4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

131

На МРТ отек выглядел гиперинтенсивным на Т2ВИ, STIR (с

подавлением сигнала от жировой ткани) и гипоинтенсивным на Т1ВИ. В 35 % случаев выявлен симптом удлинения поврежденной мышцы, в 43 % –

изменения архитектоники, в 47 % –симптом скопления жидкости в области головки сухожилия. Гематома была гипоинтенсивной в острую стадию на Т2ВИ и Т2*– ВИ (Т2hemo). Чаще всего (76 %) повреждались прямая мышца бедра, а также икроножная и двуглавая мышца плеча (рисунок 14).

МСКТ обычно не использовалась как замена МРТ, но в 42 (3,6 %)

случаях была выполнена для уточнения степени повреждения мышц

(рисунок 15).

а б

Рисунок 15. Синдром повреждения мягких тканей конечностей; а – МСКТ правой

бедренной кости, аксиальная плоскость. Ушиб мягких тканей правого бедра, понижение плотности от мышцы (гиподенсный участок), по сравнению с неповрежденным участком

(белая стрелка); б – МРТ правой бедренной кости, аксиальная плоскость. Межмышечная гематома бедра округлой формы, с ровным контуром (острая стадия), отек мышечных волокон (синяя стрелка)

Одним из тяжелых повреждений мягких тканей конечностей являлся

«синдром длительного сдавления» (СДС), который возникал в результате попадания пострадавших под завалы, при ДТП. Наблюдались раздавливание и сдавление мягких тканей и мышц (рисунок 16).

При воздействии большого груза наступало механическое разрушение

(размозжение, раздавливание) как мягких тканей, так и костей. Сочетание раздавливания с длительной компрессией приводило к развитию синдрома

132

длительного раздавливания, немаловажным компонентом которого являлся травматический шок. При воздействии меньших грузов на первый план выходили не механические повреждения, а вызванное сдавлением тканей нарушение кровоснабжения, степень, которой зависела в том числе и от времени компрессии.

а б

Рисунок 16. Синдром повреждения мягких тканей конечностей. Рентгенограмма правой (а) и левой (б) кистей в прямой проекции: а – оскольчатый перелом диафиза основной фаланги 2-го пальца правой кисти, отек и утолщение мягких тканей; б – травматический отрыв основной и дистальной фаланг 2-го пальца, отек и размозжение мягких тканей в области повреждения

При синдроме длительного раздавливания (СДР) происходило массивное длительное раздавливание мягких тканей, сдавление магистральных сосудов и нервов конечностей. Чаще всего (27,6 %) в нашем исследовании СДР встречался при аварийных разрушениях зданий и обвалах.

У пострадавших с политравмой СДР был выявлен в восьми случаях: при ДТП у трех пациентов и у пяти при обвале зданий. В зависимости от выраженности ишемии и величины индуративного отека на МСКТ плотность

134

неоднородной структуры за счет участков кровоизлияния в мышцах (рисунок

17 а–в), которые на Т2ВИ выглядели гипоинтенсивными. Интенсивность сигнала в зонах ушиба не усиливалась после контрастирования.

Таким образом, основными признаками синдрома повреждения мягких тканей, по данным УЗИ, рентгенографии, КТ и МРТ, были: 1) отек и утолщение подкожно-жировой клетчатки; 2) утолщение экстракраниальных мягких тканей; 3) кровоизлияние в подкожной клетчатке по типу паренхиматозного пропитывания; 4) гематома или скопление крови под апоневрозом или в межмышечном пространстве; 5) эмфизема мягких тканей;

6)пониженная эхогенность на УЗИ от гематомы и повышенная – от ушиба;

7)увеличение рентгеновской плотности на КТ; 8) повышенная интенсивность МР–сигнала на Т2ВИ, STIR, FLAIR; 9) увеличение тканей в объеме, повышение плотности и неоднородная структура на рентгенограмме.

Наиболее информативными методиками оценки синдрома повреждения мягких тканей оказались МРТ и УЗИ. Чувствительность и специфичность МРТ в определении данного синдрома составила 100 %, УЗИ

– 87 %.

3.2. Синдром повреждения костных структур

Синдром повреждения костных структур диагностирован у 676

пострадавших, что составило 24,4 % от общего числа повреждений (n = 2764).

Из них повреждений верхних и нижних конечностей 399 (14,4 %),

повреждений костей таза 277 (10 %). Общими рентгенсемиотическими признаками синдрома повреждения костных структур являлись наличие линии перелома, расхождение межкостных швов, деформация кости и разрушение всей или какой–либо части кости.

Синдром нарушения целостности костей черепа

Переломы костей черепа на МСКТ были распознаны у 135 больных

(54,2 %), причем преобладали линейные переломы – у 111 больных (82,2 %),

136

имел вид прозрачной узкой полосы, проходившей через всю толщину кости

(рисунок 19). Эта картина либо повторялась на нескольких соседних срезах

(n = 33), либо изображение перелома могло исчезнуть на одном–двух срезах,

а затем появиться вновь (n = 37).

Линия перелома на компьютерной томограмме имела прямолинейный,

штыкообразный ход в толще кости или напоминала латинскую букву «Y».

В этом случае на наружной кортикальной пластинке выявляли одну линию перелома, а по мере приближения к внутренней пластинке линия перелома раздваивалась. Над переломом определялась подапоневротическая гематома небольших размеров, которая была видна на одном–двух срезах (рисунок 19).

а б в г

Рисунок 19. Синдром нарушения целостности кости. МСКТ костей черепа: а, б – аксиальная плоскость, в – MPR в коронарной плоскости, г – 3D реконструкция. Линейный перелом правой височной кости (а, в, г) и очаги ушиба в обеих височных долях (б)

а б в

Рисунок 20. Синдром нарушения целостности кости. МСКТ костей черепа: а – аксиальная плоскость, б, в – MPR в сагиттальной и коронарной плоскостях. Линейный перелом лобной и височной костей справа (а – в)

137

Вдоль поврежденной внутренней кортикальной пластинки (22

больных) выявлялась эпидуральная гематома (рисунок 21 а–в), при этом у семи пациентов она была крупной, а у остальных имела минимальные размеры, толщина гематомы не превышала 0,5 см.

а б в

Рисунок 21. Синдром нарушения целостности кости. МСКТ головного мозга: а, б –

аксиальная плоскость, в – 3D реконструкция изображения. Линейный перелом правой височной кости с формированием подвисочной эпидуральной гематомы объемом 25 мл

Линейные переломы основания черепа методом МСКТ были выявлены в 98,5 % случаев. Столь высокий удельный вес распознанных переломов основания черепа мы объясняли особенностями компьютерной томографии:

плоскость сканирования при КТ направлена параллельно основанию черепа,

что создавало оптимальные условия визуализации перелома, щель которого расположена перпендикулярно поверхности костей. Другим благоприятным фактором являлись тонкие (0,5–1 мм) срезы, включенные в стандартный протокол КТ основания головного мозга для уменьшения костных артефактов. Малая толщина томографического слоя повышала разрешающую способность исследования (рисунок 22).

Синдром гемосинуса диагностирован рентгенологически у 62

пациентов, что составило 24,8 % от общего числа больных с тяжелым сочетанным повреждением ЧМТ (n = 249).

138

а б

Рисунок 22. Синдром нарушения целостности кости. МСКТ костей черепа: а, б –

аксиальная плоскость, линейный перелом основания черепа, пирамиды правой височной кости (стрелки)

При этом гемосинус верхнечелюстных пазух отмечен у 37 больных

(14,8 % от общего числа больных с ЧМТ), гемосинус лобных пазух – у

восьми пациентов (3,2 %), изменения просвета пазухи основной кости – у

шести (2,4 %), а просвета клеток решетчатого лабиринта – у 11 пациента (4,4

%) (рисунок 23, 24, 32).

а б в

Рисунок 23. Синдром нарушения целостности кости. МСКТ: а – аксиальная плоскость, б, в – MPR в коронарной и сагиттальной плоскостях. Переломы костей,

содержащих воздухоносные полости: перелом наружной и передней стенок правой верхнечелюстной пазухи, перелом наружной и нижней стенок правой орбиты, левой скуловой кости (а, б), гематома мягких тканей левой скуловой области (б). Гемосинус (а – в)

139

Переломы костей, содержащих воздухоносные полости (лобную или клиновидную пазуху, а также сосцевидные или решетчатые клетки),

вызывали кровотечение в эти полости с формированием гемосинуса (рисунок

23).

При повреждении стенок околоносовых пазух в 17 % была выявлена эмфизема орбиты и мягких тканей лица (рисунки 24, 32).

Повреждения разных отделов основания черепа у больных с тяжелой ЧМТ распределились неравномерно: преобладали повреждения задней черепной ямки (60,1 %), реже встречались переломы средней черепной ямки и пирамид височных костей (27,5 %), самыми редкими оказались повреждения передней черепной ямки (12,4 %).

левой орбиты и мягких тканей лица при повреждении клеток решетчатого лабиринта и левой верхнечелюстной пазухи

КТ-семиотика переломов дна передней и задней черепной ямок была одинаковой, хотя изображение перелома в разных участках одной ямки было различным. На тех срезах, которые пересекали возвышающиеся края ямки основания черепа, отображалось положение перелома в толще кости в виде прозрачной линии, проходившей через все ее три слоя. На срезах,

проходивших через углубление ямки основания черепа, отображалось положение перелома по поверхности кости в виде прямой линии

(рисунок 25).

140

Все переломы основания черепа были продолжением переломов костей свода и заканчивались у краев естественных отверстий (в задней ямке – у

большого затылочного, яремного отверстий или в стенке мыщелкового канала, в передней ямке – у верхней глазничной щели или в отверстиях ситовидной пластинки, а также в стенке лобной пазухи).

лобной кости справа, с интракраниальной импрессией, с переходом на переднюю черепную ямку (а), контузионным очагом в области удара, субарахноидальным кровоизлиянием справа (б)

Переломы пирамиды височной кости (рисунки 22, 26) были выявлены у

35 пострадавших, продольные – у 32 и поперечные – у 3. При этом только у восьми больных с продольными переломами плоскость перелома была видна на всех срезах, проходивших через поврежденную кость. В остальных 27

наблюдениях перелом не выявлялся на всех соседних срезах. Затенение сосцевидных клеток отмечено у всех 20 пострадавших. Скопление крови в виде тонкой эпидуральной гематомы наблюдалось у 12 больных.

Для уточнения наличия перелома пирамиды височной кости десяти пациентам было выполнено дополнительное сканирование с уменьшением толщины среза до 0,5–1мм и построением изображения в алгоритме высокого разрешения (рисунки 22, 27).