4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

31

протоколов оказания хирургической помощи, интенсивной терапии и целого ряда других лечебно-тактических вопросов.

Тем не менее не вызывает сомнения, что наиболее рациональным лечение пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями может быть только в многопрофильных стационарах (Багненко С. Ф. 2006;

Гуманенко Е. К., 2006; Яковенко И. В., 2008; Доровских Г. Н., 2010;

Доровских Г. Н. и др. 2010, 2012). Оптимальными являются транспортировка пострадавших с использованием реанимобиля, оснащенного необходимыми средствами для проведения интенсивной терапии, укомплектованного специально обученным персоналом, и профилактика стресс–факторов при транспортировке (Скопинцев Д. А. и др., 2006; Шаталин А. В. и др., 2006;

Доровских Г. Н., 2007).

В приемном отделении специализированных стационаров требуется сократить до минимума санобработку, проводить комплекс интенсивной терапии одновременно с диагностикой, соблюдать патогенетический подход и реабилитационную направленность лечебных мероприятий (Козлов К. К. и

др., 2006; Доровских Г. Н., 2010; Buccoliero F., Ruscelli P., 2010).

Стационары должны обладать мощной диагностической (обязательно наличие КТ с круглосуточным режимом работы) и лечебной базами, в

которых в состав дежурной бригады входят специалисты различного профиля (хирург, травматолог, нейрохирург, торакальный хирург, уролог,

реаниматолог, рентгенолог, терапевт) и имеются условия для оказания специализированной медицинской помощи при любых повреждениях и массовом поступлении пострадавших (Доровских Г. Н., 2010; Buccoliero F.,

Ruscelli P., 2010).

Эти стационары называются «Центрами политравмы», «Больницами скорой медицинской помощи», «Многопрофильными клиническими больницами» и по систематизации Е. К. Гуманенко (2006) относятся к травмоцентрам I уровня. Отличительные особенности этих стационаров – их многопрофильность, хорошая оснащенность и круглосуточное дежурство в

32

режиме «non stop». Снижение смертности от политравмы за рубежом связывают с открытием хорошо оснащенных травматологических центров или клиник, дополнительным обучением и систематическим обучением специалистов (Buccoliero F., Ruscelli P., 2010; Banerjee P. et al., 2013;

Sierink J. C. et al., 2014).

Определение диагностической и лечебной тактики в первые часы пребывания пострадавшего в стационаре является наиболее важным моментом лечения, от которого в значительной степени зависит конечный исход травматической болезни (Полторацкий В., Феськов А., 2006;

Боско О. Ю., Харютин А. С., 2008; Haas N. P. et al., 2007). При лечении пациентов с политравмой первоочередной задачей считается быстрое устранение тех нарушений, которые в короткий срок могут привести к летальному исходу (Бондаренко А. В. и др., 2004; Могучая О. В. и др., 2006;

Доровских Г. Н., 2010; Pape H. C. et al., 2004). Потенциально обратимые причины смерти – обструкция дыхательных путей, гемоили пневмоторакс,

внутричерепное кровоизлияние. В первую очередь предпринимается экстренная диагностика этих нарушений путем осмотра, пальпации,

аускультации, а затем, на фоне интенсивной противошоковой терапии, –

более полные диагностические мероприятия. В данной ситуации более важно предпринять поддерживающие интервенции и найти системный компромисс,

не задерживаясь на установлении точного диагноза, травматических изменений всех слагаемых (Гуманенко Е. К., Сингаевский А. Б., 2004;

Варданян А. В., 2008).

Важное диагностическое значение в определении хирургической тактики приобретает внедряемая сегодня в многопрофильных стационарах тактика неотложного обследования пациентов с сочетанной травмой на КТ,

МРТ (Лебедев В. В. и др., 1999; Доровских Г. Н. и др., 2003; 2012, 2007;

Доровских Г. Н., 2010; Assaf Y. et al., 1999). Распространение методов нейровизуализации позволило чаще, а главное–своевременно (в первые минуты и часы после поступления) диагностировать внутримозговые

33

гематомы и контузионные очаги, а также выявлять их у пациентов со стертой клинической картиной.

На исход лечения при политравме, прежде всего, влияет организация процесса медицинской помощи, и существенного улучшения результатов можно ожидать лишь при совершенствовании системы ее оказания (Ерюхин И. А., 2002; Каратай Ш. С., Анисимов А. Ю., 2004; Агаджанян В. В., 2006;

Бондаренко А. В. и др., 2006; Рынденко С. В. и др., 2006; Селянина Ю. В.,

Ярыгин Н. В., 2006; Доровских Г. Н., 2010; Biewener A. et al., 2000). Во многих странах оказание неотложной помощи пациентам с политравмой основывается на руководстве ATLS (Advanced Trauma Life Support),

стандартизирующем подходы к диагностике и лечению пострадавших на ранних этапах (ATLS: Advanced trauma life support for doctors, 2008).

Согласно ATLS, оценка состояния больного и диагностика поражений осуществляется в два этапа: 1) первичное обследование (распознавание угрожающих жизни состояний), 2) вторичное обследование (диагностика прочих повреждений). Основополагающими принципами ATLS являются: 1) лечить первым угрожающее жизни поражение, 2) не нанести вред больному диагностическими или лечебными манипуляциями, 3) начинать лечение, не дожидаясь окончательного диагноза и деталей истории болезни.

1.3. Лучевые методы исследования в диагностике пострадавших

с политравмой

Существуют объективные трудности в диагностике пострадавших с политравмой, особенно в тяжелом состоянии, даже в условиях специализированных стационаров. Первостепенная задача врача – установление как можно быстрее всех имеющихся повреждений. Клинико-

рентгенологическое обследование не всегда позволяет выявить весь набор имеющихся повреждений. Так на госпитальном этапе количество не диагностированных повреждений достигает 12 % (Максимов А. В., 2013).

34

Увеличивающийся удельный вес сочетанной травмы требует полной и своевременной диагностики. Использование современных методов диагностики не всегда возможно ввиду тяжести состояния больного и дефицита времени. Неполная реализация клинико-диагностических методов,

отсутствие консультации смежных специалистов, недостаточный уровень квалификации врачебных кадров, слабая техническая оснащенность лечебного учреждения, отсутствие в стационарах единых методических подходов по ведению больных с политравмой являются причиной совершения диагностических и лечебных ошибок (Доровских Г. Н., 2010).

Так, по данным Московского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы за 2007 г., доля недиагностированных случаев ЧМТ составляет

11,4 %, доля нераспознанных травм позвоночника – 17,6 %. Ошибки в диагностике травмы груди и живота встречаются в 14,2 % (Ривенсон М. С. и

др., 2011).

Сложность ранней диагностики повреждений при политравме обусловлена множеством факторов: 1) тяжелым состоянием пострадавших, 2) взаимным наслаиванием симптомов, 3) маскировкой и извращением типичных признаков, 4) изменением болевой чувствительности при травматизации тканей, 5) наличием тяжелого травматического очага,

маскирующего другие повреждения. Поэтому оптимальными диагностические исследования у пострадавших с политравмой становятся тогда, когда они осуществляются последовательно, систематично,

одновременно с оказанием этапной помощи, реанимацией и лечением

(Агаджанян, В. В. и др., 2003; Соколов В. А., 2006; Гуманенко Е. К., Козлов В. К., 2008; Доровских Г. Н., 2010; Доровских Г. Н. и др., 2010, 2011, 2012,

2013; Buccoliero F., Ruscelli P., 2010; Banerjee P. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014).

Для диагностики повреждений при политравме используются самые различные методы исследования – от традиционных (лапароцентез,

торакоцентез, лапароскопия, торакоскопия, рентгеновские методы

35

исследования, различные варианты УЗИ, направленные на выявление патологического содержимого в полостях организма и сканирование магистральных сосудов конечностей) до относительно современных КТ-

исследований с болюсным усилением, КТ-ангиографии, видеоторакоскопии

(Фраерман А. П. и др., 1995; Коновалов А. Н. и др., 1997; 2001; Холин А. В., 1999; Лебедев В. В., Крылов В. В., 2000; Ефименко, Н. А., 2002;

Черкасов М. Ф. и др., 2005; Воскресенский О. В. и др., 2006; Доровских Г. Н.,

2010; Sierink J. C. et al., 2014).

Главной задачей лучевой диагностики при политравме является установление полного диагноза в процессе анализа этапных диагнозов. Для этого должны быть использованы объективные методы диагностики с активным исключением повреждений жизненно важных органов и систем

(Черкасов М. Ф. и др., 2005; Максимов А. В., 2013).

Диагностику повреждений необходимо начинать с первичного клинического осмотра, во время которого: 1) устраняют жизнеугрожающие последствия травмы по мере выявления (если это возможно); 2) проводят квалиметрию тяжести состояния и тяжести повреждений (ATLS: Advanced trauma life support for doctors, 2008).

Существуют особенности диагностики пациентов в зависимости от их общего состояния, локализации, характера и тяжести повреждения при политравме (Доровских Г. Н., 2010; Sierink J. C. et al., 2014).

1.4. Алгоритмы лучевой диагностики при политравме

Стремительное развитие лучевой диагностики, произошедшее за последние 30 лет, способствовало существенному изменению алгоритма лечения пациентов с травмой (Маринчек Б., Донделинжер Р. Ф., 2008).

Использование КТ позволяет получить наиболее полную информацию о заболевании на данном этапе, а также снизить количество нераспознанных при первичной оценке угрожающих жизни травм, улучшает качество ведения пациентов, которым вместо хирургического вмешательства проводилась

36

консервативная терапия. Кроме того, лучевая диагностика – это в первую очередь возможность проведения исследований у нехирургических пациентов (Daffner R. H., 2001; Mirvis S. E., Shanmuganathan K., 2003).

Возрастающее значение методов визуализации в травматологии и появление новых технологий увеличивают значимость выполняемых обследований и,

соответственно, ответственность специалистов по экстренной радиологии

(Маринчек Б., Донделинжер Р. Ф., 2008).

Чем тяжелее состояние пострадавшего, тем меньше времени следует тратить на диагностические мероприятия, быстрее приступать к устранению жизненно опасных факторов – остановки кровотечения, устранению компрессии легкого, декомпрессивной трепанации черепа. Необходимо соблюдать определенный алгоритм обследования для быстрого выявления ведущих повреждений внутренних органов, а также для определения наиболее серьезных повреждених опорно-двигательного аппарата (ATLS:

Advanced trauma life support for doctors, 2008).

При политравме большая часть пострадавших поступает с глубокими расстройствами сознания (вплоть до атонической комы). Поэтому основные методы обследования прежде всего рентгенография и УЗИ. Все диагностические мероприятия выполняются одновременно с лечением острых расстройств дыхания и шока (Ефименко Н. А., 2002).

В зависимости от тяжести состояния больного диагностическое исследование проводят в полном, уменьшенном или минимальном объеме.

Во всех случаях расширение объема диагностического исследования не должно отражаться на состоянии больного (Лебедев В. В., Крылов В. В.,

2000).

Летальность от политравм в специализированных клиниках составляет

20–22 %, а в городских и районных больницах около 60 %. Это обусловлено,

прежде всего, именно отсутствием возможности для полноценного исследования (Цитко А. А. и др., 2010).

37

При политравме, согласно рекомендациям ATLS (Livingston D. H. et al., 2000), для первичной оценки состояния пациента в реанимационном зале травматологического отделения базовыми используются следующие лучевые методы: 1) рентгенография органов грудной клетки, 2) рентгенография

пациенту компьютерную томографию (КТ) всего тела. Обычно после этого проводят стандартную рентгенографию конечностей, убедившись, что эти процедуры не вызовут задержки в проведении жизненно важных вмешательств. Некоторые авторы в основном из США рекомендуют проведение КТ всем пациентам с травмой для исключения повреждений черепа, головного мозга, шейного отдела позвоночника и органов торакоабдоминальной области (Livingston D. H. et al., 1991, 1998, 2000).

Однако в соответствии с требованиями экономически эффективного использования ресурсов служб здравоохранения, а также с оправданным и рекомендуемым проведением КТ из-за ее относительно высокой лучевой нагрузки встает вопрос о целесообразности проведения всем пациентам с травмой в результате малой и средней травмирующей силы, полного радиологического обследования шейного отдела, головного мозга, грудной клетки и брюшной полости (Доровских Г. Н. и др., 2012, 2013).

При сочетанной травме чаще всего (70–75 %) регистрируется черепно-

мозговая травма (Клевно В. А. и др., 2001; Доровских Г. Н., 2010, 2012),

вопросы своевременной диагностики и лечения которой на госпитальном этапе были и остаются одними из наиболее сложных (Доровских Г. Н., 2010,

2012; Imajo T., Kazee, 1992). Согласно отраслевым стандартам, в настоящее время в РФ рентгенография черепа до сих пор остается рекомендованным исследованием для рутинной оценки острой ЧМТ. Она позволяет обнаружить переломы костей черепа и их вид, а также инородные тела, их размеры и локализацию, однако имеет ряд недостатков (затруднение или

38

невозможность выявления переломов основания черепа, лицевого скелета у пациентов с нарушенным сознанием).

Так, по данным ряда авторов (Соколов В. В., 2006; Щедренок В. В. и др. 2012; Доровских Г. Н., 2010) выявляемость переломов костей черепа составляет от 5 до 63,6 % от общего количества больных с ЧМТ, а течение и исход ЧМТ практически не коррелируют с данными рентгенографии черепа,

поскольку повреждение черепа еще не указывает на тяжелую мозговую травму. В 25 % случаев ЧМТ с летальным исходом переломы черепа не выявляются, хотя частота образования интракраниальной гематомы у пациентов с такой травмой намного выше, чем при отсутствии перелома

(Masters S. J. et al., 1987; Parizel P. M. et al., 1998; Parizel P. M. et al., 2005).

В связи с этим неуклонно растет роль КТ, которая считается признанным методом выбора для первичной оценки множественных травм.

При соблюдении ряда условий КТ всего тела может быть использована, как инструмент первичной диагностики пострадавших с политравмой. На сегодняшний день в повседневной практике КТ считается методом выбора при оценке острых ЧМТ. КТ сканы и тонкие срезы при просмотре их в

«костном окне» позволяют надежно выявлять вдавленные переломы черепа с чувствительностью, намного превышающей традиционную рентгенографию

(Доровских Г. Н. и др., 2010, 2011, 2012, 2013; Buccoliero F., Ruscelli P., 2010; Banerjee P. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014).

На основании проспективного исследования сформировался Канадский стандарт по применению компьютерной томографии у пациентов с травмой головы (Stiell I. G., et al., 2001). Согласно этому стандарту, вполне определенный набор факторов риска неблагоприятного исхода определяет необходимость проведения КТ. Канадский стандарт эффективен даже на фоне отравления алкоголем и наркотиками (Haydel M. J. et al., 2000).

Во многих центрах неотложной медицины, включая отечественные,

приняты протоколы, которые учитывают клиническое течение заболевания и механизмы повреждений и позволяют принимать решения о немедленном

39

выполнении КТ или же возможности оценки состояния пациента с помощью рентгенографии, УЗИ или клинических данных (Кан С. Л., Чурляев Ю. А., 2007; Доровских Г. Н. и др., 2012).

Многие авторы считают, что протокол КТ необходимо разработать заранее, с учетом технических возможностей аппарата. Исследование должно быть быстрым, без излишней дозы облучения, но качественным. Если КТ используется, как средство первичной диагностики, то к главным его задачам относиться обнаружение источника кровотечения, признаков повреждения сосудов и КТ–ангиографии. При КТ–ангиографии может быть выявлена диссекция позвоночной артерии, диссекция или частичный разрыв грудной аорты, повреждение сосудов таза, разрывы паренхиматозных органов брюшной полости, забрюшинного пространства (Доровских Г. Н. и др., 2013, 2014). При выявлении артериального кровотечения из сосудов таза ATLS

предписывает выполнение эндоваскулярной эмболизации до фиксации отломков (ATLS: Advanced trauma life support for doctors, 2008).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это альтернативный метод исследования, имеющий большую чувствительность к выявлению патологических очагов головного мозга (Ахадов Т. А. и др., 2008;

Пронин И. Н. и др., 2011; Доровских Г. Н. и др., 2007; 2012). В последнее десятилетие МРТ становится более доступной и все чаще включается в диагностический алгоритм ведения пациентов с травмой (Marincek B.,

Dondelinger R. F., 2007).

Необходимо отметить, что МРТ малоинформативна для определения переломов черепа, но повреждения головного мозга, оболочечные гематомы могут быть визуализированы в любом периоде травмы, а с использованием новых ИП (SWAI, DWI, FLAIR и др.) даже в первые минуты после травмы.

При МРТ головного мозга у пациентов с политравмой могут быть выявлены различные повреждения головного мозга: первичные (ушиб мозга,

внутримозговая гематома, ДАП), вторичные изменения в головном мозге

(отек мозга, дислокации, гидроцефалия); внемозговые интракраниальные

40

повреждения (оболочечные гематомы, гигромы, субарахноидальное,

внутрижелудочковое кровоизлияние) и смешанные повреждения

(Ахадов Т.А., 2008; Доровских Г. Н., 2010).

Только в небольшом количестве исследований отражена роль МРТ в ведении гемодинамически стабильных пациентов с травмой, когда это исследование назначалось по показаниям, не связанным с неврологическими симптомами (Доровских Г. Н. и др., 2004; 2007). В самом деле, помимо ограниченной доступности метода в большинстве отделов неотложной помощи, МРТ сложно выполнить у пациентов с низкой комплаентностью, с

металлическими объектами (электроды ЭКГ, оборудование для жизнеобеспечения). Некоторые авторы сообщают об эффективности МРТ как о дополнении к бесконтрастной КТ у пациентов с противопоказанием к введению йодсодержащих контрастных препаратов (Hedrick T. L. et al., 2005),

для оценки целостности диафрагмы (Shanmuganathan K. et al., 1996),

панкреатических протоков и желчного дерева (Fulcher A. S., Turner M. A.,

1999).

В диагностике травмы мозга в последнее время стала широко использоваться диффузионно – взвешенная МРТ (ДВИ). ДВИ и коэффициент диффузии, получаемый на картах, применяется для дифференциальной диагностики цитотоксического и вазогенного отека вследствие травмы мозга или ишемии. Особая роль ДВИ отводится в выявлении диффузных аксональных повреждений (Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2010;

Marincek B., Dondelinger R. F., 2007).

Внедрение метода диффузионно-тензорной МРТ (ДТ МРТ) открыло новые возможности в оценке повреждений проводящих путей головного мозга, получении их 3–D изображений и тем самым в клинических условиях, «in vivo», визуализации степени выраженности диффузно-аксонального повреждения головного мозга (Захарова Н. Е. и др., 2010, 2012; Gao G. et al.,

2014).