4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_педиатрия_Национальное_руководство_Б_М_Блохин

• При комах, обусловленных очаговыми поражениями в области гипоталамуса, отмечается сужение зрачка на стороне поражения с птозом и ангидрозом половины туловища (синдром Горнера центрального происхождения); при двустороннем поражении в диэнцефальной области зрачки преимущественно узкие, а реакция на свет сохраняется; характерна поза больного и кратковременное повышение мышечного тонуса, сменяющееся его снижением - горметония по С.Н. Давиденкову.

• При комах, обусловленных очаговыми поражениями среднего мозга, зрачки умеренно расширены, не реагируют на свет; если зрачок расширен с одной стороны и реакция на свет

Отрицательный окулоцефальный.me/medknigiрефлекс (отсутствие эффекта «кукольных глаз») выявляется у пациента в сознании и при поражении ствола мозга. При этом отмечается совместное

снижена, это может быть признаком начинающегося смещения ствола при вклинении височных отделов мозга.

• При комах вследствие очаговых поражений моста мозга выявляются точечные зрачки, но их реакция на свет сохраняется, хотя трудно выявляема.

• При комах, обусловленных очаговыми поражениями латеральных отделов продолговатого

мозга, а также вентролатеральных отделов спинного мозга, на шейном уровне может наблюдаться невыраженный синдром Горнера (сужение зрачка на стороне поражения с птозом и ангидрозом половины туловища).

При поражении больших полушарий головного мозга появляется эффект «кукольных глаз». Рефлекс вызывается поворотом головы у лежащего пациента. При этом если создается

впечатление, что глазные яблоки отстают от движения головы (эффект «кукольных глаз» или положительный окулоцефальный рефлекс), это отражает торможение ЦНС при поражении полушарий головного мозга (кома I). В норме у пациента в сознании есть установочный нистагм и содружественное движение. При эффекте «кукольных глаз», несмотря на движение головы в какую-либо сторону, создается впечатление, что взор фиксирован по средней линии.

Раньше эффект «кукольных глаз» у пациентов в коме ассоциировали с поражением ствола

мозга, но в настоящее время выявление положительного окулоцефального рефлекса указывает

на его интактность. Данный феномен чаще выявляют при интоксикационных и метаболических нарушениях и связывают с разрывом и дезинтеграцией лобно-мостовых путей. Окулоцефальный рефлекс аналогичен окуловестибулярному рефлексу, но менее чувствительный.

https://tдвижение глазных яблок в сторону поворота головы.

Следует иметь в виду, что при одностороннем поражении отводящего нерва будет наблюдаться асимметрия этого рефлекса, а у новорожденных в первые сутки жизни он является физиологическим.

У детей окулоцефалический рефлекс нельзя исследовать при возможном повреждении шейного отдела позвоночника, так как для этого необходимо поворачивать голову пациента в разные стороны.

Окуловестибулярный рефлекс также становится отрицательным при коме III степени тяжести. Его проверяют следующим образом: при введении через мягкий катетер ледяной воды в слуховой проход у ребенка без поражения головного мозга с приподнятой на 30° головой появляется нистагм с быстрым компонентом, направленным в сторону, противоположную стимулу. При двусторонней дисфункции мозговых полушарий отмечается поворот к источнику раздражения. При поражении ствола головного мозга наблюдается дивергирующее косоглазие или отсутствие реакции (поражение ядра глазодвигательного нерва и медиального продольного пучка), что считается плохим прогностическим признаком.

По характеру изменений движений глазного яблока у детей в коме можно определить вероятную топику поражения головного мозга (см. табл. 8.8).

• Отклонение глазного яблока кнаружи у ребенка в коме указывает на очаг повреждения (деструкции) на данной стороне; этот феномен наблюдается при патологических процессах в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

полушарии и подкорковых узлах; при этом пациент «отворачивается от парализованной конечности»; однако следует иметь в виду, что при поражении одной половины моста мозга вблизи ядра отводящего нерва взор уклоняется в противоположную очагу сторону; последнее объясняется тем, что проводящие пути перекрещиваются впереди ядер отводящего нерва.

• Если у ребенка в коме имеется паралич взора вправо (глаза смотрят влево), это может указывать на очаг поражения в левом полушарии (пациент смотрит на очаг) или очаг

поражения в области моста справа (отворачивается от очага).

• Если у ребенка в коме имеетсяme/medknigiпаралич взора вверх (глаза смотрят вниз), это может указывать на очаг поражения в покрышке среднего мозга.

• Если у ребенка в коме имеется паралич взора вниз (глаза смотрят вверх), это может указывать на очаг поражения в диэнцефальной области и отделах среднего мозга; считается, что этот клинический феномен наблюдается редко.

• Если у ребенка в коме один глаз повернут вверх и кнаружи, а другой - вниз и кнутри, это указывает на очаг в среднем мозге; причем на стороне поражения глазное яблоко повернуто вниз и кнутри (симптом Мажанди-Хертвига).

• Наличие нистагма у ребенка в коме не имеет особой информационной ценности, но асимметричное нарушение движений глазных яблок в большей степени указывает на органическое поражение головного мозга; появление плавающих движений глазных яблок в вертикальном направлении у ребенка в коме указывает на одновременное раздражение обеих лобных долей; исчезновение плавающих движений глазных яблок у ребенка в коме свидетельствует об угнетении стволовых функций, при этом глазные яблоки становятся неподвижными.

При усугублении тяжести комы первыми угнетаются конъюнктивальный и роговичный рефлексы, так как развивается торможение на уровне варолиева моста мозга с нарушением функции V пары черепных нервов. Угасание корнеальных рефлексов относят к неблагоприятным прогностическим признакам, поскольку отражает поражение верхних отделов продолговатого мозга с нарушением функции VIII, IX и X пар черепных нервов, ядра которых находятся в .непосредственной близости к дыхательному и сосудодвигательному центрам (см. табл. 8 7)

В оценке состояния детей в коме обязательным является проверка симптома Бабинского. https://tПоявление одностороннего рефлекса Бабинского у ребенка в коме указывает на очаговое

поражение головного мозга на противоположной стороне. Двусторонний рефлекс с последующим угасанием выявляется в связи с углублением тяжести комы вне зависимости от локального поражения вещества мозга. При спинальных поражениях рефлекс не определяется

(табл. 8.9).

Таблица 8.9. Клиническая характеристика рефлекса Бабинского у ребенка в коме

Характер рефлекса

Односторонний

Двусторонний рефлекс с последующим угасанием

Не определяется

Отсутствие очаговых симптомов при проведении экстренного неврологического осмотра не обязательно указывает только на метаболическую причину нарушения сознания у пациента, так как может встречаться при двустороннем поражении лобных долей, травме ЦНС с диффузным поражением аксонов, двусторонних субдуральных гематомах, субарахноидальном кровоизлиянии, гидроцефалии.

Положительные симптомы «раздражения мозговых оболочек» (менингеальные знаки) у ребенка в коме указывают на их поражение или раздражение (менингит, менингоэнцефалит, субарахноидальное кровоизлияние) (табл. 8.10).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Таблица 8.10. Менингеальные знаки при нарушениях сознания у детей

Тактически важно при контакте с больным или пострадавшим в коме провести топическую диагностику причины острого нарушения сознания (табл. 8.11).

Таблица 8.11. Топическая диагностика комы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•вовлечение в процесс моторной функции двустороннее, но асимметричное;

•отсутствие признаков распространения дислокации в ростро-каудальном направлении;

•быстрое прогрессирование угнетения сознания до комы (от нескольких секунд до нескольких часов).

Клиническая характеристика метаболической комы:

или передозировках.

Таким образом, при неврологическом осмотре больного или пострадавшего ребенка в коме необходимо:

Однако повсеместно для оценки степени тяжести комы применяется шкала комы

Глазго (ШКГ) (Teasdale G.M., Jennet В., 1974). Общая оценка по ШКГ характеризует степень угнетения сознания и рассчитывается путем сложения баллов по трем видам реакций: открывание глаз, вокализация (или речевая активность), двигательная активность.

Для оценки тяжести комы также используются модифицированные варианты ШКГ для стационара - шкала Глазго-Питсбург, Глазго-Льеж и др.

Шкала комы Глазго-Питсбург

Оценка по шкале Глазго + Питсбургская шкала оценки стволовых рефлексов (Kelsey S.F. et.al., 1991) (наличие ресничного, корнеального, окулоцефалического и/или окуловестибулярного рефлекса, реакция зрачка на свет, рвотный или кашлевой рефлекс). Оценка 6-12 баллов или в объединенном варианте 9-27 баллов.

В модифицированном варианте оценивают судорожный синдром, характер дыхания и изменен перечень оцениваемых стволовых реакций (для стационара): Г. Реакции черепных нервов. Е. Судороги. Ж. Спонтанное дыхание.

При спонтанном дыхании:

• 35 баллов - нет комы;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• 7 баллов - смерть мозга.

При ИВЛ (не оцениваются «речевые реакции» и «спонтанное дыхание»):

•25 баллов - нет комы;

•5 баллов - смерть мозга.

1ACDU - от англ. Alert (реагирующий спонтанно), Confused (со спутанным сознание), Drowry (дремлющий), Unresponsiv (не реагирующий на раздражение).

2AVPU - от англ. Alert (responds spontaneously - реагирующий спонтанно), Verbal (responds to voice -

реагирующий на голос), Pain (responds to pain stimul - реагирующий на болевое раздражение), Unrespons ve (no response to verbal or pain stimul - не реагирующий на голосовую и болевую стимуляцию.

Шкала комы Глазго-Льеж (GLS) (Born J.D., 1988)

Дополнительно оцениваются пять рефлексов ствола головного мозга:

•фронтоорбитальный;

•вертикальный и горизонтальный рефлекс окулоцефалический (окулоцефальный);

•зрачковый;

Бодрствование, не отвечающее.me/medknigiна запросы, - предлагается для использования вместо термина «вегетативное состояние» (пациенты с ритмом тревожного сна, но не

• окулокардиальный (есть, нет).

Оценка: минимальная 3 балла (3+0); максимальная 20 (15+5). Оценивает вероятность исхода (на основании уравнения логистической регрессии):

• хорошее восстановление и незначительные нарушения;

• тяжелые нарушения и вегетативное состояния;

• летальный исход.

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ В КОМЕ

(STEVEN LAUREYS, 2011)

демонстрирующие ответ на команды, и с рефлексивными движениями).

https://tМинимально реагирующее состояние (МРС) - использование вместо термина «минимально сознательное состояние». Различают два различных варианта: «МРС-минус (-)», пациенты демонстрируют низкий уровень поведенческих реакций, таких как реакция на боль или слежение глазами, «МРС-плюс (+)», пациенты в состоянии следовать командам, понятно вербализировать и или общаться.

Функциональный закрытый синдром - пациенты, не демонстрирующие поведенческие реакции, но почти с нормальной мозговой активностью, оцениваемой при функциональной МРТ, позитронно-эмиссионной томографии, ЭЭГ или по методу вызванных потенциалов. Эти пациенты в сознании, но не в состоянии общаться (!).

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ КОМЫ

Для повышения чувствительности и прогностической значимости ШКГ в педиатрической практике предложены ее разнообразные возрастные модификации для новорожденных, для детей до 1 года, детей от 1 года до 5 лет (Иова А.С. и соавт., 1999; и др.) (табл. 8.12, 8.13).

Таблица 8.12. Шкала комы Глазго и ее модификация в зависимости от возраста детей (Иова А.С. и соавт., 1999)

Для детей 6-15 лет используется тот же вариант шкалы, что и для взрослых пациентов. Общая

Таблица 8.13. Объединенная шкала комы Глазго для пациентов разных возрастов

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

В качестве предикторов исхода дополнительно оцениваются окуловестибулярные рефлексы (при их нарушении умирают 50% детей, при сохранении - до 25%), нарушение реакции

зрачков на свет (77% умирают при двустороннем расширении без реакции на свет), ВЧД (при оценке по ШКГ 3, 4 или 5 баллов повышение ВЧД более 40 мм рт.ст. фатально). При превышении оценки 7 баллов существенно повышается вероятность выздоровления.

Шкала комы Симпсона, Рейли (Simpson D., Reilly P., 1982)

Шкала позволяет проводить коррекции оценки в зависимости от возраста ребенка - первые 6

снижен, значительно снижен, отсутствует) и качественно (норма, высокое, низкое).

Распространена клиническая характеристика и соответственно оценка степени тяжести ком у детей (Цибулькин Э.К., 1994).

•Для комы I степени тяжести у детей характерны такие клинически информативные диагностические признаки, как положение на спине с приведенными к груди или животу верхними конечностями (положение декортикации), с возможным появлением патологического типа дыхания (Чейна-Стокса или Куссмауля) (см. табл. 8.5); окулоцефальный рефлекс при I коме положительный; в случае развития судорог они носят преимущественно клонический характер, а мышечный тонус существенно не изменен; также существенно не нарушено состояние сердечно-сосудистой системы; оценка по ШКГ более 8 баллов.

•Для комы II степени тяжести характерно развитие гипорефлексии с потерей реакции на болевое раздражение, судороги редкие, чаще связаны с нарастанием гипоксии, но у детей они

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

начинают приобретать тоникоклонический характер; имеется угнетение как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; рефлексы с ротоглотки угнетены; характерна поза пациента, которую он принимает: ноги и руки разогнуты, голова несколько запрокинута, вплоть до опистотонуса (положение децеребрации); может наблюдаться быстрое разрешение децеребрационной ригидности; возможны периодические апноэ; развивается сосудистый коллапс.

• При коме III степени тяжести у пациентов мышечный тонус снижен, двигательная активность отсутствует, ротация глазных яблок исчезает; окулоцефальный рефлекс становится отрицательным; судороги отсутствуют, а если появляются, то носят тонический характер; развивается угнетение дыхания и кровообращения: брадипноэ, брадикардия, АД падает; характерна арефлексия, но спинальные рефлексы могут вызываться, реакция на болевые раздражители отсутствует; в связи с тем что торможение функций ЦНС при коме III развивается на уровне ствола головного мозга, где находятся сосудодвигательный и дыхательный центры, в любой момент может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности; быстрое развитие изменений состояния связано с субтенториальным вариантом комы или, в случае распространения дислокационных нарушений при супратенториальной коме, с вклинением вещества головного мозга.

Перечень диагностических процедур, в том числе и на догоспитальном этапе, при острых нарушениях сознания у детей и подростков должен включать экстренную оценку ЭКГ, определение концентрации гемоглобина, уровня гликемии, выявление кетонурии, исследование наличия психотропных средств в моче и этанола в слюне с помощью визуальной тест-полоски.

Также необходимо провести осмотр глазного дна, инфракрасное сканирование головы (Инфраскан 1000) (при клинических данных об отеке головного мозга, повышении ВЧД, наличии внутричерепного кровоизлияния - эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематомы; наличии субарахноидального кровоизлияния, диффузного аксонального повреждения) (рис. 8.2, см. цв. вклейку). Должна быть проведена оценка данных специальных методов визуализации очага поражения при первично-церебральных комах, получаемых с помощью КТ и МРТ (рис. 8.3-8.8). Обязателен в современных условиях мониторинг состояния пациентов с острыми нарушениями сознания с помощью пульсоксиметрии (SpO2) и (желательно) капнографии (-метрии).

Изменения глазного дна при комах с повышением ВЧД включают следующие признаки:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 8.3. Диффузное аксональное повреждение при черепно-мозговой травме (компьютерная томограмма)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 8.4. Субарахноидальное кровоизлияние (компьютерная томограмма)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi