4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

181

а б в

Рисунок 67. Синдром повреждения позвоночника. МСКТ шейного отдела позвоночника: в – аксиальная плоскость; а, б – MPR в коронарной и сагиттальной плоскостях. Перелом зубовидного отростка С2 позвонка III типа с распространением линии перелома на тело позвонка. Отмечается небольшой костный фрагмент в области перелома справа. Атланто-дентальный промежуток не расширен, что указывает на стабильность повреждения

МРТ давала исчерпывающую информацию о состоянии позвоночного канала, связок и спинного мозга на уровне перелома (рисунок 68). Синдром повреждения спинного мозга подробно описан в соответствующем разделе.

а б в

Рисунок 68. Синдром повреждения позвоночника. МРТ шейного отдела позвоночника: сагиттальная плоскость Т2ВИ (а, в) и Т1ВИ (б) коронарная плоскость.

Перелом зубовидного отростка С2 позвонка по линии синхондроза

182

Синдром повреждения грудных и поясничных позвонков

Повреждения грудных сегментов спинного мозга составили 47,1 % и

пояснично-крестцовых – 42,4 %. Чаще всего поражались нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночного столба. Первое место по частоте повреждения занимали Th12 и L1.

Наиболее частыми повреждениями, в зависимости от механизма травмы, являлись: флексионно-дистракционные, гиперфлексионные,

компрессионные, взрывные переломы и переломо-вывихи.

Флексионно-дистракционные – это поперечные переломы тела позвонка и задних элементов.

На рентгенограммах такие переломы лучше визуализировались на боковых снимках по увеличению расстояния между остистыми отростками, а

также горизонтальным переломам пластинки, ножек и задних отделов тела позвонка.

На аксиальных МСКТ горизонтальные переломы обнаруживаются хуже, для визуализации выполняли коронарные и сагиттальные MPR

реконструкции в разных плоскостях, которые выявляли не только переломы,

но и расширение межостистых пространств и фасеточных суставов. В 45,3 %

встречался поперечный перелом через задние элементы позвонка,

распространяющийся вперед в область тела позвонка. МРТ при этом виде повреждений показывало отек костного мозга, а также повреждения связочного аппарата. Выявлялась зона высокого сигнала на Т2ВИ и Т2 fat–sat

(подавление сигнала от жировой ткани) над и под линией перелома, МР– сигнал от которой вследствие геморрагии был низкий (рисунок 69).

Гиперфлексионные компрессионные переломы. Компрессионные переломы – это большинство (48 %) грудных и поясничных переломов позвоночника. Клиновидная деформация позвонков хорошо выявлялась на боковых рентгеновских снимках, где определялось снижение высоты передней части тела позвонка (I–II–III степени), при этом задняя часть позвонка оставалась неизмененной. В прямой проекции выявлялась

185

высоты передних отделов позвонка сочеталась с подвывихом или

дислокацией дугоотросчатых суставов, вторично приводя к

несостоятельности заднего связочного аппарата (рисунок 72).

позвоночника: а – MPR в сагиттальной плоскости, б – 3D реконструкция.

Компрессионный перелом L1 позвонка. МРТ: Т2ВИ в сагиттальной (в) и Т2–STIR в

коронарной (г) плоскостях. Клиновидная деформация тела L1 позвонка, повышение интенсивности сигнала от костного мозга в ИП Т2–STIR

Взрывные переломы наблюдались в 14 % случаев от всех переломов позвоночника, как результат чрезмерного аксиального воздействия, которое приводило к компрессионным изменениям передней и средней колонны,

переломам замыкательной пластинки, вклинению пульпозного ядра в позвонок, обусловливая «взрыв» тела позвонка и смещение кнаружи фрагментов кости. Взрывные переломы наблюдались чаще от уровня Th4 до

L5 (60 %) и в 50 % – переломы тела L1.

Рентгенография не распознавала взрывные переломы в 25 % случаев по причине сложности выявления изменений задней части позвонков, также

были недооценены смещения костных фрагментов в позвоночный канал.

МСКТ выявляла переломы задней колонны, которые могли быть не диагностированы на прямых рентгенограммах. Задняя колонна оставалась интактной при стабильных взрывных переломах. Симптомы нестабильности

на рентгенограммах включали: расширение межостистых и

186

интерламинарных промежутков, кифоз более чем 20 градусов, смещение более 2 мм, снижение высоты более чем на 50 % или переломы суставных отростков. МСКТ показывала сагиттальные переломы тел, а также степень сужения позвоночного канала костными фрагментами (рисунок 73).

плоскостях; г – 3D реконструкция. Перелом тела Th12 позвонка с отрывом заднего края и оскольчатый взрывной перелом тела L1 позвонка со смещением костных фрагментов в просвет позвоночного канала. Перелом крестца

МРТ при таких переломах определяла степень прямого воздействия на дуральный мешок, спинной мозг, а также целостность связочного аппарата

(рисунок 74).

Для взрывных переломов было характерно наличие сужения позвоночного канала отломками тела позвонка, которые приводили к компрессии и сдавлению спинного мозга и его элементов. На МРТ при взрывных переломах имелись признаки ушиба спинного мозга в зоне повреждения, что выражалось в картине его отека и появления участков изменения сигнала в местах кровоизлияния. Контур переднего отдела субарахноидального пространства при этом значительно сужался или исчезал полностью (рисунок 75).

187

а б в

Рисунок 74. Синдром повреждения позвоночника. МРТ поясничного отдела в сагиттальной плоскости: б – Т2 fat–sat (STIR), в – Т2ВИ. МСКТ: (а)– MPR в сагиттальной плоскости. Компрессионный перелом тела Th12 позвонка. Взрывной перелом тела L3

позвонка с сужением позвоночного канала костными фрагментами. Перелом крестца

Переломо-вывихи наблюдались в 14,5 % всех переломов позвоночника,

в любых отделах на тораколюмбальном уровне и являлись крайне нестабильными. Различали три подтипа: флексионно-ротационные,

рассекающие (сдвига), флексионно-дистракционные. При таких переломах высока вероятность неврологических нарушений (75 %).

Основной симптом этой группы повреждений – смещение или подвывих одного тела позвонка по отношению к другому. На прямых рентгенограммах межостистые промежутки были расширены. При флексионно-ротационном подтипе смещение верхнего позвонка на нижний происходило с ротацией по отношению друг к другу. Это можно было распознать по ориентации ножек и остистых отростков.

Были выявлены различные сочетания переломов тел позвонков, а также дуг и отростков. Переломы с нарушением целостности задних отделов тел позвонков сопровождались возникновением выступов с острыми углами в

188

сторону позвоночного канала («клин Урбана»), которые приводили к

повреждениям спинного мозга.

а б в

Рисунок 75. Синдром повреждения позвоночника. МРТ поясничного отдела в сагиттальной (а, б) и коронарной (в) плоскостях. Взрывной перелом тела L2 позвонка с внедрением задних фрагментов в просвет позвоночного канала. Деформация и стеноз позвоночного канала (а, б), повышение МР-сигнала на Т2ВИ (а, б) и понижение на Т1ВИ

(б) от костного мозга поврежденного позвонка

МСКТ оптимальна для выявления смещения тел позвонков,

позвоночного канала, фасеток и дислоцированных суставных отростков. На аксиальных МСКТ определялся двойной контур тел позвонков.

Флексионный компонент повреждения давал смещение верхнего тела позвонка книзу на уровень нижнего позвонка таким образом, что оба были видны на одном срезе (рисунок 76).

МСКТ в сагиттальной плоскости (MPR) и МРТ давали информацию о состоянии позвоночного канала и степени повреждения спинного мозга

(рисунки 76, 77).

190

МРТ при переломо-вывихах позволяло визуализировать повреждение спинного мозга и его элементов (ушиб или разрыв); стеноз позвоночного канала, компрессию дурального мешка, спинного мозга и его корешков;

гемодинамические нарушения в зоне повреждения, а также нарушение целостности дискового и связочно-мышечного аппарата (рисунок 77). Для переломо-вывихов были характерны все перечисленные ранее лучевые признаки, встречающиеся при неврологических нарушениях.

Таким образом, рентгенологическими признаками переломов позвоночника были: клиновидность тела позвонка, его компрессия,

ступенеобразная неровность замыкательной пластинки, увеличение высоты межпозвонковых дисков в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте, расширение расстояния между остистыми отростками,

межпозвонковых пространств и фасеточных суставов. МРТ была информативна при изучении целостности спинного мозга, определении его компрессии, выявлении повреждений дисков, интравертебральных гематом.

Импульсная последовательность T2–STIR (Т2 fat–sat) была наиболее чувствительна для выявления отека костного мозга по причине перелома или трабекулярной контузии.

3.3. Синдром повреждения вещества головного мозга

Синдром повреждения вещества головного мозга был диагностирован у

706 пациентов, что составило 25,5 % (ДИ: 23–28,1 %) от общего числа повреждений (n = 2767).

Синдром повреждения вещества головного мозга имел разнообразную компьютерно-томографическую симптоматику. Были выявлены: ушибы головного мозга легкой степени (очаг посттравматической гемоангиопатической ишемии); ушибы головного мозга средней степени тяжести (мелкоочаговый корковый или корково-подкорковый ушиб мозга объемом около 30 мл); ушибы головного мозга тяжелой степени

(ограниченный очаг ушиба мозга объемом от 30 до 50 мл; распространенный