4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

142

крови вблизи перелома было следствием кровотечения из поврежденной кости и мелких ветвей оболочечной артерии (рисунок 21).

Вдавленные переломы выявлены у 12,8 % всех пациентов с переломами черепа. Главным признаком вдавленного перелома служило интракраниальное внедрение отломка, поэтому обнаружение вдавленного перелома на компьютерных томограммах было одинаково уверенным при любой локализации перелома и не требовало изменения стандартного протокола (рисунок 28 а–в).

Вдавленные переломы лобной и теменной костей были выявлены с равной частотой (по пять пациентов), переломы височной кости распознаны у пяти, затылочной – у двух больных. То есть преимущественного повреждения какой–либо кости у наших пострадавших не установлено,

некоторое преобладание вдавленных переломов лобной и теменной костей по сравнению с височной и затылочной соответствовало доли площади этих костей на поверхности черепа.

а б в

Рисунок 28. Синдром нарушения целостности кости. МСКТ черепа: а, б – аксиальная плоскость, вдавленный перелом лобной кости слева (а). МРТ головного мозга:

в – Т2 FLAIR (с подавлением сигнала свободной воды) - очаг ушиба мозга в области перелома (б, в)

При этом на МСКТ надежно оценивались положение и глубина

внедрения отломков, целостность твердой мозговой оболочки, состояние

143

подлежащей мозговой ткани, а также результаты хирургического вмешательства.

Глубина внедрения отломков при локализации вдавленных переломов в чешуе лобной, височной, затылочной костей и в большей части теменных костей без труда определялась простым измерением, а при повреждении парасагиттальной зоны теменных костей требовалось предварительное построение реконструкций (рисунок 29).

Все эти факты убедительно доказывали высокие диагностические возможности компьютерной томографии в выявлении вдавленных переломов черепа, а также в послеоперационном контроле полноты удаления или репозиции отломков.

Мелкооскольчатые переломы черепа традиционно оказались самым редким типом повреждений (рисунок 30) и были выявлены всего у семи больных. При этом варианте травмы определялась группа мелких костных отломков, расположенных в плоскости костного дефекта диаметром 2,0 см.

У другого пациента такая же группа мелких костных фрагментов в виде общей полусферы была смещена экстракраниально. Тесное расположение костных отломков и сохранение полусферической формы при экстракраниальном смещении отражали мягкотканное соединение между

144

ними. Поскольку целость твердой мозговой оболочки была при этом нарушена, отломки объединялись наружной надкостницей (рисунок 31).

плоскость, б – 3D реконструкция. Оскольчатый перелом затылочной кости слева с переходом на основание черепа

Множественные переломы, т. е. переломы нескольких костей в пределах одной зоны лицевого скелета (верхней, средней или нижней),

рентгенологически установлены у 53,8 % пациентов (ДИ: 50,9–56,7 %). При этом наиболее часто отмечались повреждения в пределах средней зоны, в

частности, одновременные переломы верхней челюсти и скуловой кости диагностированы в половине случаев. Существенно реже (3,8 %, ДИ: 2,8–5,1

%) встречались множественные переломы в пределах верхней зоны (рисунок

32).

Комбинированные переломы, т. е. переломы нескольких костей в пределах более чем одной зоны лицевого черепа или сочетание переломов костей лицевого скелета с переломами костей свода черепа, выявлены у 115

пациентов (46,1 %, n = 249) (рисунок 33).

145

а б

Рисунок 31. Синдром нарушения целостности кости. МСКТ черепа: а – аксиальная

плоскость, б – 3D реконструкция. Многооскольчатый перелом правой височной и теменной костей, пневмоцефалия. Группа мелких костных фрагментов в виде общей полусферы смещена экстракраниально (а)

Общими рентгеносемиотическими признаками синдрома нарушения целостности костей черепа являлись: 1) наличие линии перелома, 2) расхождение межкостных швов, 3) разрушение всей или какой–либо части кости.

146

а б в г

Рисунок 33. Синдром нарушения целостности кости. МСКТ черепа: а, б – аксиальная плоскость, в – MPR в коронарной и сагиттальной плоскостях.

Комбинированный множественный перелом костей черепа: правой скуловой кости,

передней, верхней и наружной стенок правой верхнечелюстной пазухи, костей носа,

наружной стенки правой орбиты

На основании полученных результатов, высокой чувствительности и специфичности метода МСКТ можно считать оптимальным и высокоинформативным методом для выявления линейных переломов костей свода и основания черепа, которая обеспечивает точное представление о локализации, характере и глубине внедрения отломков при вдавленных и оскольчатых переломах. Чувствительность и специфичность МСКТ в определении данного синдрома составили 100 %.

Синдром повреждения костных структур орбиты

Синдром повреждения орбиты диагностирован у 99 пациентов, что составило 39,7 % от общего числа больных с сочетанной ЧМТ (n = 249).

Повреждение орбиты чаще всего встречалось при прямом ударе по глазу тупым предметом, при ДТП (лобовое столкновение автомобилей), что приводило к резкому повышению давления в орбите и вызывало переломы в самых тонких местах (нижняя и медиальная стенки орбиты).

Переломы стенок глазниц, без повреждения структур орбиты (рисунок

34), отмечены у 69 пациентов (69,6 % от числа больных с данным синдромом). Повреждение структур орбиты без нарушения целостности

147

костных стенок орбиты отмечено у 19 пострадавших (19,1 % от числа больных с синдромом повреждения орбиты). Чаще всего (64,3 %) переломы были выявлены в нижней стенке орбиты и возникали по ходу инфраорбитальной борозды и инфраорбитального канала.

У пациентов с политравмой травма орбиты чаще всего сочеталась с тяжелой ЧМТ и глазные симптомы были скрыты более тяжелыми повреждениями (рисунки 34, 35).

а б в г

Рисунок 34. Синдром повреждения костных структур орбиты. МСКТ черепа: а – аксиальная плоскости, б - MPR во фронтальной плоскости. Перелом внутренней и нижней стенки левой орбиты, решетчатого лабиринта, эмфизема мягких тканей лица слева. МРТ головного мозга этого же пациента (в, г) - выраженный отек и эифизема мягких тканей левовой половины лица. Переломы костей орбиты четко не видны

Взрывной перелом орбиты был выявлен в 11 случаях. В литературных источниках (Сайфутдинова Н. Р., 2012) его часто сравнивают с распахивающейся дверцей в связи с тем, что он возникает в момент резкого повышения давления в орбите. Как только действие силы прекращается,

давление быстро возвращается к исходному и «дверца» часто захлопывается,

ущемляя при этом мышцы и ретробульбарную клетчатку (рисунок 36).

Распределение больных по топографии повреждения стенок орбит представлено в таблице 33.

Традиционные рентгенограммы и МРТ при переломах костей лицевого скелета и стенок орбит были малоинформативны (рисунок 37).

148

в

Рисунок 35. Синдром повреждения костных структур орбиты. МСКТ черепа: а, б –

MPR в коронарной плоскости, «свежий» перелом нижней и медиальной стенок правой (а)

и левой орбиты (б) по типу «распахивающейся дверцы». Отек клетчатки (а, б), гемосинус

(б). УЗИ (в): повреждение внутриорбитальных структур (отслойка сетчатки)

Данному больному, при соответствующей клинике было выполнено МСКТ орбит (рисунок 38).

Таким образом, при синдроме повреждения костных структур орбиты рентгенография была малоинформативна. МСКТ тонкими срезами в коронарной и сагиттальной плоскостях являлась методом выбора в визуализации переломов стенок орбиты и состояния параорбитальных мягких тканей. УЗИ орбиты было методом выбора для оценки повреждения внутриорбитальных структур.

149

Таблица 33

Распределение больных по топографии повреждения стенок орбит

а б в

Рисунок 36. Синдром повреждения костных структур орбиты. МСКТ орбит: а, б –

MPR во фронтальной и сагиттальной (в) плоскостях. «Взрывной» перелом нижней стенки правой орбиты с ущемлением нижней прямой и нижней косой мышц «захлопнувшейся дверцей» (а, б, в)

Синдром повреждения костей таза

Все переломы костей таза делили на две группы, тактика и техника

лечения которых принципиально различались: 1) переломы переднего и

150

заднего полуколец таза, разрывы лобкового симфиза и крестцово-

подвздошного сочленения (78 %); 2) переломы и переломо-вывихи вертлужной впадины (22 % всех повреждений таза).

а б

Рисунок 37. Синдром повреждения костных структур орбиты. Рентгенограмма придаточных пазух носа и стенок орбит (а). МРТ головного мозга (б). Патологии не выявлено

а б

Рисунок 38. Синдром повреждения костных структур орбиты. МСКТ орбит: а, б –

MPR во фронтальной и сагиттальной плоскостях, перелом нижней стенки правой орбиты по типу «захлопнувшейся дверцы» с ущемлением нижней прямой мышцы