4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_педиатрия_Национальное_руководство_Б_М_Блохин

кардиосклероза. Перед их назначением необходимо исключить наличие у больного артериальной гипотензии, гиперкалиемии (>5,5 ммоль/л), гипонатриемии (<130 ммоль/л). Абсолютное противопоказание для их использования - двусторонний стеноз почечных артерий. Лечение ингибиторами АПФ начинают с маленьких доз с последующим постепенным их увеличением.

влияют на нейрогормональные механизмы СН. В педиатрии наиболее часто используют тиазидные и петлевые диуретики. Среди последних предпочтение отдают фуросемиду (в дозе 1-2 мг/кг). При назначении этого препарата в 10-11 ч утра преимущественно выводится жидкость, при назначении в 13 ч - натрий, а при назначении в 17 ч - калий.

Диуретики относят к препаратамme/medknigiвторого ряда. Они применяются у детей с избыточным содержанием жидкости и натрия в организме. Диуретики «разгружают» сердце, но они не

Одновременно с петлевыми и тиазидными диуретиками целесообразно использование спиронолактона (конкурентного антагониста рецепторов альдостерона), вызывающего торможение процессов фиброзирования и ремоделирования сердца. Особенно эффективно применение спиронолактона совместно с ингибиторами АПФ. При этом необходимо следить за уровнем калия, чтобы избежать гиперкалиемии. Спиронолактонназначают из расчета 3-6 мг/кг в два приема во второй половине дня.

Сердечные гликозиды до настоящего времени при ХСН у детей широко используют для улучшения сократительной способности миокарда. Наиболее часто применяют дигоксин, который при гемодинамической форме СН (при врожденных пороках сердца с перегрузкой объемом) назначается путем индивидуального подбора дозы насыщения с последующим переходом на поддерживающую дозу, равную 20% дозы насыщения. Если ХСН развивается на фоне повреждения миокарда, дигоксин следует назначать сразу в поддерживающей дозе из расчета 0,007-0,01 мг/кг в сутки. Чем сильнее повреждено сердце, тем меньше его поддерживающая доза. В последние годы наиболее обоснованным считается применение дигоксина при тахиаритмической форме мерцательной аритмии. Сердечные гликозиды можно использовать в комбинации с ингибиторами АПФ и диуретиками. Их не следует назначать при брадикардии, АВ.-блокадах 2-й и 3-й степени, синдроме слабости синусового узла, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, диастолическом варианте СН (синдроме дефекта диастолы, гипертрофической кардиомиопатии), перегрузке давлением.

https://tУ детей с нарушением диастолической функции сердца, перегрузкой давлением оправдано применение ЛС с отрицательным инотропным действием - блокаторов β- адренорецепторов (метопролола, карведилола, бисопролола). Эти препараты рекомендуют назначать только на фоне ингибиторов АПФ при стабилизации клинического состояния. Начальная доза составляет 1/8 средней терапевтической. Повышение дозы осуществляется

очень медленно (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2008). При нарушении диастолической функции миокарда оправдано назначение блокаторов медленных кальциевых каналов. Однако, учитывая неблагоприятные эффекты препаратов I поколения (верапамила, нифедипина, дилтиазема), следует отдавать предпочтение препаратам II поколения [амлодипину (Норваск♠), исрадипину® (Ломир♠) и др.], характеризуемым отсутствием отрицательного инотропного эффекта, более селективным влиянием на коронарные сосуды, меньшим числом побочных реакций.

В последние годы проводятся исследования по применению, кроме ингибиторов АПФ, других периферических вазодилататоров. Названные препараты уменьшают пред- и постнагрузку, благодаря чему улучшается работа миокарда. Наиболее часто используют гидралазин® энтерально (до 5 мг/кг в сутки в 3-4 приема) и внутривенно (0,1-0,5 мг/кг в сутки), празозин® внутрь (0,01-0,02 мг/кг в сутки), нитропруссид натрия (Нанипрус♠) внутривенно капельно (от 0,5 до10 мкг/кг в минуту). Их можно назначать в сочетании с ингибиторами АПФ.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Для улучшения обменных процессов в сердечных клетках применяют кокарбоксилазу по 8 мг/кг внутривенно струйно, аскорбиновую кислоту по 5-10 мг/ кг внутривенно, Панангин♠ по 0,2-0,4 мл/кг внутривенно, 20% раствор кальция пантотената по 0,3-1,0 мл внутривенно, гепарин (150-300 МЕ/кг в сутки внутривенно). Последний повышает устойчивость сердца к гипоксии и улучшает его микроциркуляцию. Кроме того, назначают триметазидин (Предуктал♠), мельдоний (Милдронат♠), фосфокреатин (Неотон♠),

Актовегин♠. Назначение кардиотрофических препаратов особенно оправдано при энергетически-динамической форме СН.

При лечении СН, связанной с нарушением сердечного ритма, показано применение антиаритмических препаратов, из которых наиболее часто используют амиодарон (Кордарон♠) (при тахикардии). Его рекомендуют назначать в комбинации с сердечными гликозидами.

При тяжелой СН в комплексную терапию целесообразно включать:

• дезагреганты;

• антикоагулянты (при повышенном тромбообразовании).

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОСН - жизнеугрожающее состояние, при котором в первую очередь следует оказывать неотложную медицинскую помощь, направленную на спасение жизни пациента, а затем уже - на нормализацию электролитов и биохимических показателей крови.

При терапии ОСН SaO2 поддерживают в пределах 95-98% с помощью ингаляции кислорода методом неинвазивной вентиляции с положительным давлением.

Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности

При наличии у ребенка признаков сердечной астмы и отека легких необходимо:

• придать возвышенное положение с опущенными ногами;

• обеспечить проходимость дыхательных путей;

(Лазикса♠) в дозе 1-3 мг кг внутривенно или внутримышечно 3-4 раза в день. В целях уменьшения пред- и постнагрузки при отсутствии гиповолемии и артериальной гипотензии, при наличии венозного застоя в легких следует использовать вазодилататоры, среди которых наиболее часто применяют:

• нитраты (нитроглицерин в дозе 0,1-0,7 мкг/кг в минуту);

• нитропруссид натрия (Нанипрус♠) - от 2 до 5 мкг/кг в минуту.

Они уменьшают застой крови в легких, улучшают коронарный кровоток.

В комплексную терапию указанных состояний следует включать следующие ЛС.

• ГК:

◊гидрокортизон из расчета 5-10 мг/кг в сутки;

◊преднизолон в дозе 3-5 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• кардиотрофики.

Кроме того, при сердечной астме и отеке легких для уменьшения повышенной возбудимости дыхательного центра детям старше 1 года рекомендуют вводить 1% раствор морфина (0,05-0,1 мг/кг) или тримеперидина (Промедола♠) из расчета 0,1 мл на 1 год жизни подкожно. При этом следует помнить, что введение морфина противопоказано:

• при хроническом легочном сердце;

В целях повышения толерантности к гипоксии применяется антигипоксант - 20% раствор натрия оксибутирата по 50-70 мг/кг внутривенно. Для лечения сердечной астмы и отека легких некоторые авторы рекомендуют использовать внутривенное введение 2,4% раствора аминофиллина (Эуфиллина♠) в дозе 3-7 мг/кг в 10-15 мл раствора Глюкозы♠.

• отеке легких, сочетающимсяme/medknigiс геморрагическим инсультом.

Этот препарат противопоказан:

• при коронарной недостаточности;

• электрической нестабильности миокарда.

При гипокинетическом варианте острой левожелудочковой недостаточности (миокардиальной недостаточности) в целях повышения сократительной способности миокарда применяются препараты немедленного действия (симпатомиметики). Из них наиболее часто используют добутамин (Добутрекс♠) и допамин (Дофамин♠).

Добутамин, обладающий преимущественно β -стимулирующим действием, увеличивает силу

сердечных сокращений и уменьшает общее периферическое сопротивление. Он способствует повышению АД, практически не влияя на ЧСС. Препарат вводится внутривенно капельно со скоростью 5-10 мкг/кг в минуту При более высокой скорости он увеличивает ЧСС и

. 1

https://tпотребность сердца в кислороде Допамин - биологический предшественник норадреналина. Его эффекты тесно связаны со скоростью введения. При скорости введения 1-2,5 мкг/кг в минуту допамин оказывает «почечный» эффект, вызывая дилатацию почечных и мезентериальных артерий, стимулируя почечный кровоток. При скорости введения 2,5-10 мкг/кг в минуту допамин оказывает «сердечный» эффект, усиливая сократительную способность миокарда благодаря преимущественной активации β2-адренорецепторов. При скорости введения больше 10 мкг/кг в минуту оказывает «сосудистый» эффект за счет преимущественной стимуляции α-адренорецепторов. При этом увеличивается ЧСС и общее периферическое сопротивление сосудов, а СВ уменьшается. При скорости введения больше 15 мкг/кг в минуту допамин действует как адреналин.

Применение сердечных гликозидов при острой левожелудочковой недостаточности оправдано у детей с тахисистолической формой мерцания или трепетания предсердий. Абсолютные противопоказания к их назначению:

• брадикардия;

• АВ-блокада II и III степени;

•синдром слабости синусового узла;

•синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•гипертрофическая кардиомиопатия;

•гипокалиемия;

•гиперкальциемия.

При гиперкинетическом варианте острой левожелудочковой недостаточности на фоне нормального или повышенного АД показано назначение ганглиоблокаторов [азаметония бромид (Пентамин♠) 2-3 мг на 1 кг массы тела, гексаметония бромид (бензогексоний ) 1-2 мг/кг, триметафан камсилат (арфонад®) 2-3 мг/кг]. Ганглиоблокаторы способствуют перераспределению крови из малого круга в большой («бескровное кровопускание»). Они вводятся внутривенно капельно под контролем АД. Последнее должно снижаться не больше чем на 20-25%. В этой ситуации также целесообразно внутривенное использование 0,25% раствора дроперидола из расчета 0,1-0,25 мг/кг.

Неотложная помощь при острой правожелудочковой недостаточности и тотальной сердечной недостаточности

При наличии отечного синдрома рекомендуется назначать диуретики. Наиболее часто используют фуросемид(Лазикс♠) внутримышечно или внутривенно из расчета 1-3 мг/кг.

В целях повышения сократительной способности миокарда применяют симпатомиметики

(допамин, добутамин). По настоящее время используют сердечные гликозиды (дигоксин при гемодинамической форме СН в дозе насыщения 0,030,05 мг/кг в сутки, поддерживающая доза - 20% дозы насыщения). В условиях гипоксии, ацидоза и гиперкапнии сердечные гликозиды лучше не назначать. Не следует их применять при перегрузке объемом и диастолическом варианте СН.

https://tРебенок с кардиогенным шоком должен находиться в горизонтальном положении с приподнятыми под углом 15-20° ногами. В целях увеличения ОЦК и повышения АД следует

проводить инфузионную терапию. Нужно помнить о том, что при передозировке жидкости увеличиваются ЧСС, ЧД, изменяется характер последнего, нарастает акцент II тона над легочной артерией, появляются сухие, а затем и влажные хрипы в легких. Обычно для инфузионной терапии используют белковые препараты (плазма крови человека, альбумин человека), 10% раствор Глюкозы♠.

При сохранении низкого АД показано назначение ГК и симпатомиметиков (агонистов адренергических рецепторов). Наиболее часто из последних препаратов используются допамин и добутамин.

При кардиогенном шоке с умеренной артериальной гипотензией более предпочтительно назначение добутамина, при выраженной артериальной гипотензии - допамина. Их одновременное применение оказывает выраженное стабилизирующее влияние на АД. При нарастании артериальной гипотензии допамин лучше использовать в комбинации с норадреналином. Последний, оказывая преимущественно α-стимулирующее действие, вызывает сужение периферических артерий и вен (при этом коронарные и церебральные

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

артерии расширяются). Необходимо помнить, что норадреналин, способствуя централизации кровообращения, увеличивает нагрузку на миокард, ухудшает кровоснабжение почек, провоцирует развитие метаболического ацидоза. В связи с этим при его применении АД следует повышать лишь до нижней границы нормы.

У детей с синдромом «дефекта диастолы», развивающегося на фоне резко выраженной тахикардии, нужно вводить препараты магния (Панангин♠ в дозе 0,2-0,4 мл/кг внутривенно).

В целях уменьшения потребности в кислороде и обеспечения седативного эффекта рекомендуется назначение натрия оксибутирата (в виде 20% раствора по 70-100 мг/кг), дроперидола (по 0,25 мг/кг) внутривенно.

Прогноз

Прогноз СН зависит:

• от характера основного заболевания;

• сопутствующей патологии других органов и систем организма;

• тяжести состояния детей;

• наличия осложнений.

В большинстве случаев прогноз неблагоприятный.

Острая сосудистая недостаточность

Под сосудистой недостаточностью следует понимать клинический синдром, характеризуемый диспропорцией между ОЦК и объемом сосудистого русла. В связи с этим сосудистая недостаточность может возникать в результате:

При этом отмечается снижение пульсового давления из-за повышения диастолического АД в результате компенсаторного спазма периферических сосудов. Васкулярный тип сосудистой недостаточности возникает:

•при поражении вазомоторных центров;

•резком повышении активности парасимпатической нервной системы, обычно на фоне отека - набухания головного мозга;

•острой надпочечниковой недостаточности (ОНН);

•накоплении в организме гистамина, брадикинина и других сосудорасширяющих биологически активных веществ;

•развитии ацидоза;

•увеличении содержания токсичных метаболитов;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• передозировке ганглиоблокаторов, барбитуратов и других вазотропных препаратов.

Характерно высокое пульсовое давление, так как из-за дилатации сосудов падает диастолическое АД. В основе патогенеза данного типа сосудистой недостаточности лежит нарушение регуляции сосудистого тонуса нейрогенного, нейрогуморального и эндокринного происхождения, а также токсическое поражение стенки сосудов.

Комбинированный тип сосудистой недостаточности характеризуется одновременным уменьшением ОЦК и увеличением объема сосудистого русла в основном за счет венозного отдела. Такой тип сосудистой недостаточности наблюдается преимущественно при инфекционно-токсических состояниях.

Острая сосудистая недостаточность проявляется:

• различными вариантами обморока;

• коллапсом;

• шоком.

В литературе обмороки рассматривают как вегетативные кратковременные пароксизмы, т.е. имеется достаточно четкое представление об этих состояниях, чего нельзя сказать о коллапсе и шоке. Многие авторы, в первую очередь зарубежные, отождествляют понятия «коллапс» и «шок». Другие авторы, в первую очередь отечественные, различают их.

Часто под коллапсом понимают состояние слабости, угнетения сознания, связанное с гипоксией мозга, под шоком - нарушение кровообращения, обусловленное внезапно действующей причиной (например, травмой). По мнению некоторых авторов, шок отличается от коллапса выраженными метаболическими нарушениями и поэтому легкую форму

сосудистой недостаточности с относительно нормальным состоянием метаболизма можно называть коллапсом, а более тяжелую форму с расстройствами метаболизма - шоком. Однако

в большинстве определений как коллапса, так и шока отмечается системный характер патологических сдвигов, возникающих в организме больного и затрагивающих не только ЦНС и кровообращение, но и другие его системы, что вызывает нарушения его жизненно

https://tна агрессию, которую «можно отнести к категории пассивной защиты, направленной на сохранение жизни в условиях экстремального воздействия». Исходя из этой концепции,

можно считать, что с общебиологической точки зрения шок - состояние запредельного торможения, парабиоза, когда для выживания организма необходима предельная экономия энергии. С точки зрения патофизиологии шок - общепатологическая неспецифическая стадия любого патологического процесса, характеризуемая развитием критического состояния организма, которое клинически проявляется в первую очередь значительными гемодинамическими нарушениями. Другими словами, шок - качественно новое, неспецифическое (одинаковое для разных заболеваний) состояние организма, возникшее в результате количественного нарастания патологических изменений. Практически обязательный компонент критического расстройства кровообращения - ДВС-синдром. При шоке патологические изменения превышают порог адаптивной способности организма, в связи с чем нарушается его адаптация к окружающей среде. Жизнь удерживается на автономном, тканевом уровне. В таких условиях восстановление жизненно важных функций организма невозможно без адекватной экзогенной медицинской помощи.

Коллапс и шок - разные формы острой сосудистой недостаточности, для которых характерны:

• гемодинамические расстройства;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•гипоксия мозга;

•нарушение жизненно важных функций организма.

Гемодинамические расстройства характеризуются следующим.

• При коллапсе:

Такие представления о гемодинамических расстройствах при коллапсе и шоке обосновывают различный подход к их лечению.

КОЛЛАПС

Коллапс (от лат. collapsus - ослабевший, упавший) - одна из форм острой сосудистой недостаточности, обусловленная резким снижением сосудистого тонуса и уменьшением ОЦК.

При коллапсе отмечаются:

• низкие показатели артериального и венозного давления;

• признаки гипоксии мозга;

• угнетение функций жизненно важных органов.

Симпатикотонический коллапс возникает при гиповолемии, связанной, как правило, с эксикозом или кровопотерей. При этом отмечают:

•компенсаторное повышение активности симпатоадреналовой системы;

•спазм артериол;

•централизацию кровообращения (гиповолемический тип сосудистой недостаточности).

Для симпатикотонического коллапса характерны признаки эксикоза:

• бледность и сухость кожных покровов, а также слизистых оболочек;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•заострившиеся черты лица;

•быстрое уменьшение массы тела;

•похолодание кистей и стоп;

•тахикардия.

У детей преимущественно снижается систолическое АД, резко уменьшается пульсовое АД.

Ваготонический коллапс. Наиболее часто наблюдается при отеке-набухании мозга инфекционно-токсического или другого генеза, при котором повышается ВЧД и стимулируется активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Это, в свою очередь, вызывает вазодилатацию, увеличение объема сосудистого русла (васкулярный тип сосудистой недостаточности). Клинически при ваготоническом коллапсе отмечают:

• мраморность кожных покровов с серовато-цианотичным оттенком;

• акроцианоз;

• красный разлитой дермографизм;

• брадикардию;

• резкое снижение АД, особенно диастолического, в связи с чем увеличивается пульсовое АД.

Паралитический коллапс возникает в результате развития метаболического ацидоза, накопления токсичных метаболитов, биогенных аминов, бактериальных токсинов, вызывающих повреждение сосудистых рецепторов. При этом у детей отмечается:

• резкое падение АД;

• нитевидный пульс;

• тахикардия;

• признаки гипоксии мозга с угнетением сознания.

Также могут появиться сине-багровые пятна на коже.

Ребенку придают горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обеспечивают свободную проходимость дыхательных путей, приток свежего воздуха. Одновременно следует согреть ребенка с помощью теплых грелок и горячего чая.

Ведущую роль в лечении коллапса играет трансфузионно-инфузионная терапия, с помощью которой достигается соответствие между ОЦК и объемом сосудистого русла. Обычно при кровотечениях проводятся трансфузии крови или эритроцитарной массы. При дегидратации назначают:

•инфузии:

◊кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера♠, Лактасоль♠, Дисоль♠, Ацесоль♠, 5% и 10% растворы Глюкозы♠ и др.);

◊коллоидных плазмозаменителей (чаще всего производные декстранов);

•трансфузии плазмы, 5% и 10% растворов Альбумина♠.

При симпатикотоническом коллапсе на фоне инфузионной терапии назначают препараты, снимающие спазм прекапиллярных артериол

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

[ганглиоблокаторы, папаверин, бендазол (Дибазол♠), дротаверин (Но-шпа♠)], которые вводятся внутримышечно. При восстановлении ОЦК нормализуется ЦВД, возрастает СВ, повышается АД и в значительной степени увеличивается мочеотделение. Если сохраняется олигурия, можно думать о присоединении почечной недостаточности.

При ваготоническом и паралитическом вариантах коллапса основное внимание уделяют

раствора Глюкозы♠ (10 мл/кг в час) или гидроксиэтилкрахмала (Рефортана♠, Стабизола♠).

восстановлению ОЦК. Инфузионнаяme/medknigiтерапия для поддержания ОЦК проводится с помощью внутривенного капельного введения 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера♠ и 5-10%

Последний назначают только детям старше 10 лет, так как он может вызвать

анафилактические реакции. При тяжелом коллапсе скорость введения плазмозамещающих жидкостей может быть увеличена. В этом случае целесообразно введение начальной ударной дозы кристаллоидов из расчета 10 мл/кг в течение 10 мин, как при шоке, или 1 мл/кг в минуту до стабилизации функций жизненно важных органов и систем. Одновременно внутривенно

вводят преднизолон до 5 мг/кг, гидрокортизон до 10-20 мг/кг, особенно при инфекционном токсикозе, поскольку гидрокортизон, возможно, оказывает прямой антитоксический эффект, связывая токсины. Кроме того, используют дексаметазон(Дексазон♠) из расчета 0,2-0,5 мг/кг.

При сохранении артериальной гипотензии на фоне проведения инфузионной терапии

целесообразно внутривенное введение 1% раствора фенилэфрина (Мезатона♠) в дозе 0,05-0,1 мл на год жизни, а при длительной транспортировке из расчета 0,5-1 мкг/кг в минуту

микроструйно, 0,2% раствор норэпинефрина (Норадреналина♠) 0,5-1 мкг/кг в минуту в центральные вены под контролем АД. Фенилэфрин (Мезатон♠), в отличие от норэпинефрина

(при местном введении вызывает некрозы), в менее тяжелых случаях можно применять

подкожно, а при отсутствии инфузомата - в виде 1% раствора внутривенно капельно (0,1 мл на год жизни в 50 мл 5% раствора Глюкозы♠) со скоростью от 10-20 до 20-30 капель/мин под

контролем АД. Норэпинефрин (Норадреналин♠) рекомендуют использовать при лечении СШ. Однако в связи с выраженной вазоконстрикцией его использование существенно ограничено,

кардиостимулирующее действие через активацию β1-адренорецепторов. Добавление низких

так как побочными эффектами лечения могут быть гангрена конечности, некроз и изъязвление больших участков тканей при попадании раствора норэпинефрина в подкожную жировую клетчатку. При введении.малых доз (менее 2 мкг/мин) норэпинефриноказывает

доз допамина (1 мкг/кг в минуту) способствует снижению вазоконстрикции и сохранению https://tпочечного кровотока на фоне введения норадреналина.

При лечении коллапса может быть использован допамин в кардиостимулирующей (8-10

мкг/кг в минуту) или сосудосуживающей (12-15 мкг/кг в минуту) дозе.

Гипертонические кризы

Под гипертоническим кризом следует понимать внезапно возникшее резкое повышение артериального давления (АД), вызывающее значительное ухудшение состояния здоровья и требующее оказания неотложной помощи.

У детей и подростков гипертонические кризы в основном возникают при вторичных (симптоматических) АГ.

Наиболее частые причины

• Патология почек и почечных сосудов:

◊ острый и хронический гломерулонефрит; ◊ пиелонефрит; ◊ стеноз и тромбоз почечных артериол;

◊ гипоплазия почек;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

У детей и подростков целесообразно различать два типа гипертензионных кризов:

•I тип - гиперкинетический (симпатоадреналовый, нейровегетативный);

•II тип - гипокинетический (норадреналиновый, водно-солевой).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi