4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

1

Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет им. А.И. Евдокимова»

На правах рукописи

Доровских Галина Николаевна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОЛИТРАВМЫ

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки)

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАН,

доктор медицинских наук,

проф. А. Ю. Васильев

Москва 2014

3.4.Синдром повреждения внутренних органов …………………... 216

3.5.Синдром повреждения сосудов ………………………………… 227

5.1.Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма …………….. 297

5.2.Сочетанная травма груди ………………………………………. 337

5.3.Сочетанная травма живота и забрюшинного пространства …. 365

5.4.Сочетанная травма двух и более областей ……………………. 393

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………. 403

ВЫВОДЫ ………………………………………………………………….. 431

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………….. 433

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………. 435

4

Список сокращений

ВМГ – внутримозговая гематома ВП – вызванные потенциалы ВЧГ – внутричерепная гематома

ДВИ – диффузионно-взвешенные изображения ДКУ – динамическое контрастное усиление ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИКД – измеряемый коэффициент диффузии ИКД – исчисляемый коэффициент диффузии

ИП – импульсная последовательность – сумма радиочастотных (или градиентных) электромагнитных импульсов, используемых в сочетании с приемом МР сигнала

ИП – импульсная последовательность КАТ – кранио-абдоминальная травма КТТ – кранио-торакальная травма КФТ – кранио-фациальная травма

МР сигнал – электромагнитный сигнал радиочастотного диапазона, создаваемый прецессией поперечной намагниченности спинов

МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ОБП – органы брюшной полости ОГП – органы грудной полости

ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма САК – субарахноидальное кровоизлияние СДГ – субдуральная гематома СТГ – сочетанная травма груди СТЖ – сочетанная травма живота

СТОДА – сочетанная травма опорно-двигательного аппарата СЧМТ – сочетанная черепно-мозговая травма Т1ВИ – взвешенные изображения Т2ВИ – взвешенные изображения

ТСЧМТ – тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма УГМ – ушиб головного мозга УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧМТ+ТГ – черепно-мозговая травма в сочетании с травмой груди

5

ЧМТ+ТГ+ТЖ – черепно-мозговая травма в сочетании с травмой груди и травмой живота

ШКГ – шкала комы Глазго ЭДГ – эпидуральная гематом

ЭНМГ – электронейромиография

AIS – (Abbreviated Index Severity) – американская сокращенная шкала оценки тяжести повреждений

AРАСНЕ-2 – шкала оценка тяжести состояния пострадавших DWI – диффузно-взвешенные изображения

FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) – импульсная последовательность инверсии-восстановления с длинным временем инверсии, для получения изображений со сниженным сигналом свободной воды, частный случай ИП IR с подавлением сигнала свободной воды

GE (Gradient Echo) – импульсная последовательность «градиентное эхо» – сигнал, получаемый из затухания свободной индукции посредством биполярного переключения градиента

ICISS (International Classification Injury Severity Score) – метод оценки тяжести травмы, основанный на Международной классификации болезней десятого пересмотра (ISD 10)

IR (Inversion Recovery) – импульсная последовательность, при которой ядерная намагниченность инвертируется с опережением во времени порядка T1 перед включением регулярных градиентных импульсов

ISS (Injury Severity Score) – американская шкала оценки тяжести повреждения

NISS (New Injury Severity Score) – шкала оценки тяжести повреждений

OIS (Organ Injury Scaling) – шкала повреждения органа

SE (Spin-echo) – импульсная последовательность «спин-эхо»

SE (Spin Echo) – МР сигнал после затухания сигнала свободной индукции в результате обратной перефразировки спинов под действием рефокусирующего импульса

STIR (Short Time Inversion Recovery) – последовательность инверсии – восстановления с коротким временем инверсии Т1 (с подавлением сигнала от жира)

Т1 – изображение, контрастность которого в основном определяется Т1, но имеет также и некоторый вклад Т2, протонной плотности и потока

Т2 – изображение, контрастность которого в основном определяет Т2, но имеет место и Т1 протонной плотности и потока

6

Т2* – (Т2hemo) – последовательность с подавлением сигнала от крови Т2* – взвешенные изображения быстрые Т2 изображения (ИП GRE) ТЕ (Time Echo) – время появления эхо – интервал времени между

центрами 90–градусного импульса и эхо-сигналом

TI (Time Inversion) – время инверсии – интервал времени между центрами инвертирующего импульса и 90º импульса, используемого для мониторинга величины продольной намагниченности

TR (Time Repetition) – интервал времени между началом цикла импульсной последовательности и началом следующего цикла импульсной последовательности

TSE (Turbo Spin Echo) – быстрая мульти–эхо спин-эхо импульсная последовательность, где различные части k–пространства записываются на разных спин-эхо

7

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Политравма считается социально значимой медицинской проблемой человечества. Это обусловлено тем, что развитие индустриального общества сопряжено с негативными последствиями научно-технического прогресса, интенсивной урбанизацией,

неуклонным увеличением количества транспорта, появлением сложных травмоопасных механизмов, техногенными катастрофами,

террористическими актами, высоким уровнем суицида (Соколов В. В., 2006;

Гринь А. А., 2008; Щедренок В. В., 2012; Агаджанян В. В., 2013, Агаларян А.

Х., 2014).

Ежегодно от травм в мире погибает 5 млн чел. У 70 % из них причина смерти - политравма (Агаджанян В. В., 2003; Гуманенко Е. К., 2006; Соколов В. А., 2006; Багненко С. Ф., 2008; Яковенко И. В., 2009; Щедренок В. В., 2010,

2012; Блаженко А. Н., 2012; Гуманенко Е. К., 2012).

Травма остается одной из самых частых причин смерти вообще, а среди

20–40–летних мужчин - одной из ведущих (Здравоохранение в России, 2009;

Stahel P. F. et al., 2005; Gebhard F., Huber–Lang M., 2008). За последние 20 лет в травматологических и хирургических отделениях стационаров доля пострадавших с политравмой увеличилась в 3–3,5 раз, достигнув 14 % (Бялик Е. И., 2005; Багненко С. Ф., 2007; Ключевский В. В., 2008; Feliciano D. V.,

2008; Pape H. C., 2011). Наиболее часто политравма встречается при дорожно-транспортных происшествиях, кататравме, техногенных катастрофах, хозяйственных работах, реже – при занятиях спортом и в быту

(Щедренок В. В., Калиничев А. Г. и др., 2010, 2012).

Обеспечение безопасности дорожного движения в последние годы рассматривается как одна из важных проблем современной России. Высокий уровень автомобилизации, способствуя развитию экономики и обеспечению мобильности населения, имеет ряд негативных последствий. Ежегодно на российских дорогах происходит более 200 тыс. дорожно-транспортных

8

происшествий (ДТП), в которых около 250 тыс. чел. получают травмы, 30

тыс. погибают (Агаджанян В. В., 2012).

В структуре общей заболеваемости населения политравма занимает важное место и является причиной высокой смертности. Несмотря на внимание к проблемам диагностики и лечения политравмы, летальность при таком диагнозе достигает 40 %, а инвалидность – 25–45 %. Смертность от политравмы в России на втором месте в мире – 65,5 случаев на 100 000

населения. Уровень летальности при политравмах зависит от тяжести повреждений мозга, внутренних органов и конечностей, а также от ранних и поздних осложнений. Существенно то, что инвалидность вследствие политравм составляет 28–50 %, причем основная ее причина – повреждения опорно-двигательного аппарата. В России экономические потери государства исчисляются в размере не менее 300 млрд руб. в год (Агаджанян В. В., 2012).

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуре политравмы составляет

79,2 %, травма грудной клетки – 43,1 %, живота – 21,9 %, костей таза –

21,3 %, позвоночника – 8,5 % и конечностей – 58,5 % (Васильев А. Ю., 2010;

Багненко В. Ф., 2011). Сочетание повреждений головного мозга и лицевого скелета характерно для 16,2 % от общего числа больных с ЧМТ (Лежнев А.

Д., 2009). Сочетание ЧМТ с травмой грудной клетки и ее органов занимает второе место, достигая 50–60 % (Калиничев А. Г., 2009; Щедренок В. В. и др.,

2012).

В России уровень медицинской помощи при политравме остается неудовлетворительным. В остром посттравматическом периоде погибает

80 % пострадавших, а госпитальная летальность даже в многопрофильных стационарах составляет 14–62 % (Сингаевский А. Б., 2002; Агаджанян В. В., 2003; Багненко С. Ф., 2004, 2010; Закарян A. A., 2010; Щедренок В. В., 2012;

Haas N. P., 1995; Weber U., 2005).

Основными недостатками в организации лечения политравмы является отсутствие четкого понятия и единой классификации «политравмы»,

9

неадекватная штатно-организационная структура учреждений, занимающихся лечением тяжелых травм, отсутствие единых стандартов и алгоритмов применения лучевых методов исследования и специалистов широкого профиля, владеющих современными методами ведение пациентов с политравмой на различных этапах лечения (Агаджанян В. В., 2012; Доровских Г. Н. и др., 2014).

Даже в специализированных стационарах России в полной мере не реализуется оптимальный алгоритм комплексного обследования и диагностики пациентов с политравмой, нет единого структурно-

функционального объединения реанимационных залов, экстренных операционных и диагностических служб. Это приводит к потере драгоценного времени и несвоевременному выполнению неотложных хирургических вмешательств (Багненко С. Ф., 2009; Яковенко И., 2007; Калиничев А. Г., 2007; Доровских Г. Н. и др., 2013).

С целью разрешения этих организационных проблем в январе 2010 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ был принят приказ № 991н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком». Приказ определил требования к лечебным учреждениям, оказывающим помощь при политравме, разделив их на уровни по оснащенности, штатным нормативам и объему выполняемых лечебно-диагностических мероприятий.

По данным ряда авторов, современная лучевая диагностика и лежащая в ее основе тактика ведения пациента играют ключевую роль в обеспечении высочайших стандартов медицинской помощи больным с тяжелой травмой, поступающим в отделения неотложной медицинской помощи (Гуртсойаннис Н., 2008; Маринчек Б., Донделинджер Р. Ф., 2008; Васильев А. Ю., 2010;

Leidner B. et al., 1998; Prokop A. et al., 2006; Saltzherr T. P. et al., 2008; Huber–

10

Wagner S. et al., 2009; Wurmb T. E. et al., 2009; Buccoliero F., Ruscelli P., 2010; Banerjee P. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014).

Однако основным методом лучевой диагностики пострадавших с политравмой в РФ до сих пор остается стандартная рентгенография. При этом в ряде случаев чувствительность и специфичность этого классического метода исследования недостаточны для постановки своевременного диагноза

(Ахадов Т. А., Доровских Г. Н., 2005; Маринчек Б., Донделинджер Р. Ф., 2008; Доровских Г. Н., 2012, 2013; Доровских Г. Н. и др., 2012, 2013, 2014).

Многие авторы отмечают низкую чувствительность и специфичность стандартной рентгенографии в диагностике пострадавших с политравмой

(Доровских Г. Н., 2012; Щедренок В. В. и др., 2012). Стремительное развитие технологии мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)

кардинально изменило представления о показаниях к его проведению при политравме (Sierink J. C. et al., 2014).

Общей проблемой диагностики политравмы во многих регионах России остается отсутствие четкого понятия и классификации политравмы, единых стандартов и алгоритмов применения лучевых методов исследования у больных данной категории, а также высокопрофессиональных врачей– радиологов. Потребность в специалистах, обладающих особыми знаниями в области экстренной радиологии и навыками интервенционных вмешательств,

непрерывно растет (Доровских Г. Н., 2012; Buccoliero F., Ruscelli P., 2010).

При этом современные исследования продемонстрировали, что раннее проведение КТ «whole body» положительно коррелирует с низкой заболеваемостью и смертностью, а также явно превосходит использование других методов лучевой диагностики (Sierink J. C. et al., 2013; Tissier C. et al., 2013; Geyer L. L. et al., 2014). Разработаны алгоритмы и рекомендации применения КТ «whole body» при политравме, что существенно облегчает внедрение подобного подхода в России (Bayer J. et al., 2013; Harvey J. J. et al.,