4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

11 2013; Hsiao K. H. et al., 2013; Geyer L. L. et al., 2013; Naulet P. et al., 2013; Sedlic A. et al., 2013; Yaniv G. et al., 2013; Easton R. et al., 2012).

Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость создания более современной эффективной программы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой. В условиях многопрофильного специализированного скоропомощного стационара, прежде всего,

целесообразно усовершенствование методов лучевой диагностики в остром периоде политравмы. Все это обусловливает актуальность, определяет цель и задачи работы.

Цель исследования − совершенствование лучевой диагностики политравмы в зависимости от ведущего повреждения, тяжести состояния и доминирующего синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-статистическую характеристику политравмы,

объемы диагностической медицинской помощи на раннем госпитальном этапе в условиях многопрофильных специализированных стационаров крупного мегаполиса, оказывающих помощь пострадавшим с политравмой.

2.Определить диагностическую эффективность различных методов лучевой диагностики (рентгенография, ультразвуковая диагностика, МСКТ и МРТ) у пострадавших с политравмой.

3.Разработать синдромальный подход при различных методах лучевой диагностики травматических повреждений при политравмах.

4.Показать роль МСКТ и МРТ в алгоритме диагностического обследования пациентов с политравмой и разработать рациональный комплекс обследования пострадавших в условиях многопрофильного стационара на основании принципов доказательной медицины.

5.Стандартизировать методику МСКТ исследования пострадавших с политравмой и разработать алгоритм последовательности и объема лечебно-

12

диагностических мероприятий на раннем госпитальном этапе с целью оптимизации и повышения диагностической эффективности метода.

6.На основе полученных собственных результатов разработать наиболее оптимальную модель организации работы подразделений лучевой диагностики лечебно – профилактических учреждений скорой медицинской помощи и взаимодействия с лечебными структурными подразделениями.

7.Разработать стандарт оказания неотложной диагностической помощи пострадавшим с политравмой в зависимости от ведущего повреждения,

тяжести состояния и доминирующего синдрома.

8. Предложить научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным с политравмой на раннем госпитальном этапе.

Научная новизна исследования. Данная диссертационная работа является первым обобщающим отечественным научным исследованием,

посвященным целенаправленному изучению возможностей оптимального алгоритма комплексной лучевой диагностики политравмы.

Впервые в России в режиме реального времени проведен мониторинг лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с политравмой в приемном отделении и реанимационном зале, что позволило разработать стандарт диагностических мероприятий в зависимости от ведущего повреждения, тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.

На достаточном клиническом материале изучены современные возможности методов лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ, МСКТ и МРТ) в выявлении и дифференциальной диагностике основных сочетанных поражений при политравме.

Впервые определен рациональный комплекс обследования пострадавших в остром периоде политравмы в условиях шокового отделения многопрофильного скоропомощного стационара.

13

Впервые разработан синдромальный подход в лучевой диагностике политравмы на основе использования различных методов визуализации.

Сравнительный анализ эффективности большинства современных методик (рентгенография, УЗИ, МСКТ и МРТ) в диагностике политравмы,

позволил выявить их достоинства и недостатки и определить место каждой из этих методик в комплексном обследовании соответствующих пациентов.

Проведенное исследование дало возможность впервые оценить рациональность и информативность использования всех средств лучевой диагностики – от традиционных до инновационных. Разработаны алгоритмы и рекомендации по их совершенствованию с оптимальным использованием

«золотого часа».

Усовершенствованы физико-технические параметры МСКТ и МРТ в условиях ограничения времени и в соответствии с тяжестью повреждения.

Стандартизирована методика проведения МСКТ и МРТ у больных с политравмой, разработан унифицированный протокол исследования,

усовершенствован алгоритм диагностического обследования больных с политравмой.

Теоретическая и практическая значимость. На основании проведенного исследования уточнены диагностические возможности каждого из лучевых методов исследования у пострадавших с политравмой в зависимости от ведущего повреждения.

Уточнена роль МСКТ и МРТ в диагностике каждой из семи групп

«ведущих» повреждений и проведено сопоставление информативности этих методов между собой и стандартной рентгенографией.

Разработан специальный протокол МСКТ и МРТ у пострадавших с политравмой. Детально изучены возможности традиционной МСКТ и методики ДКУ в диагностике повреждений паренхиматозных органов и сосудов при травме.

14

Определены оптимальные импульсные последовательности МРТ для выявления повреждений головного и спинного мозга. Отработана методика получения Т2*–ВИ (Т2hemo – «черная кровь») и диффузионно-взвешенных

(ДВИ) изображений на аппарате с напряженностью внешнего магнитного поля 1,5 Тл, разработаны оптимальные параметры импульсных последовательностей и методика анализа полученных данных. Показано, что применение Т2*ВИ «hemo» высокоинформативно в выявлении продуктов распада крови (геморрагические поражения), специфично, поэтому последовательность Т2*ВИ «hemo» всегда должна включаться в стандартный протокол обследования больных с СЧМТ и ПСМТ. Применение МР-

диффузии было высокоинформативно и специфично в выявлении очагов острой ишемии и отека, поэтому последовательность МР-диффузии всегда должна включаться в стандартный протокол обследования больных с СЧМТ.

На основании полученных данных сформулирована концепция комплексного МР-исследования и продемонстрирована высокая эффективность метода МРТ в выявлении ушибов и кровоизлияний головного и спинного мозга,

диффузного аксонального повреждения (ДАП) и внутричерепных гематом в острейшую и острую стадии их развития.

Разработанные алгоритмы диагностических мероприятий позволили улучшить результаты оказания помощи в остром периоде политравмы у пострадавших с тяжелыми (AIS/NISS – 26−40 баллов) и крайне тяжелыми

(AIS/NISS более 40 баллов) повреждениями различных локализаций, а также статистически значимо снизить уровень летальности.

Предложенная комплексная программа лучевой диагностики дала возможность оптимизировать последовательность проведения лечебно-

диагностических мероприятий в остром периоде политравмы.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась

16

8. МРТ последовательность Т2*ВИ «hemo» является быстрой, неинвазивной, необременительной для врача и пациента, применение которой существенно дополняет результаты традиционного МР-

сканирования (прежде всего в плане выявления геморрагических поражений головного и спинного мозга), поэтому должна включаться в протокол обследования таких пациентов.

7. Разработанные стандарты оказания диагностической помощи существенно улучшили исходы лечения пострадавших с политравмой.

Этический комитет ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России (ГБОУ ВПО «ОГМА» Минздрава России) одобрил протокол диссертационного исследования на тему «Лучевая диагностика политравмы» и утвердил дизайн исследования; индивидуальную карту пациента с политравмой; информацию для пациента; форму информированного согласия пациента (его родственников) для участия в клиническом исследовании (протокол заседания № 54 от 26 марта 2013 г).

Связь работы с научными программами, планами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-

исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России по проблеме 34. 00 «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301).

Тема диссертации рекомендована к выполнению Межведомственным научным советом по медицинской радиологии и радиационной медицине (протокол № 034 от 07. 06. 2013г.) и утверждена на заседании Ученого совета университета ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А. И. Евдокимова» МЗ РФ (протокол № 11) от 27. 08. 2013 г.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется

17

значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (n = 1137), а также общим количеством проанализированных повреждений (n = 2764), применением современных методов исследования (цифровая рентгенография, УЗИ с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования, мультиспиральная компьютерная томография, высокопольная МРТ 1,5Тл) полученных на сертифицированном оборудовании, а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.

Реализация результатов работы. В настоящее время результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практической работе отделений лучевой диагностики БУЗОО «ГК БСМП № 1» и БУЗОО «ГКБ №1 им. Кабанова А. Н.», отделения нейрохирургии БУЗОО «ГКБ №1 им. Кабанова А. Н.», 1-го хирургического отделения ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1», отделения рентгеновского центра ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко МО РФ», ГБУ «Главный клинический госпиталь МВД РФ», «Главный клинический госпиталь ВВ РФ», отделения лучевой диагностики БУЗОО «ГК БСМП» Ростова - на - Дону и Ростовского областного диагностического центра.

Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, на кафедре анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России», на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре лучевой диагностики ФПК и ППС ГБОУ «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре ГБОУ ВПО «Новосибирская медицинская академия» Минздрава России, ФГБУ

18

«Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.

профессора А. Л. Поленова» Минздрава России.

Личный вклад соискателя. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны лично автором на основе многолетних целенаправленных исследований. Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования; лично провел МСКТ и МРТ, а также проанализировал результаты всех лучевых методов исследования 1137 пациентов с политравмой, самостоятельно выполнил обработку полученных данных.

В ходе работы автором лично разработаны протоколы МСКТ и МРТ пострадавших с политравмой. На основе принципов доказательной медицины им определена диагностическая эффективность лучевых методов и разработан оптимальный алгоритм их применении. Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и написание диссертации – 100 %.

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и медицины катастроф ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-

стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 129, от 10 сентября

2014).

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседаниях Омского радиологического общества (2009–2013); зональной научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007, 2008, 2010, 2011, 2013); на II–V Всероссийских национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов «Радиология–2008, 2009, 2010,

2011» (Москва); I–III съездах врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2010; Томск, 2012; Красноярск, 2014); межрегиональной научно-практической конференции «Клинические и

19

фундаментальные аспекты критических состояний», Омск (2010); V–VII

межнациональных конгрессах «Невский радиологический форум 2011, 2013, 2014» (Санкт–Петербург, 2011, 2013, 2014); II съезде травматологов-

ортопедов Сибирского федерального округа (Белокуриха Алтайского края,

2011); II–III межрегиональных научных конференциях с международным участием «Байкальские встречи» («Лучевая диагностика неотложных состояний», Иркутск, 2012, 2013); третьей Российско-Армянской научно-

практической конференции «С любовью к Армении»: «Актуальные вопросы лучевой диагностики. От науки к практике» (Ереван, 2013);

научно-практической конференции «Цифровая визуализация и информатизация в радиологии» (Иркутск, 2013); европейском конгрессе радиологов «European Congress of Radiology – ECR 2013» (Вена, Австрия,

2013); IV межрегиональной научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2014); научно-практической конференции

«Актуальные проблемы лучевой диагностики» (Абакан, 2014); II съезде Национального общества нейрорадиологов России (Москва, 2014); на

I Казахстанском медицинском диагностическом форуме «Инновационные технологии в радиологии (КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ), лабораторной и функциональной диагностике» (Астана, 2014).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликованы

68 научных работ, из них 15 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Основные положения и результаты диссертации легли в основу следующих монографий и руководств для врачей: «Магнитно-резонансная томография в диагностике острой черепно-мозговой травмы» (2007); «Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы»

(2010); «Клинико-лучевая диагностика изолированной и сочетанной черепно-

мозговой травмы» (2012); «Тяжелая кранио-торакальная травма. Клинико-

организационные аспекты догоспитального и раннего госпитального этапов»

20

(2011); национального руководства «Лучевая диагностика и терапия заболеваний головы и шеи» под редакцией Т. Н. Трофимовой (2013); медицинского издания «Диагностическая нейрорадиология». Том V: «Патология спинного мозга и позвоночника» под редакцией В. Н. Корниенко, И. Н. Пронина (2014).

По результатам работы получено 3 свидетельства о регистрации электронных ресурсов в федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЭРНиО: «Лучевая диагностика политравмы» № 20331 (от 12 августа 2014 года), «Лучевая диагностика сочетанной абдоминальной травмы» № 20332 (от 12 августа 2014 года), «Лучевая диагностика сочетанной позвоночно-спинномозговой травмы» № 20333 (от 12 августа 2014 года).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена в одном томе на 465 машинописных страницах, содержит 46 таблиц, 262 рисунка. Список литературы включает 265

наименования работ, из них 143 отечественных и 122 зарубежных автора.