4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

121

подкожная клетчатка и кожа.

головного мозга, аксиальная плоскость (а–г), ушиб мягких тканей лобной области слева, субдуральная гематома правой гемисферы. Т2ВИ (а), FLAIR (б), DWI (г) – сигнал от ушиба мягких тканей гиперинтенсивный, в режиме Т2*–ВИ («hemo») – МР–сигнал неоднородный, гиперинтенсивный от зоны отека, гипоинтенсивный (в) от элементов крови

Структура гематомы на МСКТ была однородной, если кровь оставалась жидкой, или неоднородной, если в отдельных камерах подапоневротического пространства формировались сгустки крови. Подапоневротическая гематома у взрослых, так же как у новорожденных, располагалась не только над костями черепа, но и над черепными швами. Верификация трактовки осуществлялась во время первичной хирургической обработки раны, в ходе которой основная масса крови из-под апоневроза удалялась (рисунок 2).

На МРТ сигнал от ушиба мягких тканей выглядел гиперинтенсивным на Т2ВИ, FLAIR и изоинтенсивным на Т1ВИ (рисунок 3).

Различные проявления посттравматических изменений мягких тканей показаны в таблице 32.

Для выяснения значения травмы экстракраниальных мягких тканей в развитии внутричерепных повреждений были дополнительно проанализированы результаты МСКТ головного мозга 25 пациентов с легкой черепно-мозговой травмой. У семи из них имелись повреждения подкожной клетчатки, у четырех – подапоневротическая гематома. Внутричерепных

123

очевидно, служило лишним подтверждением специфического характера натальных повреждений.

Таблица 32

Изменения мягких тканей (n = 136)

Подапоневротическая и/или подкожная гематомы располагались в месте приложения травмирующей силы. Повреждения костей черепа и головного мозга в той же зоне можно было трактовать как повреждения в месте удара, а изменения в диагонально противоположной зоне, лишенной гематом мягких тканей, объясняли механизмом противоудара (рисунок 4).

и эмфизема мягких тканей в области удара (а, б, в)

124

Хотя травма мягких тканей головы не коррелировала с тяжестью повреждений головного мозга, представляется, что анализ мягкотканых изменений, кроме судебно-медицинского значения, способствовал расшифровке последовательности развития внутричерепных повреждений

(рисунок 5). Эмфизема мягких тканей имела на МСКТ неоднородную плотность за счет присутствия воздуха, утолщения и отека мягких тканей

(рисунок 6).

(трехмерная) реконструкция (в, г). Ушиб мягких тканей височной и затылочной областей,

параорбитальная гематома справа (а, б, в)

головного мозга: аксиальная плоскость (а, б). Двухсторонняя подапоневротическая гематома, больше справа, эмфизема мягких тканей. Многооскольчатый перелом правой височной и теменной костей соответствует месту приложения травмирующей силы. Ушиб левой височной доли сформировался по механизму противоудара. Субарахноидальное кровоизлияние

125

Отек мягких тканей в зоне ушиба – частый симптом. Он тем больше,

чем рыхлее подкожная клетчатка в очаге поражения. Как пример - на лице при ушибе возникали значительные отеки (рисунки 5, 7, 8).

головного мозга: аксиальная плоскость (а, б); а – отек мягких тканей в зоне ушиба,

выраженный отек и эмфизема параорбитальной клетчатки справа, ушиб мягких тканей височной области с обеих сторон, кровоизлияние, повреждение правого глазного яблока.

Наличие воздуха в мягких тканях свидетельствует о повреждении придаточных пазух носа; б – перелом стенок левой орбиты и верхнечелюстной пазухи, гемосинус, отек и эмфизема мягких тканей левой параорбитальной области

Повреждения мягких тканей груди

Синдром повреждения мягких тканей груди визуализировался у 98

пациентов – 8,6 % от общего числа больных.

126

Изменения в мягких тканях груди возникали в результате ушиба и чаще всего выражались в виде отека, кровоизлияний, гематомы и эмфиземы в толще подкожной клетчатки и мышц. Кожа обладает значительной прочностью и эластичностью, и при травмах нарушения ее целостности зачастую не происходило, в то время как мягкие ткани и кости могли значительно повреждаться.

Наиболее распространенным повреждением мягких тканей груди являлся ушиб, который чаще всего возникал вследствие удара тупым предметом без нарушения целостности кожных покровов. На месте ушиба появлялся отек, имбибиция тканей кровью, гематома.

По данным рентгенографии и МСКТ, ушиб мягких тканей груди представлял собой зону с четкими или нечеткими контурами повышенной плотности различных размеров, расположенную в межмышечном пространстве и в подкожно-жировой клетчатке (рисунки 9, 10).

При УЗИ область ушиба визуализировалась в виде участка локальной пониженной эхогенности мягких тканей с неровными нечеткими контурами и незначительно выраженными узкими жидкостными «ходами» (толщиной до 0,9 мм) между мышечными волокнами и жировыми дольками (рисунок 9).

Воздух на рентгенограмме выглядел в виде участков затемнения,

неправильной формы, без четких границ (рисунок 9), на МСКТ – гиподенсным (рисунок 11).

МРТ грудной клетки пострадавшим с политравмой специально не проводили. При выполнении МРТ грудного отдела позвоночника, если мягкие ткани груди попадали в срез, то область ушиба выглядела в виде зоны повышенной интенсивности сигнала на Т2ВИ, FLAR (с подавлением сигнала свободной воды), DWI (рисунок 12).

128

а б в Рисунок 11. Синдром повреждения мягких тканей груди. МСКТ органов грудной

клетки: а, б – аксиальная плоскость, в – MPR в коронарной плоскости. Имбибиция мягких тканей элементами крови, распространение воздуха по межмышечным пространствам правой половины грудной клетки (а–в) и надключичной области (в). Ушиб правого легкого, пневмомедиастинум (а, б)

клетки: а – Т2ВИ, б – DWI, в – FLAR. Ушиб мягких тканей груди справа, ушиб правого легкого (а–в)

Повреждения мягких тканей конечностей

Синдром повреждения мягких тканей конечностей выявлен у 87

пациентов – 7,6 % от общего числа больных.

Изменения в мягких тканях были открытыми (раны) или закрытыми.

Визуализировались ушибы, растяжения, разрывы и сдавления. Чем больше была сила воздействия на ткани, тем большее количество тканей оказывалось поврежденным как по площади, так и по глубине. Ткани человеческого организма обладают неодинаковой сопротивляемостью: одни (подкожная клетчатка с ее лимфатическими и кровеносными сосудами) малоустойчивы к

129

удару, другие (плотная соединительная ткань, стенки средних и крупных кровеносных сосудов) обладают выраженной устойчивостью. Чаще всего при ушибах страдала мышечная ткань, принимая на себя удары. При этом разрывались мышечные волокна, мелкие сосуды, происходило кровоизлияние, формировалась гематома в толще мышечной ткани.

Мягкие ткани конечностей обследовали при помощи методов ультразвукового исследования, рентгенографии, МРТ и МСКТ. На рентгенограмме измененные мягкие ткани выглядели увеличенными в объеме. Особенно хорошей визуализации мягких тканей можно было добиться на цифровых рентгеновских аппаратах, которые позволяли менять контрастность и яркость изображения на экране монитора.

УЗИ проводили с целью уточнения диагноза и распространения повреждения. Всего было выполнено 56 ультразвуковых исследований верхней и нижней конечностей, при этом в 66,7 % случаев было выявлено повреждение мягких тканей и мышц. Основными признаками синдрома нарушения мягких тканей конечностей, по данным УЗИ, были: отек и утолщение подкожно-жировой клетчатки; повышенная эхогенность от поврежденных мягких тканей; неровность контуров; нарушение структурности мышечных волокон и сухожилий; кровоизлияние в подкожной клетчатке по типу паренхиматозного пропитывания; гематома или скопление крови в межмышечном пространстве (рисунок 13). Гематома мягких тканей (рисунок 13) на УЗИ определялась как моноили полициклическое образование с нечеткими ровными контурами, по структуре гипоэхогенная, неоднородная, ячеистой структуры. Гематома мягких тканей была диагностирована в девяти наблюдениях (16,1 %).

МРТ при изменении мягких тканей конечностей выполнена 26

пострадавшим (2,2 %) и была более информативной методикой, чем МСКТ,

так как лучше всего визуализировала структуры средней и малой плотности и позволяла с большей точностью определить повреждения мягких тканей конечностей (рисунок 15). Ее выполняли при обширных повреждениях,

130

отеках, гематомах и несоответствии клинических данных полученной информации на рентгенограмме или МСКТ (рисунок 14).

а б Рисунок 13. Синдром повреждения мягких тканей конечностей. УЗИ мягких тканей

верхней трети правого плеча (а). Определяется участок нарушения структурности бицепса с неровным контуром переходящий в гетерогенное образование повышенной эхогенности

– разрыв бицепса, гематома (а). УЗИ мягких тканей левого плечевого сустава (б) –

гематома надостной мышцы

тканей правой голени: Т2ВИ (а), Т1ВИ (б) - сагиттальные плоскости, Т2ВИ - аксиальная плоскость (в). Ушиб мягких тканей голени, межмышечная гематома (а – в). МРТ левого плечевого сустава. Т2ВИ (г) и STIR (д) – отек и частичный разрыв подлопаточной мышцы