4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_педиатрия_Национальное_руководство_Б_М_Блохин

Рис. 2.4. Аспирационный катетер Янкувера Тонкие катетеры бывают разными по размеру, и их применение зависит от возраста ребенка.

Во время аспирации содержимого дыхательных путей необходимо избегать глубокого и чрезмерного отсасывания из глотки, которое может провоцировать рвоту и вагус-рефлексы. Отрицательное давление при аспирации не должно превышать 0,2-0,3 атм (рис. 2.5).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

открывания рта, которое трудно сохранять в течение продолжительного времени. Однако даже при использовании воздуховода иногда необходимо запрокидывание головы.

Воздуховод следует вводить пострадавшему в состоянии комы, так как он может спровоцировать ларингоспазм или рвоту при сохранившихся рефлексах ВДП. Носоглоточный воздуховод может вызвать носовое кровотечение. Преимущество носоглоточных воздуховодов над ротоглоточными - возможность их применения у больных с тризмом или ригидными челюстями, лучшая их переносимость больными в состоянии легкого ступора. Однако ротоглоточный воздуховод обеспечивает более широкий дыхательный путь.

Орофарингеальный воздуховод не позволяют языку, корню языка и мягким тканям рта препятствовать поступлению воздуха через ротовую полость и глотку. Использование орофарингеального воздуховода показано детям, находящимся без сознания, при затруднении ручного открытия и поддержания проходимости дыхательных путей. Воздуховоды различают по размеру (рис. 2.6). Подходящий размер орофарингеального воздуховода определяют прикладыванием его к щеке ребенка (рис. 2.7).

Передняя пластинка или основание воздуховода должно находиться у резцов ребенка, дистальный конец орофарингеального воздуховода - касаться угла нижней челюсти. Воздуховод, превышающий необходимую длину, может вызвать обструкцию дыхательных путей, травму надгортанника, вызвать рвоту и вагус-рефлекс. Слишком короткий воздуховод прижимает заднюю часть языка к задней стенке глотки, вызывая обструкцию дыхательных путей.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 2.6. Воздуховоды

Рис. 2.7. Подбор воздуховода

У старших детей орофарингеальный воздуховод вводят вогнутой стороной вверх до соприкосновения с твердым нёбом. После этого его поворачивают на 180° и продвигают дальше в глотку.

У детей младшего возраста язык необходимо прижать шпателем к дну полости рта, после чего воздуховод вводят вогнутой стороной вниз до правильного положения (рис. 2.8).

Вентиляция с помощью дыхательного мешка и маски позволяет проводить

вспомогательную вентиляцию при положительном давлении, создаваемом ручным способом (рис. 2.9). Вентиляция, проводимая таким образом, так же эффективна, как и при вентиляции

Противопоказания (относительные):

•отсутствие защитных рефлексов дыхательных путей у больных с полным желудком;

•тяжелая обструкция ВДП.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Во время вентиляции.во избежание попадания воздуха в желудок желательно применять

Рис. 2.9. Вентиляция дыхательнымme/medknigiмешком одним реаниматологом

прием Селика: давление на перстневидный хрящ закрывает верхний сфинктер пищевода. При наличии двух реаниматоров один из них придерживает маску, другой вентилирует, что

https://tпозволяет проводить более эффективную вентиляцию.

Эндотрахеальная интубация - введение эндотрахеальной трубки в трахею через рот (оротрахеальная) или через нос (назотрахеальная). Экстренная оротрахеальная интубация вследствие ее быстроты и простоты предпочтительна в условиях неотложной помощи, в частности на догоспитальном этапе и при остановке сердца.

Эндотрахеальная интубация - «золотой стандарт» поддержания проходимости дыхательных путей. Она позволяет проводить адекватную вентиляцию как ручным, так и аппаратным способом, предотвращает перерастяжение желудка и аспирацию его содержимого, позволяет вводить некоторые ЛС, санировать трахео бронхиальное дерево.

Интубация трахеи - самый надежный способ обеспечения проходимости ВДП, позволяющий достичь лучшей оксигенации и гипервентиляции, как средство снижения гиперкапнии и коррекции лактат-ацидоза. Интубацию трахеи у больного в терминальном состоянии проводят без анестезии и применения миорелаксантов, учитывая естественную релаксацию произвольных мышц. Интубация трахеи показана большинству больных в состоянии комы при отсутствии у них рефлексов ВДП. Интубация трахеи показана и больным в сознании:

•при неадекватной самостоятельной санации трахеобронхиального дерева;

•подозрении на аспирацию;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•отсутствии глоточных рефлексов;

•необходимости длительной ИВЛ.

Восстановление проходимости дыхательных путей ручным способом, попытки оксигенации и вентиляции без использования соответствующего оборудования или с использованием простых вспомогательных средств должны всегда предшествовать интубации трахеи. Однако во время СЛР вентиляция легких в сочетании с массажем сердца требует создания высокого давления в глотке, а это может вызвать попадание воздуха в желудок. Интубация трахеи необходима по возможности в более ранние сроки, но только после адекватной оксигенации и без прекращения массажа сердца более чем на 15 с. После интубации трахеи раздувание легких не обязательно синхронизируют с компрессиями грудной клетки. Раздувание легких в промежутках между компрессиями обеспечивает лучшую оксигенацию; раздувание, совпадающее по времени со сдавлением грудной клетки, создает лучший кровоток.

Для интубации независимо от возраста ребенка применяют эндотрахеальные трубки с манжетой или без нее. Для подбора размера эндотрахеальной трубки используют соответствующие таблицы и формулы (табл. 2.2, 2.3), реанимационную линейку, которая указывает размер эндотрахеальной трубки, соответствующий росту ребенка (рис. 2.10).

Таблица 2.2. Размер и глубина введения эндотрахеальной трубки у детей в возрасте до 2 лет

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

.me/medknigi https://tРис. 2.10. Реанимационная линейка

Эндотрахеальная интубация - сложная манипуляция, которая, к сожалению, может привести к осложнениям и отсрочке других реанимационных мероприятий. После интубации необходимо контролировать положение интубационной трубки, чтобы исключить попадание ее в пищевод. С помощью аускультации легких исключают одностороннюю вентиляцию, которую наблюдают при слишком глубоком интубировании. Капнометрия в конце выдоха - важный компонент контроля положения интубационной трубки, но не позволяет диагностировать интубацию главного бронха. Применение капнометрии и капнографии помогает оценить качество СЛР.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

При использовании эндотрахеальной трубки с манжетой необходимо как можно раньше начать мониторирование давления внутри манжеты, поддерживая его на уровне не более 25 см вод.ст.

При выяснении причин ухудшения состояния интубированного больного используют англоязычное мнемоническое правило DOPES:

в гортань вслепую. Она изолирует ВДП выше входа в гортань, позволяя проводить ИВЛ ручным или механическим способом с низким давлением. Существуют разные варианты

SU, LMA Fastrach и LMA Proseal; каждая из них имеет особенности и показания к применению (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Ларингеальная маска (а), техника применения (б)

Разные размеры ларингеальной маски соответствуют возрасту ребенка (табл. 2.4).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•минимальная травматизация;

•возможность применения при трудной интубации;

•минимальный ответ на введение со стороны сердечно-сосудистой системы;

•отсутствие увеличения ВГД;

•низкое сопротивление потоку воздуха;

•лучшая переносимость, чем эндотрахеальной трубки.https://t

Недостатки:

•отсутствие возможности полностью изолировать дыхательные пути (большой риск регургитации и аспирации в легкие);

•менее эффективна, если для вентиляции необходимо инспираторное давление более 20 см вод.ст.;

•трудности аспирации содержимого бронхов;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•трудности введения желудочного зонда;

•трудности введения при гипертрофии аденоидов.

Крикотиреоидотомия - манипуляция, выполняемая при неэффективности применения других, предпринятых ранее способов открытия и поддержания проходимости дыхательных путей (ларингеальная маска, эндотрахеальная интубация) и вентиляции дыхательным

данные лишь об единичных случаях его применения у детей. Существуют два метода - хирургический и пункционный.

мешком. Например, полная обструкция ВДП ИТ, тяжелая черепно-лицевая травма, повреждение гортани, тяжелыеme/medknigiинфекции ВДП. Несмотря на теоретическую возможность эффективности этого метода поддержания проходимости дыхательных путей, опубликованы

Хирургический метод у детей до 4 лет сопровождается тяжелыми угрожающими жизни осложнениями, поэтому у таких больных его должен выполнять опытный специалист.

Пункционный метод прост по своей сущности, но нелегок в исполнении (рис. 2.12). Крикотиреоидотомия позволяет проводить удовлетворительную кислородотерапию, но недостаточную вентиляцию, в критической ситуации обеспечивает минимальный поток воздуха, необходимый для сохранения жизни больного.

Рис. 2.12. Пункция крикотиреоидной. связки

https://tОбеспечение сосудистого доступа - важнейший этап проведения СЛР у детей, так как позволяет проводить лекарственную и инфузионную терапию, которые существенно

улучшают результаты проводимых сердечно-легочных мероприятий. Сосудистый доступ

часто затруднен, в частности у маленьких детей, поэтому необходимо иметь четкий алгоритм альтернативных способов сосудистого доступа.

Типы сосудистого доступа:

• внутрикостный;

• венозный:

◊ периферический; ◊ центральный;

• эндотрахеальный.

Внутрикостный доступ по ILCOR 2015 - основной быстрый и безопасный метод введения ЛС и проведения инфузионной терапии во время СЛР. До 2010 г. внутрикостный доступ применяли при трудности обеспечения периферического сосудистого доступа или невозможности его выполнения в течение менее чем 90 с или 3 попыток. Внутрикостный доступ позволяет взять костный мозг для проведения биохимических анализов, определения кислотно-основного состояния (КОС). ЛС и растворы, введенные внутрикостно, достигают центрального венозного кровотока практически моментально благодаря хорошо развитой

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi