4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

161

лучезапястного сустава в двух проекциях (а, б). Вколоченный перелом верхней трети диафиза локтевой кости

Эпифизарные переломы в 76 % случаев были внутрисуставными

(рисунок 48).

а б в

Рисунок 48. Синдром повреждения трубчатых костей. Рентгенограмма правого коленного сустава в двух проекциях (а, б). МРТ коленных суставов в коронарной плоскости (в). Внутрисуставной перелом внутреннего мыщелка правой бедренной кости

(а – в)

162

а б

Рисунок 49. Синдром повреждения трубчатых костей. Рентгенограмма левой плечевой кости в двух проекциях (а, б). Оскольчатый ротационный «винтовой» перелом на границе верхней и средней трети диафиза левой плечевой кости

а б

Рисунок 50. Синдром повреждения трубчатых костей. Рентгенограмма правой (а) и

левой (б) плечевой кости. Вывих головки плечевой кости (а) и переломо-вывих левой плечевой кости (б)

163

К переломам также относили повреждения кости, при которых происходило нарушение ее целости по типу надлома, трещины, вдавления или растрескивания. Если плоскость излома распространялась не более чем на ½ диаметра трубчатой кости, повреждение считали надломом. Если плоскость проходила дальше, но не доходила до конуса, повреждение считалось трещиной. Чувствительность МСКТ при таких переломах была значительно выше рентгенографии.

Кроме прямых признаков синдрома нарушения целостности костных структур, учитывали и косвенные признаки переломов – изменения прилежащих мягких тканей – утолщение и уплотнение тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей.

МСКТ имела преимущества по сравнению с обычной томографией для исследования скелета. Аксиальная плоскость изображения устраняла неудобства сложного взаимного расположения костей и суставов. Кроме того, МСКТ позволяла получать трехмерное изображение, что было важно для полного представления о пространственном соотношении костей и суставов. МСКТ назначали в случаях, если информация в результате обычного рентгенологического исследования оказывалась недостаточной или не соответствовала клиническим данным (рисунок 51). Для выявления переломов применяли срезы толщиной менее 1 мм.

МРТ рассматривалась как метод выбора при обследовании больных со трабекуллярными и остеопеническими переломами. Использование Т2-ВИ,

STIR было особенно эффективно для выявления отека костного мозга.

Наличие отека костного мозга при отсутствии линии перелома позволяло заподозрить трабекулярный микроперелом. Отмечены высокая чувствительность метода при выявлении скрытых переломов лодыжки,

переломов ладьевидной кости, дистальных переломов лучевой кости и низкая чувствительность при наличии отрывных переломов.

164

а б в г

Рисунок 51. Синдром повреждения трубчатых костей. МСКТ левого плечевого сустава: а – аксиальная плоскость, б – MPR в корональной плоскости, в, г – 3D

реконструкция. Оскольчатый перелом головки левой плечевой кости

Значение МРТ заключалось в выявлении не диагностируемых рентгенографически переломов костей, а не в диагностике повреждений мягких тканей. Поэтому МРТ по экстренным показаниям в острую стадию проводили только в 5 % случаев.

Таким образом, к прямым рентгенологическим признакам нарушения целостности костных структур относили: наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыва коркового слоя,

смещение отломков, изменение костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей,

деформации кости. При МРТ основными признаками нарушения целостности кости считали: отек костного мозга и деформацию конечности.

Синдром повреждения позвоночника

С синдромом повреждения шейных позвонков было 96 (28,4 %)

пациентов, причем у 14 – повреждения позвоночника были многоуровневыми. По уровню повреждений превалировали пациенты с травмой на субаксиальном уровне – 68 поврежденных позвонков (71,0 %).

Нестабильных повреждений верхнешейного отдела выявлено 25 (26,0 %).

165

Причины повреждения шейных позвонков - сгибание (46–79 %), разгибание

(20–38 %), сгибательно-ротационный механизм (12 %), вертикальная компрессия (12 %) и гиперразгибательная/латеральная ротация (4–6 %), что определяло механизм повреждения.

Сгибательные (флексионные) переломы возникали в результате воздействия силы на голову сверху или сбоку при согнутой шее (повреждения ныряльщика). Эти повреждения включали: гиперфлексионное растяжение связок, клиновидные переломы, двухсторонние дислокации дугоотросчатых суставов и гиперфлексионные каплевидные переломы. Гиперфлексионные растяжения связок относили к разрывам заднего связочного комплекса:

затылочной, межостистой, фасеточных капсулярных, задней продольной связок.

При рентгенографии определялось расширение пространства между соседними задними элементами и легкое кифотическое искривление на уровне повреждения. На МРТ определялась зона высокой интенсивности сигнала в области отека или гематомы в структурах задних связок на Т2ВИ (в

частности при подавлении МР–сигнала от жира).

Одно- и двухсторонние фасеточные дислокации и сгибательные каплевидные повреждения в 10 % случаев сочетались с повреждением диска,

передних и задних продольных связок, заднего связочного комплекса и фасеток.

При чистом сгибательном переломе передние отделы тела позвонка подвергались наибольшему воздействию силы и «разбивались» о верхнюю замыкательную пластинку прилежащего позвонка. Это приводило к простой клиновидной компрессии, задняя колонна оставалась интактной.

На боковых рентгенограммах определяли снижение высоты передней части позвонка, его клиновидная деформация, увеличение плотности замыкательной пластинки вследствие внедрения кости, потеря четкости верхней замыкательной пластинки. На прямой рентгенограмме отмечали

166

увеличение расстояния между остистыми отростками и потерю четкости верхней замыкательной пластинки. Дополнительные методы (МСКТ и МРТ)

использовали только в тех случаях, когда имелась нестабильность на рентгенограммах и неврологическая симптоматика (рисунок 52).

Рисунок 52. Синдром повреждения позвоночника. МРТ: Т2ВИ (а) и Т1ВИ (б) в сагиттальной плоскости. Клиновидная деформация С5 позвонка со снижением высоты передних его отделов и патологическим изменением МР–сигнала от костного мозга. Кифотическая деформация шейного отдела на уровне С5–С6 с компрессией спинного мозга на этом уровне. Интрамедуллярных изменений нет

Сгибательные каплевидные переломы наблюдались при выраженном гиперсгибании и вертикальной аксиальной компрессии, что вызывало перелом передне–нижнего отдела тела позвонка. Треугольный фрагмент кости смещался кпереди и был похож на каплю (каплю слезы, teardrop). Это нестабильный перелом, повреждающий все три колонны, задний связочный комплекс, переднюю продольную связку и межпозвонковый диск. Этот перелом в 32 % сочетался с повреждением спинного мозга.

На рентгенограммах в прямой проекции определяли увеличение межостистых промежутков, повреждение замыкательных пластинок и изменение межпозвонкового пространства, изменения дугоотросчатых

167

суставов, переломы тела позвонка. На боковой рентгенограмме определись гиперкифоз и выраженное смещение каплевидного фрагмента тела позвонка,

диффузный отек превертебральных мягких тканей (рисунок 53).

Рисунок 53. Синдром повреждения позвоночника. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника: а - прямая проекция, определяется вертикальная линия перелома С3 позвонка (белая стрелка), увеличение поперечного размера тела позвонка (двухсторонняя стрелка), сужение унковертебральных суставов (Люшка) (черные стрелки); б - боковая проекция, оскольчатый перелом тела С3 с отделением переднего фрагмента (черная стрелка), вывих тела С3 кзади с сужением просвета позвоночного канала, увеличение межостистого промежутка С3–С4, перелом обоих суставных отростков С3 с подвывихом нижнего суставного отростка и разрывом капсулы сустава (белая стрелка и маленькая двусторонняя стрелка)

Метод МСКТ позволял определить переломы позвонка, смещение

фрагментов в позвоночный канал, изучить прилежащие позвонки. МРТ в

данном случае определяла наличие повреждения спинного мозга, связок и

дисков, МР–сигнал повышался от заднего связочного аппарата в Т2 и Т2 fat–

sat режимах, указывая на отек (рисунок 54).

Передний подвывих – это неполное смещение дугоотросчатых суставов в переднем направлении и повреждение заднего связочного комплекса без повреждения костной ткани. Механизм односторонних межфасеточных дислокаций основан на гиперфлексии и дистракции в комбинации с ротацией.

168

Выявлялось неполное смещение дугоотросчатых суставов в переднем направлении и повреждение заднего связочного комплекса без повреждения костной ткани (передний подвывих). Механизм односторонних межфасеточных дислокаций основан на гиперфлексии и дистракции в комбинации с ротацией.

Рисунок 54. Синдром повреждения позвоночника. МСКТ шейного отдела позвоночника: аксиальная плоскость (в), MPR в сагиттальной (а) и коронарной плоскостях (б). Сгибательное компрессионное повреждение тела С6 позвонка с фрагментом в виде «падающей слезы»

Рентгенография показывала гиперкифотическое искривление на уровне повреждения, переднюю ротацию и смещение позвонка, расширение межостистых пространств, изменения переднего и заднего контуров позвоночного столба при сгибании, переднее сужение и заднее расширение межпозвонковых пространств, увеличение расстояния между телами позвонков и примыкающих верхних суставных отростков. Комбинация рентгенографии и МСКТ позволяла выявить все элементы повреждения,

установить правильный диагноз (рисунок 55).

Двухсторонние межфасеточные дислокации наблюдались при сильном сгибании и переднем подвывихе. При этом определялся разрыв заднего связочного комплекса, передней продольной связки, фиброзного

169

кольца, грыжа диска и полное смещение дугоотросчатых суставов на уровне повреждения. Это нестабильное повреждение сочеталось с высокой вероятностью повреждения спинного мозга.

На боковой рентгенограмме определялся антелистез на половину переднезаднего размера тела поврежденного позвонка и переднее смещение суставных масс. В прямой проекции отмечалось только расширение межсуставных расстояний.

а б в

Рисунок 55. Синдром повреждения позвоночника. МСКТ шейного отдела позвоночника: MPR в сагиттальной (а) плоскости. Передний подвывих тела С4 позвонка со смещением кпереди, перелом зубовидного отростка С2 позвонка. МРТ шейного отдела позвоночника: сагиттальная плоскость Т2ВИ (б) и Т1ВИ (в). Передний подвывих на уровне С2–С3 позвонков с грыжей межпозвонкового диска, перелом дужки С2 позвонка

При МСКТ выявлялась дислокация вперед тела позвонка, а также смещение суставных масс кпереди по отношению к нижележащим массам.

МРТ демонстрировала повреждение спинного мозга, грыжу межпозвонкового диска, эпидуральные гематомы. У 34 % пациентов с такой травмой отмечали повреждения позвоночных артерий (диссекция), которые выявлялись при МСКТ ангиографии.

Переломы остистого отростка (перелом землекопа) возникали в результате внезапного сгибания шеи или прямого удара в остистый отросток

170

или затылок, сочетались с сильным сокращением мышц верхней части тела или нижнешейных мышц. Эти переломы были стабильные, неврологический дефицит не наблюдался (рисунок 56).

На боковых рентгенограммах определялся отдельный фрагмент остистого отростка, чаще на нижнешейном уровне. МСКТ с использованием

3D реконструкции выявляло указанные изменения и применялось для исключения повреждений скелета на других уровнях (рисунок 56).

а б в

Рисунок 56. Синдром повреждения позвоночника. МСКТ шейного отдела позвоночника: аксиальная плоскость (в), MPR в сагиттальной (а) и коронарной (б)

плоскостях. Перелом остистого отростка тела С6 позвонка, косой перелом в области основания остистого отростка С5 позвонка, двухсторонние переломы суставных масс С7

позвонка

Флексионно-ротационные повреждения. Одностороннее смещение фасеток наблюдалось при чрезмерном сгибании в комбинации с ротацией.

Нижняя суставная фасетка верхнего позвонка проходит над и кпереди от верхней суставной фасетки нижнего позвонка. Это повреждение механически и неврологически стабильное вследствие так называемого замкнутого позвонка: дислоцированные нижние суставные массы фиксированы в нижней части межпозвонкового отверстия между телом и верхним суставным отростком подлежащего позвонка, но при этом возможно повреждение спинномозгового корешка.