионное лечение проводят преимущественно
кристаллоидными растворами - 10 мл/кг. Целесообразно парентеральное введение глюкокортикоидов: дексаметазона (Дексазон♠) - 2-3 мг/кг; допамина - 2-6 мг/кг в 1 мин; седативных препаратов - диазепама (Седуксен♠), мидазолама. Антибактериальное лечение проводят всем больным дифтерией.
Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп)
Круп - угрожающее жизни поражение ВДП различной этиологии, характеризуемое стенозом гортани различной степени выраженности с «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой.
Частые возбудители острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) - вирусы парагриппа,
|
гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, микоплазма пневмонии. Преобладающий |
||
|
этиологический фактор воспаления гортани и трахеи, сопровождающий развитие синдрома |
||
|
. |
||
|
крупа, - вирус гриппа и парагриппа. Бактериальный ларингит встречают крайне редко. |
||
|
|
|
me/medknigi |
|
Бактериальная флора, активизирующаяся при острой респираторной вирусной инфекции |
||
|
(ОРВИ) или присоединяющаяся при внутрибольничном инфицировании, имеет большое |
||
|
значение в тяжелом, осложненном течении ларинготрахеобронхита. |
||
|
Предрасполагающие факторы развития крупа - особенности детской гортани и трахеи: |
||
|
• |
малый диаметр; |
|
|
• |
мягкость и податливость хрящевого скелета; |
|
|
• |
короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; |
|
|
• |
высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; |
|
|
• |
гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; |
|
|
• |
функциональная незрелость рефлексогенных зон; |
|
|
• |
гиперпарасимпатикотония. |
|
https://t |
|
||
Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с большим числом тучных клеток и сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе быстро приводят к отеку подскладочного пространства и способствуют развитию острого стенозирующего ларинготрахеита.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
Изменения при крупе локализуются исключительно в подскладочной области, где расположена богато васкуляризованная соединительная ткань. Воспаление распространяется по направлению к трахее, так как плотно сросшаяся слизистая оболочка с подлежащими тканями в области голосовых складок препятствует его распространению вверх (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Основные механизмы развития острого стенозирующего ларинготрахеита
Клиническая картина
Острый стенозирующий ларинготрахеит начинается с продромальных явлений: субфебрильная или повышенная температура тела и катаральные явления в течение 1-3 дней.
Начало заболевания часто внезапное, преимущественно ночью. Ребенок просыпается от приступа грубого «лающего» кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления крупа динамичны и прогрессируют во времени от нескольких минут до 1-2 сут, от стадии компенсации до асфиксии.
me/medknigi
|
Дисфония нарастает по мере прогрессирования отека в подскладочном пространстве. Кашель |
||||||||
|
сухой, «лающий», короткий, отрывистый. Инспираторный стридор - стенотическое дыхание, |
||||||||
|
обусловленное затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженную гортань. |
||||||||
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
Дыхание приобретает шумный характер с раздуванием крыльев носа, последовательным |
||||||||
|
включением дыхательных мышц и втяжением уступчивых мест грудной клетки. |
||||||||
|
Степень стеноза определяют по тяжести клинической картины (табл. 3.3). |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
https://t |
|
|
|
|
|
||||
|
В отечественной и международной практике широко используют шкалу Уэстли, которая |
||||||||
|
позволяет дать унифицированную объективную оценку клинических симптомов и помогает в |
||||||||
|
последующем мониторировании (табл. 3.4). |
|
|
|
|||||
|
Суммарная балльная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов позволяет оценить |
||||||||
|
тяжесть крупа |
|
|
|
|
|
|
||
|
• |
легкий - ≤2; |
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
средняя тяжесть - 3-7; |
|
|
|
|
|
||
|
• |
тяжелый - ≤8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.3. Степень стеноза гортани у детей |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптом |
Степень стеноза гортани |
|
|
|
|
||
|
|
|
1 |
II |
III |
IV |
|
||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжелое или очень |
|
|
|
|
|
|
Удовлетворительное или |
Средней тяжести, |
тяжелое, сознание |
Крайне тяжелое, |
|
|
|
|
|
|
средней тяжести, сознание |
сознание ясное, |
спутанное, |
|
||
|
|
Общее состояние |
сознание |
|
|||||
|
|
ясное, периодическое |
постоянное |
постоянное |
|
||||
|
|
|
|
отсутствует |
|
||||
|
|
|
|
возбуждение |
возбуждение |
значительное |
|
||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
возбуждение |
|
|
|
|
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi |
||||||
|
|
|
|
Умеренно |
|
Выраженный цианоз |
|
|
||
Цвет кожи |
Легкий цианоз вокруг рта выраженный цианоз |
кожи лица, |
|
Цианоз кожи |
||||||
при беспокойстве |
носогубного |
|
акроцианоз, |
|
всего тела |
|||||
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
треугольника |
|
мраморность кожи |
|
|
||
|
|
|
|
Втяжение |
|
|
|
|
|
|
Участие |
Раздувание крыльев носа |
межреберных |
|
Выраженное, при |
|
|
||||
промежутков и |
|
поверхностном |
|
|
|
|||||
вспомогательных |
в покое отсутствует, при |
|
|
Менее выражено |
||||||
надключичных ямок, |
дыхании может |
|
||||||||
мышц |
беспокойстве умеренное |
|
|
|
||||||
выраженное даже в |
|
отсутствовать |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
состоянии покоя |
|
|
|
|
|
|
Дыхание |
Не учащено |
|
|
Умеренно учащено |
|
Учащено, возможно |
Прерывистое, |
|||
|
|
|
поверхностное |
|
поверхностное |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Значительно |
|
Пульс |
Соответствует |
|
Учащен |
|
Значительно учащен |
учащен, |
||||
температуре тела |
|
нитевидный, |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иногда замедлен |
|
Пульсоксиметрия |
Норма 95-98% |
|
< 95% |
|
< 92% |
|
|
|
||
Таблица 3.4. Шкала тяжести крупа Уэстли (Westley Scale, 2013) |
|
|
|
|||||||
Признак |
Балл* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
1 |
|
2 |
|
3 |
4 |
|
5 |
|
|
|
|
|
|
||||||
Втяжение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уступчивых мест |
Нет |
|
Легкое |
|
Умеренное |
Выраженное |
|
|
|
|
грудной клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стридор |
Нет |
|
При |
|
В покое |
|
|
|
|
|
|
беспокойстве |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Цианоз |
Нет |
|
|
|
|
|
При |
|
|
В покое |
|
|
|
|
|
беспокойстве |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Сознание |
Ясное |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дезориентация |
Дыхание |
НормальноеЗатруднено |
|
Значительно |
|
|
|
|
|
||
|
затруднено |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Максимальное число баллов: втяжение уступчивых мест грудной клетки - 3 балла, стридор - 2 балла, |
||||||||||
цианоз - 5 баллов, дезориентация - 5 баллов, затруднение дыхания - 2 балла. |
|
|
|
|||||||
Диагностика и дифференциальная диагностика острого стенозирующего |
|
|
||||||||
ларинготрахеита |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Анамнез, данные лабораторных и инструментальных (прямая ларингоскопия, |
|
|||||||||
рентгенография шейного.отдела позвоночника и др.) методов исследования позволяют |
||||||||||
|
|
me/medknigi |
||||||||
проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, вызывающими |
||||||||||
обструкцию ВДП. Дифференциальную диагностику проводят по основному симптому острого |
||||||||||
стенозирующего ларинготрахеита - стенотическому дыханию. В первую очередь следует |
||||||||||
исключить дифтерию, ИТ гортани, заглоточный абсцесс, ларингоспазм. Иногда необходима |
||||||||||
дифференциальная диагностика с ларинготрахеитом и бронхиальной астмой (ЁА) (табл. 3.5). |
||||||||||
• Вирусологическое, бактериологическое исследования выделяемого материала (слизь из |
||||||||||
ротоглотки, носа) по необходимости. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
• При подозрении на дифтерийный круп - бактериоскопия мазков, взятых из мест поражения, |
||||||||||
бактериологическое исследование на бациллу Леффлера. |
|
|
|
|
|
|||||
• Высокоинформативные симптомы - изменение голоса, «лающий» кашель, шумное дыхание, |
||||||||||
стридор, проявления ОРВИ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.5. Дифференциальная диагностика острого стенозирующего ларинготрахеита |
||||||||||
https://tЗаболевание |
|
|
|
Особенности |
|
|
|
|||
|
Преимущественно у непривитых детей, стадийность течения и постепенное развитие. На |
|||||||||
Дифтерийный |
фоне прогрессирования интоксикации голос становится резко осипшим, уменьшается |
|||||||||
(истинный) круп |
громкость кашля, отсутствует усиление голоса при плаче, крике. Фибринозные налеты в |
|||||||||
|
гортани нередко сочетаются с фибринозными налетами в глотке |
|
|
|
||||||
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
|
Корь |
Круп появляется в конце катарального периода (ранний коревой круп) и в период |
|
|
|
пигментации сыпи (поздний коревой круп) с типичной клинической картиной |
|
||
|
|
|
||
|
|
Быстрое прогрессирование симптомов стенозирования дыхательных путей на фоне |
|
|
|
|
выраженной дисфагии (ребенку трудно глотать даже слюну), бурно нарастающей |
|
|
|
Эпиглоттит |
интоксикации с гипертермией, тахикардией, беспокойством или спутанностью сознания. |
|
|
|
Изменение голоса отсутствует, голос тихий. Кашель нехарактерен, вынужденное |
|
||
|
|
|
||
|
|
положение - поза «принюхивания». При осмотре задней стенки глотки - темно-вишневая |
|
|
|
|
инфильтрация корня языка, а иногда и увеличенный вишневого цвета надгортанник |
|
|
|
|
|
me/medknigi |
|
|
|
Приводит к стридорозному дыханию и приступообразному кашлю. Симптомы |
|
|
|
Аспирация ИТ |
появляются внезапно на фоне полного здоровья, в светлое время дня, во время игры или |
|
|
|
|
еды |
|
|
|
|
Повторение приступов несколько раз в день у детей в возрасте от 6 до 24 мес с |
|
|
|
Ларингоспазм |
признаками рахита и другими проявлениями повышенной нервно-мышечной |
|
|
|
|
возбудимости. Голос не изменен, кашель отсутствует, отмечают затруднение вдоха и |
|
|
|
|
«петушиный» крик на выдохе |
|
|
|
|
Острое начало с высокой температурой тела, голос не изменен, грубый кашель |
|
|
|
|
отсутствует, речь невнятная с носовым оттенком. Дыхание храпящее, рот открыт. |
|
|
|
Заглоточный |
Глотание затруднено, болезненно, отказ от еды. У грудного ребенка отмечают |
|
|
|
абсцесс |
слюнотечение, вынужденное положение (голова запрокинута назад и в больную сторону); |
|
|
|
|
возможен тризм жевательных мышц. При фарингоскопии выявляют отек и выпячивание |
|
|
|
|
задней стенки глотки |
|
|
|
|
Напоминает острый стенозирующий ларинготрахеит, если ребенок с папилломатозом |
|
|
|
Папилломатоз |
заболел ОРВИ. В анамнезе отмечены аналогичные приступы стенотического дыхания и |
|
|
|
гортани |
осиплость голоса, осиплость голоса сохраняется и вне проявлений ОРВИ. Окончательная |
|
|
|
|
диагностика - прямая ларингоскопия и гистологическое исследование |
|
|
Лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка степени стеноза гортани определяет медицинскую тактику и объем медицинских вмешательств.
Лечебные мероприятия при крупе направлены на быстрое восстановление дыхательной функции и улучшение состояния больного, предупреждение прогрессирования стеноза гортани, обструктивного трахеобронхита и летального исхода. Эффективность лечебных мер при остром стенозе гортани зависит от своевременности их применения.
Патогенетически обосновано.использование глюкокортикоидов (ГК), оказывающих противовоспалительное действие, уменьшающих отек гортани и экссудацию, снижающих
https://tпроницаемость капилляров
Первая линия лечения крупа - ингаляция через небулайзер ингаляционного ГК будесонид в дозе 2 мг однократно или 1 мг 2 раза через 30 мин.
Исследования дозозависимого эффекта при титровании дозы будесонида показывают быстрый клинический эффект и улучшение функциональных показателей уже в течение 15-30 мин с максимальным улучшением через 3-6 ч. Эффект будесонида обусловлен быстрым поступлением ингаляционного ГК непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью и выраженным противосудорожным действием. Средство доставки препарата - небулайзер.
При невозможности проведения ингаляции, выраженном беспокойстве ребенка проводят парентеральное введение ГК.
• Дексаметазон, уровень доказательности - класс А. При крупе легкой и средней степени тяжести улучшает состояние ребенка по балльной системе оценки Уэстли в течение 6-12-24 ч. Клинический опыт свидетельствует, что улучшение состояния ребенка проявляется уже через 2-3 ч после применения дексаметазона. Он уменьшает частоту и продолжительность интубации, госпитализации и повторных обращений за медицинской помощью; уменьшает продолжительность симптомов у детей с легким, средним и тяжелым течением заболевания, необходимость применения эпинефрина (Адреналина♠). Наиболее рекомендуемая доза - 0,3- 0,6 мг/кг однократно (максимальная доза - 8-12 мг), при необходимости повторяют через 12 ч.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
Он начинает действовать через 1-2 ч, пик максимальной эффективности - через 6 ч; продолжительность действия - 36-72 ч. Рандомизированные исследования показали, что эффективность применения внутрь или внутримышечно одинакова.
•Преднизолон применяют при нарастающем стенозе гортани в дозе 1-2 мг/кг парентерально.
•При крупе II-III степени бригадой скорой медицинской помощи проводят ингаляцию через небулайзер эпинефрина 0,1% раствор - 0,1-0,2 мг/кг (не более 5 мг) в 3 мл 0,9% растворе натрия хлорида. Противопоказания к применению эпинефрина - врожденный порок сердца или аритмия.
Лечение ГК продолжают в течение нескольких дней (табл. 3.6).
Показания к госпитализации:
•подозрение на эпиглоттит, мембранозный ларинготрахеит;
•отсутствие эффекта от проводимого лечения;
•выраженная бледность или цианоз;
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
me/medknigi |
||
|
• |
нарушение сознания (выраженное беспокойство с дезориентацией или депрессия сознания); |
||||||
|
• |
высокая лихорадка; |
|
|
|
|
|
|
|
• |
дети до 1 года жизни; |
|
|
|
|
||
|
• |
сопутствующие заболевания, отягощенный преморбидный фон; |
|
|
||||
|
• |
обструкция более 4 ч после лечения стероидами; |
|
|
||||
|
• |
эпидемиологические показания; |
|
|
||||
|
• |
коэффициент интеллекта (IQ) родителей. |
|
|
||||
|
Таблица 3.6. Неотложное лечение острого стенозирующего ларинготрахеита на |
|||||||
|
догоспитальном этапе |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
. |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Лечение |
Результат |
|
|
|
|
Стеноз гортани I степени (<2 баллов): |
|
|
|||
https://t |
|
лечебных мероприятий. |
|
|||||
|
|
|
эмоциональный и психический покой; |
|
|
|||
|
|
|
|
доступ свежего воздуха; |
|
|
||
|
|
|
комфортное положение ребенка; |
Купирование явлений |
|
|||
|
|
|
по показаниям, жаропонижающее лечение. |
обструкции и стабилизация |
|
|||
|
|
|
Ингаляция через небулайзер будесонида 2 мг (независимо от возраста |
дыхания. |
|
|||
|
|
|
ребенка), разведенного в 0,9% растворе натрия хлорида до полного |
Стабилизация и поддержание |
|
|||
|
|
|
|
|
распыления препарата. |
жизненно важных функций |
|
|
|
|
|
Оценка эффективности лечения с динамическим мониторированием |
|
|
|||
|
|
|
жизненно важных функций [частота сердечных сокращений (ЧСС), частота |
|
|
|||
|
|
|
дыхания (ЧД), пульсоксиметрия]. |
|
|
|||
|
|
|
Повторная оценка симптомов через 20 мин |
|
|
|||
|
|
|
Стеноз гортани II степени (3-7 баллов): |
|
|
|||
|
|
|
ингаляция увлажненного 40% кислорода; |
Госпитализация в |
|
|||
|
|
ингаляция будесонида 2 мг, разведенного в 0,9% растворе натрия хлорида до |
инфекционное отделение |
|
||||
|
|
стационара после проведения |
|
|||||
|
|
|
полного распыления препарата; |
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
дексаметазон 0,6 мг/кг внутримышечно или преднизолон 2-5 мг/кг. |
Транспортировка в |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка эффективности лечения с динамическим мониторированием |
положении сидя |
|
|||
|
|
|
жизненно важных функций (ЧСС, ЧД, пульсоксиметрия). |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
|
|
|
|
Повторная оценка симптомов через 20 мин |
|
|
|
|
|
|
|
Стеноз гортани III степени (>8 баллов): ингаляция увлажненного чистого |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
кислорода. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Медикаментозное лечение: |
|
|
|
|
|
ингаляция эпинефрина (Адреналина♠) 0,1% раствора - 0,1-0,2 мг/кг (не более |
|
|
|
|||
|
|
|
5 мг) через небулайзер в 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида до полного |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
me/medknigi |
|
||
|
|
|
|
|
распыления препарата; |
|
||
|
|
|
ингаляция будесонида 2 мг, разведенного в 2-3 мл 0,9% растворе натрия |
|
||||
|
|
|
хлорида до полного распыления препарата в течение 15 мин; |
|
||||
|
|
|
преднизолон 2-5 мг/кг или дексаметазон 0,6 мг/кг внутримышечно или |
|
||||
|
|
|
|
|
внутривенно. |
|
||
|
|
|
Оценка эффективности лечения с динамическим мониторированием |
|
||||
|
|
|
жизненно важных функций (ЧСС, ЧД, пульсоксиметрия). |
|
||||
|
|
|
|
Повторная оценка симптомов через 20 мин |
|
|||
|
|
|
|
Стеноз гортани IV степени: |
|
|
||
|
|
|
оксигенотерапия увлажненным чистым кислородом; |
|
|
|
||
|
|
|
дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 5 мг/кг внутривенно; |
|
Госпитализация в отделение |
|
||
|
|
|
реанимационные мероприятия. Интубация трахеи трубкой диаметром на 0,5 |
|
реанимации и интенсивной |
|
||
|
|
меньше возрастного размера или коникотомия с предварительным введением |
|
терапии |
|
|||
|
|
|
0,1% раствора атропина (Атропина сульфата♠) 10 мкг/кг (0,05 мл на год |
|
|
|
||
|
|
жизни) и диазепама (Реланиума♠) 0,3-0,5 мг/кг внутривенно. Для временного |
|
|
|
|||
|
|
|
поддержания дыхания допустима пункция трахеи 2-3 иглами большого |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
диаметра |
|
|
|
|
Препараты, не рекомендуемые при лечении острого стенозирующего ларинготрахеита: |
|||||||
|
• |
антибактериальные; |
|
|
|
|
||
|
• |
седативные; |
. |
|
|
|
||
|
• |
мочегонные; |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
• |
антигистаминные препараты I поколения. |
||||||
|
|
|||||||
https://tлечением зубов, ОРВИ, приемом препаратов-ингибиторов ангиотензин-превращающего |
||||||||
АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК ГОРТАНИ
Ангионевротический отек может быть наследственным и аллергической природы.
Наследственный ангионевротический отек - заболевание, которое передается по аутосомно-доминантному типу, носит, как правило, семейный характер и обусловлено генетическим дефектом ингибитора первого компонента комплемента (С1-ингибитора). При отсутствии С1-ингибитора или уменьшении его активности происходит избыточная продукция брадикинина, вызывающего отеки.
Первые проявления наследственного ангионевротического отека наблюдают обычно в раннем детском возрасте, однако у 25% больных дебют заболевания приходится на возраст после 15 лет. В крови у больного определяют дефицит нейраминогликопротеина или наличие его неактивной формы - С1-ингибитора.
Клинически это проявляется образованием отеков любой локализации вследствие незначительного физического (механического) действия на ткани. Отеки появляются спонтанно либо провоцируются травмами, хирургическими вмешательствами, экстракцией и
фермента (АПФ). Перенесенный нервный стресс предшествует появлению отека у 30-40% больных. Отеки распространяются на лицо, гортань, конечности, половые органы и кишечную стенку; возможны значительные боли в брюшной области. Продолжительность эпизодических отеков 1-3 дня. Наиболее угрожающе возникновение отека гортани, который приводит к
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
гибели больного от асфиксии. При этом антигистаминные препараты и системные ГК при этих отеках неэффективны.
Анализ больных с асфиксией при наследственном ангионевротическом отеке показал существенное повышение риска у больных с недиагностированным наследственным ангионевротическим отеком, а также подтверждена необходимость своевременной
диагностики заболевания. |
me/medknigi |
|
Лечение наследственного ангионевротического отека связано с восполнением дефицита С1ингибитора. При распространении отека на гортань - обеспечение свободной проходимости ВДП: интубация трахеи; при ее невозможности следует произвести крикотиреоидотомию или трахеостомию.
Ранее в педиатрической практике для лечения приступов активно использовали андрогены и антифибринолитики. Однако признано, что препараты рС1-INH более безопасны и эффективны, особенно у детей. Кроме того, обширные данные свидетельствуют об эффективности рС1-INH в лечении приступов.
Для профилактики и лечения наследственного ангионевротического отека доступен ряд современных методов, хотя опыт их применения у детей недостаточен: C1-INH, очищенный от плазмы; рекомбинантный C1-INH; ингибиторы калликреина и антагонисты рецепторов брадикинина.
Аллергическая форма ангионевротического отека гортани развивается вследствие сенсибилизации организма к пищевым и лекарственным аллергенам, к аллергенам микроклещей домашней пыли, животных и др. Часто наблюдают у детей с наследственной предрасположенностью к аллергии.
Нередко у больных обнаруживают атопический дерматит, пищевую и лекарственную аллергию. Заболевание начинается остро, иногда молниеносно. На фоне полного здоровья при отсутствии катаральных явлений, нормальной температуре тела возникает стеноз гортани различной степени, иногда сопровождающийся охриплостью. Нередко он сочетается с другими аллергическими.проявлениями (отек губ, глаз, крапивница).
Лечение необходимо начинать с устранения аллергена. Для снятия аллергического отека https://tприменяют Адреналин♠, парентерально вводят ГК, антигистаминные препараты.
ЭПИГЛОТТИТ
Острый эпиглоттит - причина прогностически серьезной обструкции гортани за счет сужения дыхательных путей вследствие обширного воспалительного отека слизистой оболочки надгортанника и черпалонадгортанных складок.
Отсутствие адекватного лечения заболевания приводит к тяжелой, иногда смертельной обструкции ВДП. Это определяет необходимость своевременной диагностики заболевания, интенсивной и адекватной тактики лечения.
Наиболее частый возбудитель - гемофильная палочка типа b, реже гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, пневмококк.
До введения вакцинации против гемофильной инфекции частота заболеваний, вызванных этим возбудителем, у детей до 5 лет в разных странах была в пределах 30-130 на 100000 детей. В странах, в которых проводится вакцинация против гемофильной инфекции, этиологическая структура эпиглоттита изменилась; среди возбудителей инфекции стали преобладать стрептококки.
Предрасположенность детей к этому заболеванию обусловлена анатомическими и физиологическими особенностями дыхательных путей в детском возрасте.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi