4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

231

Глава 4. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТРАДАВШИХ С

СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Основу классификационных подразделений сочетанной ЧМТ составляет принцип соотношения по степени тяжести интракраниальных и внечерепных повреждений, а также локализация последних. Среди сочетанных черепно-мозговых повреждений предложено выделение следующих основных групп:

1)тяжелая ЧМТ и тяжелые внечерепные повреждения;

2)тяжелая ЧМТ и нетяжелые внечерепные повреждения;

3)нетяжелая ЧМТ и тяжелые внечерепные повреждения;

4)нетяжелая ЧМТ и нетяжелые внечерепные повреждения.

Важной особенностью политравмы является развитие синдрома взаимного отягощения и синдрома взаимного перекрытия. Сущность синдрома взаимного отягощения заключается в том, что травма одной локализации усугубляет тяжесть другой, при этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от числа повреждений возрастает не в арифметической, а скорее в геометрической прогрессии, и принимает новый качественный характер (Щедренок В. В., Калиничев А. Г., 2012;

Агаджанян В. В, 2012; Гуманенко А. К., 2014).

В соответствии с локализацией сочетанных повреждений выделяют кранио-фациальную, кранио-торакальную, кранио-абдоминальную, кранио-

спинно-мозговую травму и ЧМТ с повреждением костей таза и конечностей.

Минимальным при сочетанной ЧМТ является повреждение двух анатомических областей, что в нашем исследовании наблюдалось у 330

пациентов (29,0 % случаев) с политравмой, максимальным – повреждение всех семи анатомических областей, что наблюдалось у семи пострадавших

(0,61 % случаев).

При сочетанных повреждениях ЧМТ имела ряд особенностей и часто протекала при невыраженной клинической картине или атипично. Это

232

подтверждалось более редким проявлением у пациентов со сдавлением головного мозга так называемых «гематомных» признаков или симптомов. У

всех пострадавших с сочетанной травмой при наличии внутричерепной гематомы отмечалось нарушение сознания. Светлый промежуток при сочетанной ЧМТ в сравнении с изолированной наблюдался почти в два раза реже и имел место у 11,8 % больных. При политравме с повреждением нескольких анатомических областей наряду с возникновением синдрома взаимного отягощения нередко возникал синдром взаимного перекрытия,

когда доминирующее повреждение или выраженность травматического шока и кровопотери маскировали клиническую симптоматику других повреждений. У пострадавших с СЧМТ наблюдалось атипичное течение внечерепных повреждений, заключающееся в отсутствии клинических проявлений, прежде всего травмы груди и живота, или в их малосимптомном течении. Малосимптомное течение травмы живота и травмы груди отмечалось в основном в группе пострадавших с повреждением трех и более анатомических областей и наличием тяжелой ЧМТ с довольно частой компрессией головного мозга различными компримирующими факторами,

сопровождающейся глубоким нарушением сознания до уровня сопор – кома.

Именно коматозное состояние пострадавшего с отсутствием речевого контакта, гиподинамией и гипорефлексией являлось важным фактором для формирования синдрома взаимного перекрытия. Распределение пострадавших с СЧМТ по частоте повреждения различных анатомических областей и малосимптомным течением травмы живота и груди представлено в таблице 34.

Обращает на себя внимание, что малосимптомное течение закрытой травмы живота почти в половине случаев (43,3 %) имело место при одновременном повреждении с закрытой травмой груди и в подавляющем большинстве случаев (94,6 %) отмечено при одновременном повреждении груди и их сочетании с травмой таза, конечностей и позвоночника.

Малосимптомное течение закрытой травмы груди в половине случаев

233

(50,1 %) имело место при одновременном повреждении этой анатомической области с закрытой травмой живота и у части пострадавших (13,7 %) – с

одновременным повреждением позвоночника.

Таблица 34

Частота повреждений различных анатомических областей у пострадавших с СЧМТ и малосимптомным течением травмы живота и травмы груди

Необходимо подчеркнуть, что у всех пострадавших с малосимптомным течением закрытой травмы живота или груди имела место тяжелая ЧМТ.

Оказалось, что между малосимптомным течением внечерепных повреждений и степенью нарушения сознания по шкале комы Глазго имеет место выраженная положительная зависимость.

Таким образом, у пострадавших с СЧМТ имелись клинические особенности синдрома взаимного отягощения, который довольно часто наблюдался при тяжелой политравме. Они заключались в развитии

235

III. Черепно-мозговая травма тяжелой степени:

1. Ушибы головного мозга тяжелой степени: а) ограниченный очаг ушиба мозга объемом от 30 до 50 мл; б) распространенный очаг ушиба мозга

(охватывает кору и подкорковые образования) объемом более 50 мл; в) ушиб мозжечка; г) ушиб ствола мозга; д) множественные ушибы мозга односторонние или двусторонние – очаги ушиба различной степени выраженности располагаются в одном или обоих полушариях мозга, в

полушариях мозга и мозжечке.

2.Травматическое субарахноидальное кровоизлияние.

3.Диффузное аксональное повреждение мозга.

4. Травматические внутричерепные гематомы: а) субдуральные гематомы; б) эпидуральные гематомы; в) внутримозговые гематомы; г)

внутрижелудочковые гематомы; д) множественные гематомы.

5.Сложные патологические посттравматические внутричерепные очаги

ввиде внутричерепных травматических гематом в сочетании с очагами ушиба мозга, острой посттравматической ишемии или иными острыми посттравматическими повреждениями.

Проводя анализ различных повреждений при СЧМТ, мы стремились показать роль и чувствительность традиционной рентгенографии, МСКТ и МРТ в диагностике пациентов с ведущим (доминирующим) повреждением головного мозга и определить характерные особенности разных форм повреждения согласно клинико-томографической классификации ЧМТ.

Больные с СЧМТ поступали через реанимационный зал и приемное отделение. При этом соблюдался принцип сортировки, что играло большую роль при проведении диагностических мероприятий. Тактика лечения больных с СЧМТ не отличалась от лечения аналогичных больных с изолированной ЧМТ. Ниже представлена схема госпитализации пациентов с политравмой.

236

Схема 1. Госпитализация пациентов с политравмой.

За исследуемый период общее количество пострадавших с ЧМТ составило 5,9 %, а с политравмой – 1,3 % от общего количества поступивших пациентов (n = 87456). Суммарно (ведущая, равнотяжелая, не ведущая, не тяжелая) СЧМТ из общего числа повреждений была у 44,9 % (n = 1244)

пострадавших (таблица 35).

Из общего числа пострадавших с политравмой (n = 1137), пациенты с тяжелой СЧМТ (ведущее повреждение, I группа) составили 249 человек

(21,8 %), все они поступили через реанимационный зал.

По единой клинической классификации черепно-мозговую травму разделяли на три степени тяжести: легкую, среднетяжелую и тяжелую

(таблица 36).

237

Таблица 35

Пострадавшие с сочетанной ЧМТ, поступившие

в БУЗОО «ГК БСМП № 1» за исследуемый период

1058 пациентам (93,0 %), поступившим в клинику с политравмой (изолированной и сочетанной ЧМТ) выполнена обзорная рентгенография костей свода и основания черепа, 79 пострадавшим (7,0 %) обзорная рентгенограмма костей черепа не выполнялась, так как пациенты были доставлены сразу из реанимационного зала на МСКТ.

Клиническая картина сочетанных черепно-мозговых повреждений определялась тяжестью повреждения головного мозга. При повреждении головного мозга легкой степени помимо жалоб на головные боли отмечался болевой синдром, обусловленный внечерепными повреждениями. В большинстве случаев (73,1 %) имелось повреждение двух анатомо-

физиологических областей (таблица 37).

238

Таблица 36

Распределение больных по степени тяжести сочетанной ЧМТ

Таблица 37

Сочетание ЧМТ с другими повреждениями

У 1137 пострадавших с политравмой было выявлено 2767 общих повреждений. Несоответствие ведущих синдромов травмы и числа повреждений обусловлено тем, что у 330 пострадавших были отмечены два и более повреждений. Сочетание ЧМТ с другими повреждениями (закрытая травма живота, закрытая травма груди, травма опорно-двигательного аппарата, закрытая травма таза, закрытая позвоночно-спиномозговая травма)

выявлено в 1244 случаях – 45 % (ДИ: 42,2–47,8 %) от общего количества суммарно выявленных повреждений (n = 2767). Чаще всего встречалось сочетание ЧМТ и травмы груди – 386 (13,9 %, ДИ: 11,7–15,7 %), ЧМТ и

239

травмы опорно-двигательного аппарата – 318 (25,5 %, ДИ: 23,1–28 %) и

сочетание ЧМТ с травмой таза – 219 (7,9 %, ДИ: 6,4–9,6 %), сочетание ЧМТ с травмой груди и ОДА – 76 (38 %), сочетание ЧМТ с травмой живота, груди и таза – 30 (22,3 %). У пострадавших имеющих три и более повреждений ЧМТ чаще всего сочеталась с ЗТГ и ОДА (38,0 %), четыре и более повреждений – с ЗТЖ, ЗТГ и ЗТТ (22,3 %). Группа больных с сочетанием ЧМТ и ЗТГ являлась наиболее тяжелой, что подтверждалось балльной оценкой по шкале

APACHE-II и высокой летальностью – 48,2 % (ДИ: 43,1–53,3 %).

У 21,8 % (ДИ: 12,0–16,2 %) пострадавших (249 человек) СЧМТ была преобладающей. Летальность среди них составила 41,4 % (ДИ: 35,2–47,8%).

Анализируя сочетанную черепно-мозговую травму и выделяя ее как ведущее и сочетанное повреждение, мы выявили следующие виды повреждений.

4.1. Сотрясение и ушибы головного мозга легкой степени тяжести

Сотрясения. У больных с сотрясением головного мозга, по данным рентгенографии, МСКТ и МРТ, в остром периоде СЧМТ макроанатомических повреждений вещества головного мозга не определялось (рисунок 118).

У пострадавших с политравмой сотрясение головного мозга было выявлено в 210 (18,5 %) случаях, но оно не являлось ведущим повреждением,

а встречалось в сочетании с другими повреждениями.

Ушибы мозга легкой степени. Ушибы мозга легкой степени были выявлены у 236 (20,8 %) пострадавших с СЧМТ. К ушибам мозга легкой степени, согласно классификации, мы относили очаговую посттравматическую ишемию (очаг посттравматической гемоангиопатической ишемии).

Чаще всего (47 %) УГМ легкой степени выявлялись в лобных

(полюсно-базальные отделы) и височных (39 %) долях мозга и чаще (67 %)

возникали в результате противоудара (рисунок 119, а – в).

240

а б в

Рисунок 118. Сотрясение головного мозга. МСКТ (а), аксиальная плоскость и МРТ

(б, в), аксиальная и сагиттальная плоскости через 1 сутки после травмы. Структурных изменений вещества головного мозга не выявлено, умеренное расширение ликворных пространств головного мозга

а б в Рисунок 119. МСКТ головного мозга в аксиальной плоскости (а – в) через 1,5 ч

после политравмы. Мелкоочаговый ушиб правой височной доли в области удара (в),

перелом левой скуловой кости и стенок верхнечелюстной пазухи (а, б), гемосинус (а),

параорбитальная гематома слева (б)

Очаги посттравматической гемоангиопатической ишемии при МРТ характеризовались как участки повышенной интенсивности сигнала на Т2ВИ, FLAIR, отражающие ограниченную зону отека, которые часто подвергались обратному развитию без остаточных структурных изменений.

На МСКТ данные очаги выглядели в виде участков пониженной плотности,