4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_педиатрия_Национальное_руководство_Б_М_Блохин

ATRA (от англ. all trans retinoic acid) - трансретиноевая кислота

AVPU - от англ. Alert (реагирующий спонтанно), Verbal (реагирующий на голос), Pain (реагирующий на болевое раздражение), Unresponsive (не реагирующий на голосовую и болевую стимуляцию)

BE - избыток/дефицит оснований

FiO2 - фракция кислорода во me/medknigiвдыхаемом воздухе

GINA (от англ. Global Initiative for Asthma) - Глобальная стратегия по борьбе с бронхиальной астмой

IgA - иммуноглобулин класса A

IgG - иммуноглобулин класса G

IgM - иммуноглобулин класса M

ILCOR (от англ. International Liaison Committee on Resuscitation) - Международный комитет по связям в области реанимации

KDIGO (от англ. Kidney Disease: Improving Global Outcom s) - Улучшение глобальных результатов лечения заболеваний почек

paCO2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

paO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови pCO2 - парциальное давление углекислого газа в крови

pO2 - парциальное давление кислорода в крови

RIFLE - критерии, оценивающие риск (risk - R) повреждения (injury - I), недостаточности (failure - F), полной потери функции почек (loss - L) и терминальной почечной недостаточности (end stage-kidney dis ase - E)

SaO2 - сатурация кислородом.артериальной крови

SpO2 - сатурация кислородом периферической крови

https://tSvO2 - сатурация смешанной венозной крови (из легочной артерии)

VASIS (от англ. Vаsovagal Syncope International Study) - Международная классификация вазовагальных обмороков

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Глава 1. Основные принципы неотложной помощи детям с угрожающими состояниями

В практической деятельности педиатр нередко встречается с острыми заболеваниями, требующими проведения неотложной терапии. Успех ургентной терапии зависит прежде всего от своевременности и правильности установленного диагноза. Диагностика неотложных

судьбу пациента с тяжелыми расстройствами жизненно важных функций.

состояний - одна из наиболееme/medknigiважных и ответственных задач практического врача. Для ее выполнения необходим высокий профессионализм, который в значительной мере определяет

При критических состояниях функциональный режим различных систем ребенка крайне неустойчив. Очевидно, что больной не сразу впадает в критическое состояние, а только тогда, когда компенсаторные функции организма превращаются из защитных в агрессивные. Именно поэтому интенсивная терапия неотложных состояний должна носить опережающий характер. Это означает, что лечебные мероприятия следует начинать до возникновения необратимых явлений. Часто причиной гибели детей с угрожающими состояниями бывают вторичные расстройства функциональной природы, т.е. не имеющие под собой серьезной морфологической основы, несовместимой с жизнью. Например, при сочетанной нейротравме - асфиксия на почве аспирации рвотных масс или регургитации содержимого желудка, затекание крови, ликвора, слизи, попадание инородных тел (ИТ) в просвет дыхательных путей. Причиной острых респираторных нарушений с обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП) может оказаться простое западение корня языка или апноэ центрального генеза. Остановку «пустого» сердца - следствие острой массивной кровопотери - в настоящее время также нельзя рассматривать в качестве фатальной неизбежности; в буквальном смысле жизнеспасительным в этой ситуации оказывается экстренный гемостаз в сочетании с высокой объемной скоростью инфузии. При обширных, но явно несмертельных ожогах речь идет о сверхсильном влиянии боли и рефлекторно связанных с ними смертельных расстройствах гемодинамики. При политравме больные часто погибают от сочетанного влияния боли, гипоксии и кровотечения, устранимых при условии современной медикаментозной терапии, иногда в сочетании с экстренным реанимационным пособием. При коматозных состояниях разнообразного генеза., в общем обратимых по существу патогенетической природы, непосредственной причиной смерти часто становится обтурация дыхательных путей,

вызывающая острую дыхательную недостаточность (ОДН). https://tОдин и тот же синдром может быть обусловлен, как известно, различными болезненными

состояниями и выступает в одних случаях как основное заболевание, а в других - как осложнение длительно существовавшего патологического процесса. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо четко ориентироваться во множестве симптомов как обыденных, так и менее изученных нозологических форм. Справедливости ради надо сказать, что синдромный подход к оценке состояния больного существовал не всегда. В общей и частной медицине врачи при постановке диагноза привыкли оперировать понятием нозологической формы и рассматривали синдром лишь как клинический симптомокомплекс, характерный для тех или иных заболеваний, приобретенных либо врожденных. Симптомокомплекс (синдром) осмысливали, следовательно, как специфическое явление, характерное именно для данного заболевания. В основу же современной синдромологии критических состояний положено представление о неспецифичности синдрома как клинического явления, т.е. представление о том, что один и тот же комплекс патологических проявлений может быть следствием различных по этиологии состояний - шока различного генеза, травмы, кровопотери, ОДН и сердечно-сосудистой недостаточности. Для принятия решения врачу мало что дает, например, диагноз «шок». Гораздо важнее знать, есть ли синдром малого сердечного выброса (СВ). Вызвал ли шок несостоятельность оксигенации в легких из-за их отека? Имеется ли гиперкоагуляционный синдром с секвестрацией и депонированием крови в микроциркуляторном периферическом русле? У больных в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

критическом состоянии развивается полиорганная недостаточность, вследствие которой возникает комплекс патологических синдромов.

Арсенал врачебных приемов врача-педиатра предельно ограничен и включает самые простые тесты: поведение пострадавшего, состояние сознания, окраска покровов, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления (АД). Даже обычное физикальное обследование грудной и брюшной полостей нередко затруднено из-за острого дефицита времени,

неадекватного поведения больногоme/medknigi, негативной настроенности взрослых членов семьи, как правило, утрачивающих чувство времени, и при небольших сроках ожидания помощи. В

таких условиях квалифицированное проведение обследования и лечебных мероприятий на месте происшествия, помимо выдержки и такта, требуют от врача догоспитального этапа хорошей общеклинической подготовки, полученной в ходе предшествующей работы в стационаре. Она позволяет быстро ориентироваться в симптомах угрожающих состояний и дает навыки ликвидации критических расстройств жизнедеятельности. Совершенно очевидно, что подходы и особенности осмысления клинической ситуации возникают не сами по себе, а обусловлены обстоятельствами и чрезвычайностью состояния больного.

Лечение угрожающих состояний у детей на догоспитальном этапе имеет свои специфические черты, характеризующие его как особый раздел здравоохранения. К ним относятся экстремальность, обусловленная тяжестью состояния больных, недостатком времени для их ведения, неблагоприятными условиями работы врачей - неприспособленные помещения, работа в транспорте, нехватка кадров и лечебных средств. Экстремальность ситуации чревата дополнительными опасностями для больных и специалистов, которые могут быть суммированы следующим образом: ограничен объем помощи из-за нехватки времени или неблагоприятных условий, чаще возникают ошибки, ведущие к осложнениям или нежелательному исходу, недостаточно возможностей консультации с другими специалистами.

Если в работе врача любой другой специальности наряду с вариантами действий допустимы обоснованный вариант медицинского невмешательства, например воздержание от лечебных мер (иногда полезное для больного), и установление периодического контроля, то при неотложных состояниях.бездействие в большинстве случаев недопустимо и может быть губительным. Неотложная помощь потому и является таковой, что ее концептуальной

основой служит коррекция нарушенных функций. Однако это не должно приводить к https://t«деятельной суете» вокруг больного: в ряде случаев перманентное мониторирование с минимальной коррекцией - тоже действие. Обычно врач скорой и неотложной помощи

должен принимать решение немедленно, и правильность этого решения проверяется в большинстве случаев ближайшим результатом (восстановление дыхания, сердечной деятельности, сознания, восстановление диуреза, сужение зрачков и т.д.). Как правило, врач скорой помощи не имеет выбора лечебных мероприятий, за исключением редких случаев, например лечение гиперкалиемии внутривенным введением декстрозы и инсулином в ожидании гемодиализа, и успех может быть обеспечен только при выборе единственно правильного лечения. Например, для лечения гиповолемии применяют инфузионную терапию, гипоксемии - кислород и различные варианты вспомогательного дыхания: от дыхания под постоянным положительным давлением на выдохе до искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Если при неверно выбранных врачом методах лечения и алгоритма действий больной все же выживает, то это скорее «заслуга» самого организма больного, а не врача. В формировании угрожающего состояния принимает участие обычно столь большое число патологических и патогенных факторов и их комбинаций, что при оценке состояния чисто клинические признаки нередко утрачивают первенствующее значение: глубокая гипоксия может протекать и без привычного цианоза, а тахикардия может отсутствовать при гиповолемическом синдроме.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Точная и продуктивная ориентация в угрожающем состоянии больного возможна лишь при максимальной и разносторонней информации об основных функциях и органах. С другой стороны, при большом объеме и разносторонности информации и лечебных методов возможны противоречия, иногда существенно затрудняющие диагностику и интенсивную терапию. Например, при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), справедливо считая гипопротеинемию одной из его причин, больному начинают переливать белковые

растворы, а не кристаллоиды, вызывая усиление интерстициального отека легких.

систем. К примеру, система транспорта кислорода может быть дефектна не только в результате поражения легких, но и вследствие недостаточности кровообращения или патологии метаболизма. Аналогичным образом обстоит дело при острой печеночной недостаточности (ОПечН), когда в результате поражения печени происходит не только глубокое расстройство метаболических функций, гемокоагуляции и других специфических печеночных функций, но и поражение нервной деятельности. Таким образом, «синдромы критических состояний» объединяют как понятие о системной патологии, так и понятие о полиорганной недостаточности.

Важно подчеркнуть, что сущностьme/medknigiпатологии больного в критическом состоянии заключена не столько в поражении конкретного органа, сколько в расстройствах функций физиологических

Полиорганная недостаточность составляет универсальную основу всех критических состояний. В клинической картине полиорганной недостаточности преобладает, как правило, недостаточность того органа, который выключился из ауторегуляции функций первым, даже если не с него начиналось вовлечение в патологию различных органов и систем. Полиорганная недостаточность проявляется последовательно. Внешние ее клинические проявления на догоспитальном этапе сначала связаны главным образом с поражающим фактором и с его воздействием на ту систему или орган, которые пострадали раньше и больше других.

Позднее могут присоединиться симптомы, свидетельствующие о последовательном вовлечении в патологический процесс других систем. При критическом состоянии, требующем искусственной.поддержки жизненных функций, поражение всех систем и органов происходит параллельно, что может быть выявлено методами функционального мониторинга. Вследствие анатомо-физиологических особенностей детского организма степень поражения

https://tразличных органов и систем также может различаться, что в значительной мере зависит от исходного состояния ребенка и функциональной способности органов и в гораздо меньшей

степени - от первичного повреждающего фактора. В связи с полиорганной недостаточностью объем помощи больным должен быть расширенным, а экстремальность ситуации на догоспитальном этапе нередко его ограничивает. Из этого противоречия вытекает следующая специфическая черта медицинской помощи на догоспитальном этапе - важность мониторинга при ведении больных, находящихся в критическом состоянии.

Настоятельная нужда в мониторинге обусловлена при критических состояниях, по крайней мере, тремя причинами:

• изменения функции организма могут быть столь быстрыми и множественными, что органы чувств врача, какими бы обширными знаниями и практическими навыками он ни обладал, не поспевают за быстро меняющейся ситуацией;

• эти изменения, учитывая критическое состояние больных, могут оказаться опасными и непоправимыми, если не замечены своевременно, когда помощь еще могла быть достаточно эффективной;

• абсолютная правильность выбора лечебных методов в экстремальной ситуации догоспитального этапа не может быть гарантирована, и результаты интенсивной терапии в таких условиях не всегда предсказуемы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Следовательно, необходим немедленный и динамический контроль функциональных изменений, который может обеспечить только мониторинг.

Современный мониторинг подразумевает применение технических средств разной степени сложности. На догоспитальном этапе его наиболее совершенная форма - не только функциональный контроль больного или прибора, но и установление диагноза, выбор оптимальной тактики и даже проведение неотложной интенсивной терапии. Мониторинг

функций может быть четырех степеней сложности:

• непрерывный контроль с сигнализацией, если контролируемая функция выходит за заданные врачом параметры и у врача нет необходимости постоянно следить за результатами измерений - он должен будет лишь делать выводы, если прозвучит тревожный сигнал;

• непрерывный контроль, когдаme/medknigiприбор осуществляет только измерение параметров, а за показателями постоянно следит врач, делающий необходимые выводы;

• при отклонении функции от заданных параметров прибор не только дает сигнал, но и подсказывает решение о возможном физиологическом механизме нарушения и о предпочтительных мерах, которые следует предпринять; этот уровень требует использования компьютера с соответствующими специальными программами;

• монитор контролирует функцию, сигнализирует об отклонении, принимает решения о физиологическом механизме и включает рабочий прибор для устранения отклонения и нормализации функции.

Применяющиеся при неотложных состояниях методы диагностики и интенсивной терапии чаще всего бывают инвазивными. Вынужденная агрессивность применяемых методов может еще больше утяжелить и без того крайне тяжелое состояние больного, в связи с чем необходимы дополнительные методы защиты жизненных функций. Инвазивность методов может вести к углублению полиорганной недостаточности, в которой сегодня выделяют ятрогенную форму. Если раньше под ятрогенией подразумевались неправильные действия врача или их неправильное истолкование больным, то прогресс современной медицины привел к тому, что правильные медицинские действия иногда вызывают патологические реакции, требующие .своевременного распознавания, устранения и профилактики. Ятрогенные реакции и болезни, возникающие при лечении больных в критических состояниях, следует разделить на три основные группы:

• связанные с диагностическими процедурами (инструментальные повреждения эндоскопами и другими инструментами, аллергические и токсические реакции на контрастные вещества и тест-препараты);

•связанные с лечебными действиями (лекарственная болезнь с медикаментозной интоксикацией, аллергические реакции на медикаменты, включая анафилактический шок);

•связанные с профилактическими мерами (реакции на вакцинацию).

https://tЯркая черта экстренной терапии у детей с угрожающими состояниями - тесное слияние диагностического этапа с немедленным устранением смертельных расстройств

кровообращения и дыхания. Каким бы острым ни был дефицит времени, необходимо всегда придерживаться строгой методической последовательности и стремиться к проведению определенного минимума диагностических исследований. Никакие отступления здесь недопустимы, поскольку они рано или поздно приводят к диагностическим просчетам, с которыми связано и неправильное построение алгоритма неотложной терапии. В случае острой декомпенсированной дыхательной недостаточности ведущую роль обычно приобретает экстренное восстановление проходимости дыхательных путей и на следующем этапе - обеспечение адекватного газообмена. Практически в тот же момент следует приступить к борьбе с опасными расстройствами кровообращения, как правило, связанными с кровотечением и острым снижением массы циркулирующей крови, либо с предельным угнетением сердечной деятельности на почве глубокой гипоксии. Заключительный этап

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

экстренной терапии включает меры по эффективному обезболиванию в его широком значении, т.е. аналгезию-анестезию, высококачественную иммобилизацию, бережную укладку и последующее перекладывание и создание функционально-выгодного положения на носилках.

Основными показаниями для анестезии в условиях догоспитальной медицинской помощи

повреждений, минимальное угнетающее воздействие на кровообращение и дыхание. Идеального средства, отвечающего перечисленным требованиям, нет, поэтому в каждой конкретной ситуации надо решать, что выгодно использовать: наркотические или ненаркотические анальгетики, местное или общее обезболивание. Наркотические анальгетики как метод обезболивания при первой помощи, по-видимому, имеют значительно больше ограничений, чем показаний. Эти препараты неприменимы при закрытой черепно-мозговой травме (ЧМТ) и при подозрении на повреждение органов брюшной полости из-за способности повышать внутричерепное давление (ВЧД), уменьшать напряжение мышц передней брюшной стенки, угнетать дыхательный центр и кашлевой рефлекс. Ненаркотические анальгетики оказывают положительное действие прежде всего при мышечных и суставных болях. Они менее эффективны при травме костей, но их потенцирование нейролептиками и антигистаминными средствами определяет возможность их применения. Местную анестезию применяют только при травмах костно-суставного аппарата непосредственно в месте повреждения. Общую анестезию проводят при сочетанных травмах, обширных ожогах. С этой целью используют ингаляционные и неингаляционные анестетики.

служат ожоги, изолированные или сочетанные травмы. Методы обезболивания на догоспитальном этапе должныme/medknigiотвечать следующим требованиям: техническая простота, хорошая управляемость, отсутствие влияния на клинические проявления внутриполостных

Задачи врача-педиатра на догоспитальном этапе в критических ситуациях

• Провести поддерживающее и замещающее лечение как можно раньше; в случае быстро прогрессирующего угрожающего состояния - начать его до развития критического состояния.

• Попытаться стабилизировать.состояние больного перед транспортировкой в стационар так, чтобы предотвратить возможность значительного ухудшения самочувствия пациента, а тем более развития у него критического состояния во время транспортировки. Следует помнить, что при транспортировке больного возможности расширения объема лечебных мероприятий и их интенсивности довольно ограничены.

• Опираясь на свои знания о возможном характере патологии, лежащей в основе угрожающего состояния, опыт, интуицию, врач должен направить больного или пострадавшего в лечебное учреждение оптимального профиля, исключающего необходимость срочного перевода его в другой стационар.

Диагноз угрожающего состояния опирается на три источника данных:

•срочный осмотр пациента;

•анамнез, который может быть получен по ходу осмотра от самого больного, если он находится в сознании;

•выяснение обстоятельств развития неотложного состояния.https://t

Последнее имеет существенное значение, когда больной обнаружен в бессознательном состоянии, так как нередко позволяет предположить его причину. Важность обстоятельств, при которых обнаружен больной, может быть проиллюстрирована на примере комы неизвестного происхождения, когда само место обнаружения пострадавшего, наличие упаковок лекарственных средств (ЛС), характер судорог, мышечный тонус, сухожильные рефлексы, размер зрачков могут указывать на возможную причину комы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Опирающаяся на эти источники диагностика, пусть даже и несовершенная, позволяет получить несколько ответов на конкретные вопросы, которые должен поставить перед собой врач на догоспитальном этапе: определить, какая терапия и в каком объеме необходима до транспортировки данного пациента в стационар; какое транспортное средство необходимо использовать в данном случае и требуется ли пациенту сопровождение врача; обеспечить сбор информации, которая может быть получена только на месте происшествия и которую трудно

получить позже, при поступлении больного в стационар; зафиксировать объективные данные, благодаря которым при выборе последующих клинических решений можно будет представлять особенности развития патологии и во взаимосвязи с догоспитальным лечением определять окончательную лечебную тактику.

При оценке состояния.кровообращенияme/medknigiориентировочное представление о состоянии https://tцентральной гемодинамики дает пальпация пульса (частота, ритм, наполнение, проведение на

При первичном обследовании пациента в угрожающем состоянии необходимо решить три задачи для получения принципиального ответа «жив-мертв»: состояние центральной нервной деятельности, оценка адекватности дыхания и оценка состояния кровообращения. Оценка

деятельности центральной нервной системы (ЦНС) основана на выявлении расстройств бодрствования и сознания, реакции на болевой стимул, состоянии мышечного тонуса и характера судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). У детей старше 1 года определение степени утраты сознания трудностей не представляет. Ситуация осложняется при осмотре грудного ребенка, особенно первых 2 мес жизни. В этих

случаях ориентирами для оценки сознания могут служить реакции сосредоточения на звуковые и зрительные раздражители. Если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и их реакцию на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению - один из симптомов глубокого угнетения ЦНС. При судорогах

учитывают сочетание расширенных зрачков с расстройствами дыхания. Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще свидетельствуют о стволовых расстройствах.

На неадекватность дыхания, кроме его отсутствия, указывают различные типы

патологического дыхания, затруднение вдоха или выдоха в сочетании с бледно-цианотичной окраской кожи, раздувание крыльев носа, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры.

периферию). Окраска кожи (бледность, распространенность цианоза, мраморность, гипостазы) косвенно отражает состояние периферического кровотока. Если пульс на

периферической артерии (локтевой или поверхностной височной) определяется, а степень дыхательных расстройств не требует реанимационных мероприятий, примерную оценку состояния кровообращения подтверждают непосредственным измерением системного АД.

Быстрый осмотр кожи позволяет получить достаточно опорных признаков для оценки состояния пациента. Бледность кожи возникает либо при анемии, либо при спазме периферических сосудов, сопровождающем централизацию кровообращения. При анемии одновременно с кожей бледны губы, ногтевые ложа, склеры, тогда как при централизации кровообращения они имеют скорее цианотичный оттенок. Следует различать центральный и периферический цианоз кожи. Причина периферического цианоза различной интенсивности - дыхательная или сосудистая недостаточность. Для центрального цианоза характерна насыщенная синюшная окраска ногтевых лож, губ, языка, мочек ушей - акроцианоз.

Предварительный диагноз как основа неотложного лечения касается прежде всего

определения типовых синдромов. В случаях предельно очевидной критической ситуации

достаточно одного взгляда на пациента, чтобы принять необходимое решение для постановки плеврального дренажа при напряженном пневмотораксе или интубации трахеи при глубоких расстройствах вентиляции легких. В таких обстоятельствах дальнейшее обследование

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

больного проводят уже на фоне начатого лечения. В других менее критических ситуациях удается поставить диагноз с помощью всех трех источников информации о больном, доступных врачу на догоспитальном этапе, а иногда и получить дополнительную информацию с использованием аппарата для измерения АД и простейшего мониторинга данных электрокардиографии (ЭКГ) и пульсоксиметрии. При еще менее острых состояниях диагностические и лечебные задачи на догоспитальном этапе могут быть расширены, чтобы

определить, не ожидаются ли жизнеопасные осложнения во время транспортировки больного, когда он будет готов для дальнейшегоme/medknigiследования в соответствующий стационар и какие данные, полученные на месте обследования больного, должны быть зафиксированы в

сопровождающих документах. Например, проводя общую анестезию или используя анальгетики на месте происшествия, желательно отметить уровень сознания и зрачковые симптомы у пациента, находившегося до этого в сознании, выявить и зафиксировать признаки абдоминальной травмы или «острого живота».

Оценка статуса пациента на месте его нахождения очень важна для определения последующего течения угрожающего состояния, так как оно может улучшиться под влиянием лечения, проводимого врачами скорой помощи, либо, наоборот, ухудшиться, несмотря на лечение. Поэтому собранный врачом анамнез, данные осмотра и выяснение обстоятельств возникновения угрожающего состояния послужат основой не только для неотложных лечебных воздействий, но и для соответствующих специальных диагностических мероприятий или отказа от них в стационаре.

Неотложное лечение в значительной мере определяется оснащением врача, прибывшего к больному или пострадавшему либо оказывающего необходимую неотложную помощь, если пациент доставлен в поликлинику. Среди практических навыков, которыми должен в совершенстве владеть врач неотложной и скорой помощи, выделяют прежде всего умение проводить реанимационные мероприятия. Существенное место занимает респираторная поддержка легких при сохраненной неадекватной или утраченной способности больного адекватно обеспечивать самостоятельное дыхание. Врач должен уметь выполнять срочную интубацию трахеи для поддержания проходимости дыхательных путей, защиты их от возможности аспирации.желудочного содержимого и проведения эффективной ИВЛ. Апноэ и терминальный тип дыхания - первые и наиболее четкие показания к интубации трахеи на

догоспитальном этапе с переводом на ИВЛ. Однако этим показания к ИВЛ далеко не https://tограничены, они во многом зависят от опытности врача и его умения правильно оценить, с

одной стороны, глубину дыхательных нарушений, а с другой - риск самой интубации и возможность создания условий для методически правильного проведения ИВЛ. В большинстве случаев нельзя начинать транспортировку пострадавшего, если после завершения комплекса срочных мер сохраняются выраженный цианоз или критическое тахипноэ, грубые нарушения ритма дыхания, чрезмерное участие в дыхательном акте вспомогательной мускулатуры. Перечисленные симптомы должны склонять врача к интубации трахеи, несмотря на проведение ее в непростых условиях догоспитального этапа. Необходимо постоянно помнить об опасности регургитации в момент интубации, поэтому предварительно следует ввести назогастральный зонд. Два методических приема способны эффективно предупредить регургитацию: готовность к немедленной аспирации из носоглотки вакуумным отсосом и прием Селлика (компрессия на перстневидный хрящ в целях обтурации просвета пищевода). По данным различных авторов, в интубации трахеи и ИВЛ остро нуждаются только 4% больных на догоспитальном этапе.

Экстренный гемостаз и устранение острой гиповолемии также относятся к мерам экстренной срочности. Сохраняющийся, тем более прогрессивно нарастающий дефицит массы циркулирующей крови способен привести за короткий срок к полной остановке кровообращения. Именно поэтому врач должен хорошо владеть способом установки периферических венозных катетеров (аргюля, браунюля, флексюля). Центральный венозный катетер, учитывая опасности кавокатетеризации по любому варианту, может устанавливать

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

только опытный врач и только в ситуации, когда попытки использования других путей для проведения инфузионной или медикаментозной поддержки больного оказались безуспешными. Установка внутривенного катетера - одна из первых терапевтических мер при любом варианте неотложной помощи, она служит технической основой для дальнейшего лечения. Часто ее выполняют одновременно со сбором анамнеза и проведением необходимых диагностических приемов или даже раньше.

Один из принципов терапии на догоспитальном этапе - стандарт действий врача. Стандарт делает поведение врача в условияхme/medknigiэкстремальности критического состояния более

рациональным, заставляет заранее продумывать свое оснащение. Стандарт действий во время угрожающего жизни состояния больного предусматривает умение врача выполнить то или иное действие в интересах оказания первой помощи и, следовательно, требует от него знаний и предварительной тренировки для выполнения таких действий: сердечно-легочной реанимации (СЛР), интубации трахеи, проведения ручного искусственного дыхания и инфузионной терапии с пункцией и катетеризацией периферических сосудов. Таким образом, стандарты действий при угрожающих и критических состояниях расширяют возможности экстренной помощи и улучшают ее результаты. Это не исключает индивидуального подхода при проведении неотложных лечебных мероприятий, но в основе терапевтической тактики в такой ситуации всегда должен лежать стандарт, определяющий, что надо делать и чего делать не надо.

. https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Глава 2. Сердечно-легочная и церебральная реанимация при терминальных состояниях

Основная задача реаниматологии - выяснение сущности переходных состояний от жизни к смерти, так называемых терминальных состояний, методов восстановления жизненных функций и изучение постреанимационного периода. Реанимация обеспечивает наибольший

кровообращения - синдром внезапной смерти, легочные заболевания: острая пневмония, обструкция ВДП и нижних дыхательных путей, сепсис, шок, неврологические заболевания.

эффект, если остановка сердцаme/medknigiпроизошла внезапно или наступила быстро без длительной агонии. У новорожденных и грудных детей самые частые причины остановки

Основные причины остановки кровообращения у детей старшего возраста - травма, утопление, ожоги, кома, приводящие к обструкции дыхательных путей; несчастные случаи, не сопровождаемые травмой; травма с кровотечением или тяжелым повреждением мозга.

Задача врача - восстановление и поддержание функции сердечно-сосудистой системы, дыхания и метаболизма с последующим выведением больного из терминального состояния.

Внезапная остановка сердца - острый гемодинамический синдром, вызванный полным прекращением нагнетательной функции сердца (асистолия или фибрилляция), при котором возможны нормальные или близкие к нормальным сокращения желудочков, не обеспечивающие эффективного кровообращения. В патогенезе остановки сердца играют роль гипоксия, гиперкапния, ацидоз, нарушение электролитного баланса и рефлекторные реакции при раздражении рецепторов блуждающего нерва - ваго-вагальный или висцерокардиальный рефлекс. В клинической практике часто наблюдают гипоксию, усиливающую рефлекторную активность центров блуждающего нерва и изменяющую рефрактерность миокарда, которые иногда вызывают остановку сердца при интубации трахеи, смещении интубационной трубки, раздражении бифуркации трахеи при отсасывании мокроты. Равномерная гипоксия миокарда при врожденных пороках сердца, при эндотоксикозах не представляет той опасности, которую несет очаговая ишемия.

В результате дискоординации.вегетативной нервной регуляции в сердце наступает

фибрилляция или асистолия

https://tОстановка сердца может быть первичной или вторичной (табл. 2.1). Наиболее частая причина первичной остановки сердца - фибрилляция желудочков (ФЖ) в результате фокальной

ишемии миокарда, блокады сердца, поражения электрическим током и побочных реакций на ЛС. Вторичная остановка сердца наиболее часто возникает вследствие гипоксемии, шока, политравмы, необратимых метаболических изменений на фоне хронических заболеваний. Она наступает быстро или развивается медленно. Причины быстрой вторичной остановки сердца - асфиксия в результате обструкции дыхательных путей или апноэ, быстрая массивная кровопотеря, острый отек легких. Медленная вторичная остановка сердца развивается вследствие тяжелой гипоксемии при пневмонии, отеке легких, при шоковом легком, септическом шоке (СШ), электромеханической диссоциации и острого нарушения мозгового кровообращения, приводящего к нарушению функции мозга и тяжелой стойкой гипотензии и апноэ.

Таблица 2.1. Причины остановки сердца у детей

Первичная остановка сердца и дыхания Вторичная остановка сердца и дыхания

Врожденные пороки сердца.

Синдром внезапной смерти младенца.

ОДН

Аритмия.

Последствия кардиологических операций

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi