4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

241

так как в таком очаге нет геморрагического компонента и деструкции ткани мозга.

По данным МСКТ и МРТ, наиболее типичной локализацией ушибов мозга была выступающая поверхность мозга, вплотную прилегающая к внутренней поверхности костей черепа. Это полюсы и нижние (базальные)

поверхности лобных долей, латеральная и нижняя поверхности височных долей, а также кора мозга над латеральной щелью и под ней.

УГМ легкой степени отчетливо визуализировали в режимах Т2ВИ в ИП SE, Т2d-f (FLAIR), DWI на МРТ, в аксиальной плоскости и при MPR

реконструкции в сагиттальной и коронарной плоскостях на МСКТ.

Мелкоочаговые корковые (у 97 пациентов) или корково-подкорковые (у 139

пациентов) ушибы мозга объемом около 5 мл при МРТ выявлялись в виде очаговых изменений гетерогенной структуры, что определялось мелкоточечными кровоизлияниями в зоне ушиба или умеренным геморрагическим пропитыванием мозговой ткани без грубых деструктивных изменений. На диффузионно-взвешенных изображениях такие очаги имели слабо гетерогенный, преимущественно гиперинтенсивный сигнал.

Гипоинтенсивный компонент на диффузионных и ADC картах был обусловлен парамагнитным эффектом продуктов распада гемоглобина.

4.2. Ушиб головного мозга средней степени тяжести

Ушиб головного мозга средней тяжести. К ушибам мозга средней степени тяжести, по данным МСКТ и МРТ (рисунок 120), относили мелкоочаговый корковый или корково-подкорковый ушиб мозга объемом не более 30 мл.

Ушиб мозга средней тяжести был выявлен у 163 пострадавших с СЧМТ

(23,0 %), характеризовался мелкоочаговыми кровоизлияниями, очагами геморрагического пропитывания мозговой ткани при сохранности конфигурации борозд и извилин (рисунок 120, а – е).

242

Рисунок 120. Ушиб головного мозга средней тяжести, острая стадия. МРТ в аксиальной плоскости ИП SE Т2ВИ (а, б) и FLAIR (в) – ограниченный очаг ушиба объемом до 30 см³ в левой лобной доле; сигнал от участка повреждения слабо гиперинтенсивный на Т2ВИ и в ИП FLAIR без объемного эффекта. МСКТ в аксиальной плоскости (г, д, е) – ограниченный очаг ушиба мозга выглядит как гиперденсный участок плотностью 55–60 ед. Н, в «костном» окне четко виден вдавленный перелом лобной кости слева (е)

В 12,3 % случаев наблюдались переломы костей свода и основания черепа, а также имело место САК.

Характер сигнала ушибов головного мозга средней тяжести на МРТ и плотность на МСКТ определялись давностью геморрагического пропитывания мозговой ткани в зоне ушиба и на Т2ВИ, Т2*-ВИ (Т2hemo)

визуализировались как очаги с гетерогенной структурой, а на МСКТ имели смешанную плотность (рисунок 120, г – е).

243

Ушибы мозга одинаково хорошо визуализировались как на МСКТ, так и на МРТ (рисунки 121, 122), но данный клинический пример (рисунок 121)

показывает преимущество МРТ в диагностике ушибов головного мозга.

и к л м

Рисунок 121. МСКТ черепа и головного мозга в аксиальной плоскости (а, б), MPR в сагиттальной плоскости и 3D реконструкция. Поступил с СЧМТ, исследование через 2 часа после травмы. Перелом лобной кости, ушиб лобно-теменной области справа, отек головного мозга. Через 4 дня контрольное МРТ: Т2ВИ (д, е, з, м), FLAIR (ж), DWI (и), Т2*- ВИ (Т2hemo, (к, л). На МРТ видны изменения, которые не были выявлены на МСКТ: контузионные очаги в кортикальных отделах левой височной доли, контузионный очаг с геморрагическим пропитыванием в левой лобной и правой теменной долях (видна кровь на Т2*- ВИ (к, л); на Т1ВИ (м) – сигнал от очагов ушиба гиперинтенсивный

244

Для лучшей визуализации очагов ушиба с геморрагическим пропитыванием всегда использовали последовательность Т2 градиентное эхо

(gradient echo) или Т2*- ВИ (Т2 hemo) на приборе МРТ («Simens», Германия),

которая характеризуется высокой чувствительностью к продуктам деградации гемоглобина (рисунок 121, к – л).

а б в Рисунок 122. МРТ, Т2ВИ, аксиальная плоскость (а, б) и МСКТ головного мозга в

аксиальной плоскости (в) при ушибе мозга средней тяжести в острой стадии.

Мелкоочаговый ушиб левой лобной доли (а), ушиб полюса левой височной доли (в).

Ушиб левой лобной и височной долей, смешанная плотность на МСКТ (в)

В16,7 % случаев в первые часы после травмы участки повышенной плотности на МСКТ и гиперинтенсивного сигнала на МРТ (Т2ВИ, FLAIR) не выявлялись. Они появлялись при повторных исследованиях на вторые-пятые сутки. Из этого следует, что очаги деструкции возникали не в момент травмы. Эти вторичные очаги ишемического некроза в виде геморрагических размягчений или геморрагических инфарктов возникали в результате длительного спазма и стаза, когда мозговая ткань пропитывается кровью путем диапедеза (рисунок 123, а ‒ з). Поэтому при негативной неврологической симптоматике выполняли МРТ и/или МСКТ в динамике.

В4,5 % случаев в динамике отмечалось нарастание локального

(рисунок 123, а ‒ з).

245

г д е

Рисунок 123. МРТ головного мозга, Т2ВИ (а‒д), Т1ВИ (е). Через 3 ч после ЧМТ

(а) ‒ ограниченный очаг ушиба правой лобной доли объемом 30 см³, перифокальный отек выражен слабо. Контрольное МРТ на 4-е сутки после ЧМТ (б, в) – отрицательная динамика: внутримозговая гематома правой лобной доли объемом 65 см³, выраженный перифокальный отек. МРТ после операции (г, д, е)

а б в г Рисунок 124. МСКТ костей черепа и головного мозга: а, в – аксиальная плоскость,

б – MPR в коронарной плоскости, г – D-реконструкция. Линейный перелом правой височной кости (в, г), контузионные очаги в кортикальных отделах правой височной доли (в месте удара) и в левой височной – по механизму противоудара

246

Чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении костных повреждений костей черепа значительно превышала данные МРТ

(рисунок 124, а ‒ г).

4.3. Черепно-мозговая травма тяжелой степени тяжести

Всего поступили 265 пострадавших с тяжелой СЧМТ, из них 249

(93,9 %) через реанимационный зал. При этом ушибы мозга тяжелой степени выявлены у 150 (56,6 %), внутричерепные гематомы у 106 (40,1 %) и

диффузно-аксональный ушиб мозга у 9 (3,3 %) пострадавших.

Ушибы головного мозга

Ушибы головного мозга тяжелой степени. В зависимости от клинического течения ушибов мозга тяжелой степени и данных МСКТ, МРТ мы выделяли два клинических варианта.

Первый вариант, несмотря на наличие у пострадавших массивных геморрагических ушибов, таких как ограниченный очаг ушиба мозга объемом от 30 до 50 мл, распространенный очаг ушиба мозга объемом более

50 мл, множественные очаги ушиба мозга, ушиб мозжечка и ствола головного мозга, характеризовался относительно благоприятным клиническим течением. Всем больным проводилось консервативное лечение.

Второй вариант – перечисленные выше повреждения сопровождались неблагоприятным клиническим течением.

На МСКТ и МРТ ушиб мозга тяжелой степени соответствовал размозжению ткани в зоне ушиба. Объем мозгового детрита значительно превышал количество излившейся крови. К этим ушибам были отнесены ограниченный очаг ушиба мозга объемом от 30 до 50 мл (рисунок 125, а ‒ в;

рисунок 126, а ‒ в) и распространенный очаг ушиба мозга, захватывающий кору и подкорковые образования, объемом более 50 мл (рисунок 125, а ‒ е).

247

а б в

Рисунок 125. МРТ головного мозга через 1,5 ч после травмы. Ограниченные очаги

ушиба обеих лобных долей с преимущественным поражением полюсно-базально-

глубинных отделов, оболочечное кровоизлияние в области очагов размозжения ‒ Т2ВИ (а,

б), Т1ВИ (в)

а б в

Рисунок 126. МСКТ головного мозга через 2 ч после травмы (избит, падение с

высоты собственного роста): а – аксиальная плоскость, б – MPR в коронарной плоскости,

в – 3D реконструкция. В правой лобной и левой височной долях (а, б) определяются неоднородные по структуре, преимущественно гиперденсные участки плотностью 60 ед.

H (очаги ушиба вследствие противоудара по механизму ускорения). Линейный перелом затылочной кости справа (в)

У 53,9 % (ДИ: 45,9‒61,7 %) пострадавших с распространенным ушибом мозга очаги были множественными и имели максимальную суммарную площадь от 50 до 100 см3. На МРТ очаги ушиба мозга тяжелой степени визуализировались как патологическая зона с нечеткими контурами и

248

гетерогенной структурой, в которой участки с гиперинтенсивным сигналом чередуются с гипоинтенсивными (рисунок 127).

г д е

Рисунок 127. МСКТ (а, б, в) и МРТ (г, д, е) головного мозга на 1-е сутки после травмы. Распространенный очаг ушиба левой височной доли объемом более 50 см³. На МСКТ виден гиперденсный участок неоднородной плотности в левой височной доле (а), в

костном режиме (б, в) – перелом левой височной кости, скуловой кости, передней и наружной стенок верхнечелюстной пазухи, гемосинус. На МРТ в Т2ВИ (г) и Т2d-f (FLAIR,

д) на 5-е сутки после травмы – сигнал от ушиба неоднородный, преимущественно гипоинтенсивный в центре, с гиперинтенсивными включениями. В Т1ВИ (е) – сигнал от участка повреждения изоинтенсивный, со слабовыраженными гиперинтенсивными включениями по периферии

На МСКТ очаги ушиба выглядели неоднородными по структуре,

преимущественно гиперденсными, плотностью 40-65 H. Уже в первые часы после ЧМТ вокруг обширных очагов размозжения появлялся перифокальный отек, имеющий на МРТ в Т2ВИ, DWI, Т2d-f (FLAIR) гиперинтенсивный

249

сигнал, а в Т1ВИ – слабо гипоинтенсивный. У всех исследованных пациентов очаги ушибов, образованные в зоне противоудара, как правило,

локализовались в полюсно-базальных или конвекситально-полюсно-

базальных отделах лобных и височных долей с глубинным распространением

(рисунки 128, 129).

Динамический контроль при очагах ушиба тяжелой степени в подострой стадии ЧМТ проводили с использованием МРТ из-за лучшей визуализации патологического процесса и отсутствия лучевой нагрузки

(рисунки 128, 129).

а б в

Рисунок. 128. МРТ головного мозга в динамике на 16-е сутки после травмы этого же пострадавшего. Распространенный очаг ушиба левой височной доли объемом более 50

см³. МР-сигнал от очага ушиба мозга гиперинтенсивный во всех ИП – Т2ВИ (а), ИП

FLAIR (б), Т1ВИ (в)

Используя современные МРТ с индукцией магнитного поля 1,5Т и последовательности с подавлением свободной воды – Т2d-f (FLAIR), Т2

градиентное эхо (gradient echo) или Т2*- ВИ (Т2 hemo), которая обладала высокой чувствительностью к продуктам деградации гемоглобина крови,

DWI с большой точностью определяли все участки поражения головного мозга (рисунок 129).

Динамика КТ-плотности и интенсивности МРТ-сигнала зависела от времени образования внутримозговых кровоизлияний.

250

исследование. Т2ВИ (а), DWI (б), FLAIR (в), Т2hemo (г, д), Т1ВИ (е). Контузионный очаг с геморрагическим пропитыванием правой височной доли, массивное субарахноидальное кровоизлияние.

КТ-плотность очага кровоизлияния по ед. Н:

1)меньше 1 суток (острейшая стадия) – плотность была резко повышена (от 60 до 80 ед. Н);

2)от 1 до 3 суток (острая стадия) – плотность от 60 до 80 ед. Н;

3)от 3 до 7 суток (ранняя подострая стадия) – плотность была умеренно повышена (от 40 до 70 ед. Н);

4)от 1 до 2 недель (поздняя подострая стадия) – плотность снижается до изоденсивной;

5)более 1 месяца (хроническая стадия) – плотность снижена до ликворных значений (4–5 ед. Н).