4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_педиатрия_Национальное_руководство_Б_М_Блохин

• Гиперкапническая (вентиляционная) ОДН характеризуется нарушением альвеолярной вентиляции; в крови - уменьшение раО2 (гипоксемия) и увеличение раСО2 (гиперкапния). Распространенный патофизиологический механизм - патологическое увеличение вентиляционно-перфузионных отношений, которое сначала приводит к умеренному увеличению минутного объема дыхания, приводящего к уменьшению раСО2. После этого резко снижается минутный объем дыхания, что приводит к выраженной гиперкапнии, которая характеризует этот вид ОДН. Конечный результат - значительная альвеолярная гиповентиляция (paCO2 >50 мм рт.ст.). Этот вид ОДН часто встречают при заболеваниях дыхательных путей, дыхательных мышц и грудной клетки.

• Смешанную ОДН часто наблюдают у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Для нее характерны гипервентиляция, увеличение альвеолоартериальной разницы и гипоксемия, которая менее выражена, чем при первом виде.

Заболевания, для которых характерен переход первого вида ОДН во второй вид, - астматический статус, тяжелая пневмония, эпиглоттит. Иногда второй вид ОДН переходит в первый вид: при аспирационном синдроме, отравлении барбитуратами.

Патофизиологические механизмы ОДН различаются в зависимости от ее этиологии, но все они приводят к нарушению внутрилегочного газообмена. В основном все эти нарушения обусловлены четырьмя основными механизмами, которые отвечают за клинические проявления и изменения показателей газового состава крови:

• недостаточная вентиляция (гиповентиляция);

• нарушения вентиляционно-перфузионных отношений;

• внутрилегочное право-левое шунтирование;

• нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии.

В педиатрии наиболее распространенный патофизиологический механизм ОДН - нарушение вентиляционно-перфузионных отношений; самый редкий - нарушение альвеолярнокапиллярной диффузии К развитию ОДН и обострению хронической дыхательной недостаточности может привести не только один механизм, но и несколько.

Клиническая диагностика

Клинические проявления ОДН разнообразны и зависят от этиологии и влияния нарушений газообмена на органы-мишени (легкие, сердце, мозг). Специфической симптоматики ОДН не существует.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

начальной стадии появляются тахипноэ, тахикардия, умеренная артериальная гипертензия, периферическая вазоконстрикция, в последующем брадикардия, гипотензия, цианоз,

гипоксемии появляются умеренная гиповентиляция, нарушение интеллекта. Тяжелая гипоксемия (раО2 <45 мм рт.ст.) вызывает легочную гипертензию, нарушение СВ, функции миокарда и почек (задержка натрия), ЦНС (головная боль, сомнолентность, судороги, энцефалопатия), появляется склонность к анаэробному метаболизму с последующим развитием лактат-ацидоза.

Гиперкапния (раСО2 >60 мм рт.ст) сопровождается другими симптомами, ранняя диагностика и оценка ее тяжести зависят от результатов определения газового состава крови. Сначала больной эйфоричен, говорлив, кожные покровы горячие, гиперемированы, покрыты профузным потом, АД и ЦВД повышены, тахикардия. В дальнейшем появляются обильное потоотделение, гиперсаливация и бронхиальная гиперсекреция с последующей ацидотической комой; сознание постепенно утрачивается; больной «успокаивается», впадает в карбонаркоз. Зрачки, сначала суженные, быстро расширяются до максимума; арефлексия. Побочные эффекты гипоксемии, гиперкапнии и лактат-ацидемии оказывают синергичные или аддитивные действия на другие органы. Респираторный ацидоз потенцирует гипертензивный эффект, вызванный гипоксемией, усиливает неврологическую симптоматику.

Клинические признаки ОДН различаются в зависимости от возраста (табл. 3.18).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Таблица 3.18. Клинические проявления острой дыхательной недостаточности

У дошкольников и школьников легко диагностируют признаки усталости, слабости,

нарушение интеллектуальной функции и потливость. У грудных детей часто наблюдают снижение активности, раздражительность и судороги. У детей с факторами риска или нейромышечными заболеваниями необходимо заподозрить ОДН при внимательном наблюдении за клиническими проявлениями возможного дыхательного дистресса.

https://tСтепень дыхательного дистресса не всегда коррелирует со степенью оксигенации и альвеолярной вентиляции, необходима общая клинико-лабораторная оценка. Для клинической

При появлении у ребенка одного или нескольких клинических признаков дыхательной недостаточности необходимо заподозрить ОДН и выполнить анализ газового состава крови, что поможет не только подтвердить диагноз, но и мониторировать клиническую картину

(табл. 3.19).

Таблица 3.19. Нормальные показатели газового состава крови

и лабораторной диагностики ОДН необходима ее своевременная и адекватная оценка (табл.

3.20).

Эффективность интенсивной терапии ОДН на догоспитальном этапе зависит от ее своевременности. Интенсивная терапия неотложных состояний должна носить опережающий

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

характер, лечебные мероприятия следует начинать как можно раньше, предотвращая возможные необратимые изменения. Лечебные мероприятия при ОДН у детей условно разделяют на общие и специфические.

Таблица 3.20. Основные критерии диагностики острой дыхательной недостаточности у детей

Лечение ОДН Различные методы лечения дыхательной недостаточности направлены:

• на устранение причины, приведшей к дыхательной недостаточности;

• поддержание проходимости дыхательных путей;

• нормализацию транспорта кислорода;

• снижение нагрузки на аппарат дыхания.

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей выполняют мануальными и инструментальными приемами:

•умеренное разгибание головы при отсутствии данных о повреждении шейного отдела позвоночника, выдвижение вперед и вверх нижней челюсти;

•аспирация из ротоглотки ее содержимого и установка орофарингеальных воздуховодов;

•эндотрахеальная интубация;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•ларингеальная маска;

•крикотиреотомия;

•лицевая маска и мешок для вентиляции.

Воздуховоды - назофарингеальные и орофарингеальные трубки Гведела. Для реанимации

предупреждает обструкцию дыхательных путей. Его желательно вводить под визуальным контролем с помощью шпателя или клинка ларингоскопа. Неправильное расположение

следует иметь трубки, как минимумme/medknigi, трех размеров для взрослых, грудных детей и детей старшего возраста. Орофарингеальный воздуховод отодвигает корень языка вперед и

орофарингеального воздуховода вызывает западение языка в глотку и приводит к обструкции дыхательных путей.

Эндотрахеальная интубация - наиболее эффективный способ защиты дыхательных путей от аспирации, что особенно актуально при нарушениях сознания.

Показания к эндотрахеальной интубации:

• обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей;

• нарушение функции легких;

• санация трахеобронхиального дерева.

Крикотиреотомию применяют, если невозможно выполнить интубацию и адекватную вентиляцию; используют набор для крикотиреотомии. Техники выполнения:

• по Сельдингеру;

• прямая пункция канюлей.

Крикотиреотомия позволяет проводить оксигенацию в течение короткого времени - до 30 мин. Она эффективна, позволяет предотвращать остановку дыхания и поиск более адекватного восстановления.проходимости дыхательных путей.

Трахеостомия показана больным, у которых велика необходимость респираторной

поддержки более 10-14 дней Трахеостомия позволяет обеспечить удобство больного при https://tразговоре, приеме пищи, снижает риск повреждения гортани, облегчает уход за

дыхательными путями, уменьшает сопротивление дыхательных путей. Однако трахеостомия приводит к инфекционным осложнениям, кровотечению и стенозу трахеи. Использование перкутанной дилатационной трахеостомии - безопасная альтернатива традиционной трахеостомии.

Показание к ургентной кислородотерапии - снижение раО2 <60 мм рт.ст. или сатурации кислородом гемоглобина артериальной крови (SаО2) <90% (у новорожденных раО2 <50 мм рт.ст. или SаО2 <88%).

Показание к длительной кислородотерапии - снижение раО2 <55 мм рт.ст. или SаО2 <88% в покое при дыхании воздухом (раО2 56-59 мм рт.ст. или SаО2 89% при наличии легочного сердца или при гематокрите >55%).

Абсолютные противопоказания к кислородотерапии отсутствуют. Цель кисло-родотерапии - коррекция гипоксемии и достижение значений раО2 60-65 мм рт. ст. или SаО2 90-93%.

Ингаляционный путь введения ЛС - естественный, физиологический, не травмирующий ткани путь. Для получения аэрозолей высокой степени дисперсности применяют ультразвуковые установки. При ОДН средней и тяжелой степени в клинической практике часто применяют небулайзерную терапию, позволяющую вводить в ингаляциях бронхолитические и другие ЛС в больших дозах.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Оксид азота (NO) диффундирует из альвеол в гладкие мышцы сосудистой стенки и затем прочно связывается с гемоглобином, расширяет кровеносные сосуды легких, прилегающие к стенке вентилируемых альвеол, улучшая вентиляционно-перфузионное соотношение. Оксид азота инактивируется при связывании с гемоглобином; ингалируемый оксид азот вызывает селективную вазодилатацию в легких без нарушения системного сосудистого сопротивления. Это приводит к уменьшению шунтового кровотока и улучшает оксигенацию. Оксид азота

снижает давление в легочной артерии, в связи с этим его целесообразно использовать у me/medknigi

больных с ОДН с легочной гипертензией и недостаточностью правого желудочка. Использование ингаляций азота рекомендуют больным с рефрактерной гипоксемией

(раО2/FiO2 <120 мм рт.ст.).

Положительное давление в дыхательных путях применяют как при спонтанном дыхании больного при СиПАП-терапии, так и при респираторной поддержке методом ПДКВ. При СиПАП-терапии положительное давление создают на вдохе и на выдохе, а при ПДКВ - только

на выдохе. СиПАП-терапию проводят с помощью герметичной носовой (или лицевой) маски и генератора воздушного потока; ее применяют в качестве самостоятельного метода при ОДН у больных с синдромом ночного апноэ, трахеомаляцией, рестриктивными заболеваниями грудной клетки, отеком легких.

Неинвазивная вентиляция легких - вентиляционное пособие без использования интубационной или трахеостомической трубки. Она позволяет избежать многих

инфекционных и механических осложнений ИВЛ, повреждения гортани и трахеи, обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательных

мышц у больного с ОДН. Во время неинвазивной вентиляции легких больной связан с

респиратором с помощью носовых или лицевых масок; больной находится в сознании, и не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция -

более комфортная процедура, чем обычная вентиляция: больной может разговаривать, принимать пищу, получать сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одно важное

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Искусственная и вспомогательная вентиляция легких

Показания к ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативного лечения и тяжести функциональных нарушений, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. При респираторной поддержке проводят комплексную клиническую и функциональную оценку состояния больного.

◊ pH <7,25.

В клинической практике используют преимущественно экспираторный метод ИВЛ, основанный на периодическом вдувании газа в легкие. Несмотря на то что в современных респираторах многие.параметры регулируются независимо, принципиально важно выделить два параметра, определяющих вентиляцию, - давление и объем. В респираторах, ориентированных на давление, дыхательный объем - производное от величины

https://tустановленного давления При использовании респираторов, ориентированных на объем, давление в дыхательных путях зависит от объема поступившего в легкие газа.

Высокочастотная вентиляция - вентиляция, при которой используют частоты, во много раз (300-1200 в минуту) превышающие нормальную частоту и дыхательный объем.

В педиатрической практике наибольшее распространение получила осцилляторная вентиляция, при которой с помощью различных устройств в дыхательном контуре создают высокочастотные низкоамплитудные колебания газа. При этом как вдох, так и выдох активны.

Коррекция ацидоза зависит от этиологии, степени ОДН и ее продолжительности. Полная коррекция респираторного ацидоза обычно не требуется, так как при улучшении легочной вентиляции с помощью или без помощи ИВЛ респираторный ацидоз устраняется. При метаболическом ацидозе необходимо улучшить кровообращение, тканевую оксигенацию и введение бикарбоната натрия, если pH <7,20.

Поддержание СВ - важный момент в лечении ОДН, так как от него зависят содержание кислорода в артериальной крови и доставка кислорода в ткани. Для увеличения концентрации кислорода в артериальной крови необходимо оценить содержание гемоглобина; при его снижении необходимо переливание крови.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

1. Зайцева О.В. Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома у детей (лекция) // Клиническая и неотложная педиатрия. - 2015. - № 1. - С. 6б-75.

2. Круп у детей (острый обструктивный ларингит). Клинические рекомендации // Клиническая и неотложная педиатрия. - 2015. - № 1. - С. 103-110.

10. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders.

Diagnostic and Coding Manual. 3rd. ed. - Westchester : A erican Academy of Sleep Medicine, 2014.

pneumonia in infan s and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the pediatric infectious diseases society and the infectious diseases society of america // Clin. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 53, N 7. - P. 25-76.

15. Brooks M. Suctioning impacts hospital stay in infants with bronchiolitis // Medscape Medical News. - March 4, 2013. URL: http://www.medscape.com/viewarticle/780246. [Accessed: March 26, 2013].

16. Brown T. Pediatric Bronchiolitis: Intermittent Pulse Oximetry OK // Medscape Medical News. URL: htt ://www.medscape.com/viewarticle/850335. September 01, 2015. [Accessed: September 02, 2015].

17. Charles R., Fadden M., Brook J. Acute epiglottitis // BMJ. - 2013. - Vol. 347. - P. 5235.

18. D'Agostino J. Pediatric airway nightmares // Emerg. Med. Clin. North Am. - 2010. - Vol. 28, N 1. - P. 119-126.

19. Delany D.R., Johnston D.R. Role of direct laryngoscopy and bronchoscopy in recurrent croup // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2015. - Vol. 152, N 1. - P. 159-164.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

20.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention 2014 (revision). - Ch. 1. Definition, description and diagnosis of asthma. - P. 1-3. URL: www/ginaasthma.org.

21.High-Frequency Oscillatory Ventilation Risky in Pediatric Respiratory Failure // Medscape. - 2014 Jan 24. URL: http://www.medscape.com/viewarticle/819731. [Accessed: Feb 4, 2014].

22.Holmes A. Croup: What Itme/medknigiIs and How to Treat It // US Pharm. - 2013. - Vol. 38, N 7. - P. 47-50.

23.Ibrahimov M., Yollu U., Akil F. et al. Laryngeal foreign body mimicking croup // J. Cran ofac. Surg. - 2013. - Vol. 24, N 1. - P. 7-8.

24.Leboulanger N., Garabedian E.N. Airway management in pediatric head and neck nfect ons // Infect. Disord. Drug Targets. - 2012. - Vol. 12, N 4. - P. 256-260.

25.Mandal A., Kabra S.K., Lodha R. Upper airway obstruction in children // I dian J. Pediatr. - 2015. - Vol. 82, N 8. - P. 737-744.

26.McCulloh R., Koster M., Ralston S. et al. Use of Intermittent vs Continuous Pulse Oximetry for Nonhypoxemic Infants and Young Children Hospitalized for Bronchiolitis: A Randomized Clinical Trial // JAMA Pediatr. - 2015. - Vol. 169. - Р. 898-904.

27.Miller E.K., Gebretsadik T., Carroll K.N. et al. Viral tiologi s of infant bronchiolitis, croup, and upper respiratory illness during four consecutive years // P diatr. Inf ct. Dis. J. - 2013. - Vol. 32, N 9. - P. 950-955.

28.Miranda A.D., Valdez T.A., Pereira K.D. Bacterial tracheitis: a varied entity // Pediatr. Emerg. Care. - 2011. - Vol. 27, N 10. - P. 950-953.

29.Papoff P., Moretti C., Cangiano G. t al. Incid nce and predisposing factors for severe disease in previously healthy term infants exp ri ncing th ir first episode of bronchiolitis // Acta Paediatr. - 2011. - Vol. 100, N 7. - P. 17-23.

30.Petrocheilou A., Tanou K., Kala pouka E. t al. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm // Pediatr. Pulmonol. -.2014 - Vol 49, N 5. - P. 421-429.

31.Schuh S., Freedman S , Coates A. et al. Effect of oximetry on hospitalization in bronchiolitis: a randomized clinical rial // JAMA - 2014. - Vol. 312, N 7. - P. 712-718.

32.Shah V.P., Tunik M G , Tsung J W. Prospective Evaluation of Point-of-Care Ultrasonography for the Diagnosis of Pneumonia in Children and Young Adults // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2012. -

Vol. 10. - P. 1-7.

33.Skjerven H.O., Hunderi J.O., Brugmann-Pieper S.K. et al. Racemic adrenaline and inhalation strategies in acute bronchiolitis // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol. 368, N 24. - P. 2286-2293.

34.Sta leton F.B. Reliance on oximetry readings increases hospital admissions for mild-to-moderate bronchiolitis // Journal Watch. - 2014 Aug 26. URL: http://www.jwatch.org/na35521/2014/08/26/.

35.Tibballs J., Watson T. Symptoms and signs differentiating croup and epiglottitis // J. Paediatr. Child Health. - 2011. - Vol. 47, N 3. - P. 77-82.

36.Vinci R., Bauchner H. Bronchiolitis, deception in research, and clinical decision making // JAMA. - 2014. - Vol. 312. - Р. 699. URL: http://dx.doi.org/10.1001/ jama.2014.8638. - See more at: http://www.jwatch.org/na35521/2014/08/26/reliance-oximetry-readings-increases-hospital- admissions#sthash.wV5KboJA.MinQI3Ow.dpuf.

37.Zoorob R., Sidani M., Murray J. Croup: an overview // Am. Fam. Physician. - 2011. - Vol. 83, N

9.- P. 1067-1073https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Глава 4. Неотложные состояния в детской кардиологии

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостаточность кровообращения - патологическое состояние, характеризуемое неспособностью сердечно-сосудистой системы обеспечить системный кровоток, необходимый для удовлетворения метаболических потребностей организма, несмотря на мобилизацию его адаптационно-компенсаторных механизмов.

Согласно широко используемой в нашей стране классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и Г.Ф. Ланга (1935), различают недостаточность кровообращения:

•острую;

•хроническую.

Острая недостаточность кровообращения у детей может быть обусловлена как острой сердечной недостаточностью (ОСН), так и острой сосудистой недостаточностью. В большинстве случаев они сочетаются друг с другом, и тогда говорят об острой сердечнососудистой недостаточности. Однако на любом этапе развития острой недостаточности кровообращения можно установить преобладание ОСН или острой сосудистой недостаточности, в связи с чем их следует рассматривать отдельно.

Хроническая недостаточность кровообращения обусловлена в основном хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Следует подчеркнуть, что недостаточность кровообращения (так же как сердечная или сосудистая недостаточность) - понятие, безусловно, синдромальное. Следовательно, недостаточность кровообращения - клинический синдром, развивающийся на фоне:

Сердечная недостаточность (СН) - синдром, при котором сердце не способно обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством артериальной крови, несмотря на нормальный или увеличенный венозный возврат. Наиболее важным критерием сердечной деятельности считают СВ, величина которого зависит:

• от преднагрузки;

• постнагрузки на сердце;

• сократительной способности (контрактильности) миокарда.

Преднагрузку отражает давление, возникающее при наполнении кровью желудочков сердца в фазу диастолы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi