4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

21

Глава 1. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ НА РАННЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (обзор литературы)

1.1. Социальные, медицинские и эпидемиологические проблемы политравмы

Политравму называют одной из актуальных проблем современной медицины (Соколов В. А., 2006). Это обусловлено: 1) высокой распространенностью, 2) возрастающим числом летальных исходов, 3) глубокой инвалидизацией пострадавших, 4) значительными экономическими затратами (Сингаевский А. Б., Малых И. Ю., 2001;

Агаджанян В. В. и др., 2003, 2012; Салахов, Э. Р., Какорина Е. П., 2004;

Соколов В. А., 2006; Цитко А. А. и др., 2010; Максимов А. В., 2013).

В последнее время произошло качественное изменение структуры травм в сторону увеличения доли сочетанных повреждений. В структуре смертности мирного времени с 1971 г. смертность от травм выросла с 8 до

16 % (Соколов В. А., 2006, Агаджанян В. В., 2012). Политравма является основной причиной смертности населения в возрасте 18–40 лет. По годам непрожитой жизни, экономическому и медико-социальному ущербу смертность от травм превосходит кардиологические и онкологические заболевания вместе взятые (Агаджанян В. В. и др., 2003, 2012). Эта тенденция является всеобщей (Jurkovch G. J., Mock C. N., 1999; Oestern H. J.,

1999; Taylor M. D. et al., 2002; Trunkey D. D., Mabry C. D., 2003).

Возрастающее число летальных исходов, обусловленных травмами,

признается общественностью как острейшая медико-социальная проблема,

стоящая в числе приоритетных задач правительств многих стран мира

(Доровских Г. Н., 2012а, б; Buccoliero F., Ruscelli P., 2010; Banerjee P. et al.,

2013; Sierink J. C. et al., 2014 a–c).

В России затраты на оказание экстренной, стационарной помощи и последующей медико-социальной реабилитации пострадавших от

22

несчастных случаев оцениваются в 500 000 руб. (Агаджанян В. В. и др., 2008).

Несмотря на совершенствование и внедрение современных принципов и методов лечения, позволяющих снизить летальность пострадавших,

отмечается рост больных, остающихся глубокими инвалидами после перенесенной тяжелой травмы (Доровских Г. Н., 2012 а; Доровских Г. Н. и

др., 2012 а–г, 2013; Leidner B. et al., 1998; Prokop A. et al., 2006; Saltzherr T. P. et al., 2008; Huber-Wagner S. et al., 2009; Wurmb T. E. et al., 2009; Buccoliero F., Ruscelli P., 2010; Banerjee P. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014 a–c).

Политравма рассматривается как один из ведущих факторов депопуляции населения Российской Федерации. По данным Росстата,

численность населения России с 2000 г. убывает с темпом в 700 тыс. чел. в

год (Стародубов В. И. и др., 2013). Значительный вклад в это вносят летальные исходы, обусловленные дорожно-транспортными происшествиями и падением с высоты (Доровских Г. Н., 2010, 2012). Так, по официальным данным, в России ежегодно происходит 170 тыс. ДТП, в

которых погибает 34 тыс., а увечья получают 225 тыс. чел. (Кудрявцев Б. П.,

Яковенко Л. М., 2000; Пронских А. А., 2001; Яковенко И. В., 2010; Багненко,

Щедренок В. В. и др., 2012).

В 2012 году общее количество ДТП в России составило 203 597 (2011 – 199 868), погибло 27 991 (2011 – 27 953), ранено 258 618 чел. (2011 – 251 848).

В Омской области, по данным Росстата, в 2014 году зафиксирован прирост показателя смертности от ДТП, хотя его значение – 5,6 случая на 100 тыс.

населения, не превысило индикаторный уровень, установленный «Дорожной картой» (11,5 случая на 100 тыс. населения) (http://www. medvestnik. ru, 2014).

В мире ежегодно 50 млн чел. получают различные травмы, а от травм,

связанных с ДТП, погибает около 1,2 млн чел. (Багненко С. Ф. и др., 2007).

К сожалению, общая мировая тенденция увеличения летальных исходов от ДТП имеет устойчивый характер. При сохраняющихся темпах роста уровень смертности от ДТП к 2020 г. вырастет на 67 % (Гуманенко Е. К., 1992;

Oestern H. J., 1999; Kopits E., Cropper M., 2003).

23

За последние 20 лет смертность от ДТП в мире выросла примерно на

10 %. Рост смертности от ДТП происходит преимущественно за счет стран с низким уровнем дохода (Hobbs C. A., 2001; Bener A., 2003; Dobson R., 2003; Nantulya V. M., Reich M. R., 2003). В России смертность от ДТП выше на 20– 70 %, чем в развитых странах Евросоюза (Салахов Э. Р., Какорина Е. П.,

2004). Экономические потери от травм, связанных с ДТП, в странах Европы составляют 1,5–2 % (Jacobs G. et al., 2000), а в России – 4–5 % валового национального продукта (Кудрявцева Б. П., 2001).

За последние годы изменилась структура травм, существенно возросла доля множественных и сочетанных травм (до 80 %). Тяжелая травма превалирует в цивилизованном сообществе как причина смерти наиболее молодой и трудоспособной части населения. Частота сочетанной травмы в общей структуре травматизма составляет 40–60 % (Ермолов А. С. и др., 2006;

Ладейщиков В. М., 2008; Яковенко И. В., 2008). Причем динамика сочетанных повреждений имеет тенденцию к росту не только по количеству травм, но и по их тяжести (Герасименко В. И., 2002; Ишков С. В. и др., 2005;

Кулдашев Д., Тошбоев С., 2006; Кариев М. Х., 2007), а летальность при этом достигает 35–80 % (Сингаевский А. Б., 2002; Бондаренко А. В., 2004;

Гальчиков Ю. И. и др., 2005; Могучая О. В. и др., 2006; Орлов С. В. и др.,

2008).

Являясь общегосударственной и международной проблемой,

политравма стала мощным толчком в развитии травматологии, хирургии,

нейрохирургии, реаниматологии и других областей медицины, изучающих эту проблему. В СССР, а затем в России сформировалась новая отрасль медицинской науки – хирургия повреждений. Возник ряд новых методов лечения тяжелых травм, изменились взгляды на хирургическую тактику при шоке и сочетанных травмах, на принципы и тактику интенсивной терапии и реанимации, значительно расширились показания к выполнению ранних восстановительных операций на различных сегментах опорно-двигательной системы. Появились новые лечебно-тактические концепции: «золотого часа»,

24

«хирургической реанимации», «травматической болезни», «полиорганной недостаточности» (Гуманенко, Е. К. и др., 2003; Багненко С. Ф, 2007; Яковенко И. Я., 2008, 2009; Калиничев А. Г., 2009; Щедренок В. В. и др., 2010, 2012; Агаджанян В. В., 2012).

И все же, проблема оказания эффективной помощи при тяжелой травме остается нерешенной в современной медицине (Соколов В. А., 2006; Бондаренко А. В., 2008; Banerjee P. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014). Для ее решения требуется четкая организация непрерывного спасения пострадавших от места происшествия до специализированного центра (Анкин Л. Н., 2004; Соколов В. А., 2006; Sousa A. N. et al., 2011; Агаджанян В. В., 2012; Bellanova G. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014). Особенно нужны изменения организации медицинской помощи и лечебно-диагностических мероприятий при политравме (Агаджанян В. В. и др., 2010, 2012; Бондаренко А. В., 2008).

В связи с этим появилось большое количество сообщений о необходимости изменений алгоритма организации медицинской помощи при политравме и подходов к диагностике и лечению этой сложной категории больных (Бондаренко А. В., 2008; Агаджанян В. В., 2011). В 2009 г. приказом Минздравсоцразвития РФ № 991н утвержден порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Вместе с тем исследований, посвященных вопросам организации и эффективности применения методов лучевой диагностики пострадавшим с политравмой в субъектах РФ, фактически не проводилось.

На сегодняшний день возникла крайняя необходимость продолжить разработку единых, научно обоснованных принципов диагностики, дифференцированной лечебной, в том числе нейрохирургической, тактики у пострадавших с политравмой. Не вызывает сомнения, что одной из важнейших задач по совершенствованию системы оказания медицинской помощи в мировой практике становится повышение качества медицинского

25

обслуживания и достижение соответствия его современным технологиям, а

также эффективное управление людскими и финансовыми ресурсами (доклад о состоянии здравоохранения в Европе, ВОЗ, 2002; National Health Research

Systems, WHO, 2002; Word Report on Knowledge for Better Health, WHO, 2004).

1.2. Определение, терминология, классификация и нерешенные вопросы

политравмы

Обзор литературы показал, что в настоящее время по всем основным вопросам, касающимся политравмы, нет единого мнения. Окончательно не решены проблемы: 1) терминологии, 2) классификации, 3) организации медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, 4) комплексной диагностики и лечения в условиях специализированных стационаров (Щедренок В. В. и др., 2010, 2012).

Понятие «политравма» появилось в результате длительного осмысления ее этиологии, патогенеза и целесообразности клинического применения (Шапот Ю. Б. и др., 1993; Цыбуляк Г. Н., 1995; Ерюхин И. А.,

Шляпников С. А., 1997; Гуманенко Е. К. и др., 1999; Щедренок В. В. и др.,

2010, 2012). Большой вклад в упорядочение терминологии и внедрение понятия «политравма» был сделан А. В. Капланом (1970),

сформулировавшим понятия изолированной, сочетанной, множественной и комбинированной травмы. Термин «политравма» применялся как сборное понятие – множественные и сочетанные повреждения со сходными чертами этиологии, клиники и лечения. При этом в иностранных источниках использовался термин «политравма» – наличие нескольких повреждений у человека, хотя бы одно из которых является опасным для жизни (Banerjee P. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014 a–c).

В 1975 г. на 3-м Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов механические травмы были разделены на: изолированные, множественные и сочетанные. Эта классификация применяется и до настоящего времени для общей характеристики полученных повреждений, хотя она не учитывает и не

26

оценивает тяжесть полученной травмы, допускает при формулировании диагноза «сочетанная или множественная травма» объединение различных по степени тяжести повреждений (Багненко С. Ф., Архипов В. В., 2002;

Агаджанян, В. В. и др., 2003; Гуманенко, Е. К. и др., 2003; Соколов, В. А.,

2006).

Объективная оценка тяжести травмы способствовала проникновению в отечественную литературу термина «политравма» (Багненко С. Ф.,

Архипов В. В., 2002; Агаджанян, В. В. и др., 2003; Гуманенко, Е. К. и др., 2003; Соколов, В. А., 2006). С целью систематизации увеличившегося количества больных с тяжелыми механическими повреждениями на основе терминов и классификаций, разработанных ведущими травматологами в середине XX в., были сформулированы современные определения понятия политравмы.

В. В. Агаджанян (2010, 2012) определяет политравму как совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является причиной развития травматической болезни.

Политравма отличается особой тяжестью клинических проявлений,

сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения и классификации.

Поэтому создать идеальную схему, учитывающую все разнообразие повреждений, проблематично. Наиболее простую клинико-анатомическую классификацию предложил В. А. Соколов (1997). Согласно ей все виды сочетанных травм относились к семи группам: сочетанные травмы

1) черепно-мозговая; 2) спинного мозга; 3) груди; 4) живота и органов забрюшинного пространства; 5) опорно-двигательного аппарата; 6) с двумя и более ведущими повреждениями; 7) без ведущего повреждения.

Различная атомическая локализация повреждений и их тяжесть,

необходимость определения приоритета и очередности лечебных мероприятий требует от клиницистов проводить оценку тяжести

27

повреждений. Однако, до сих пор не внедрены в широкую практику методы объективной оценки тяжести политравмы на различных этапах ее лечения

(Потапов А. А., Лихтерман Л. Б., 2003; Щедренок В. В. и др., 2010;

Агаджанян В. В., 2013; Brongel L., 2003; Bratton S. L., 2007, 2008).

В создании общеизвестной шкалы тяжести повреждений AIS прямо или косвенно участвовали 22 научно-исследовательских учреждения США.

За 15 лет был создан ряд методов количественной оценки тяжести травм: AIS

– Abbreviated Injury Scale (Keller W. K. et al., 1971), CRIS – Comprehencive Injury Scale (Keller W. K. etal., 1972), ISS – Injury Severity Score (Baker S. P. et al., 1974), AI – Anatomicindex (Champion H. R. et al., 1980); оценки тяжести состояния пострадавших: Trauma Score (Champion H. R. et al., 1981), CHOPIndex(Cowley R. A. et al., 1974), TRISS (Boyd C. R. et al., 1987), APACH-2 (Knause W. A. et al., 1985), SAPS–2 (Le Gall J. et al, 1993), SOFA (Vincent J. L. et al.,1998); диагностики и прогнозирования осложнений травм: Respiratory Index (Goldfarb M. A. et al., 1975).

Наиболее распространенными и общепризнанными шкалами оценки состояния пострадавших являются шкала комы Глазго (SCG), сокращенная шкала повреждений (AIS – Abbreviated Injury Scale) и производная от нее шкала тяжести повреждений (ISS – Injury Severity Scale). Распространению этих шкал способствовали простота и доступность. В России общепринятой шкалы тяжести повреждений нет. Разработка и внедрение шкал AIS, ЦИТО, NISS, ICISS, OIS позволили провести квалиметрию политравмы и дать следующее определение: «политравма–синдром множественных повреждений, тяжестью > 17 баллов по системе AIS/ISS, сопровождающийся последовательными системными реакциями, приводящими к дисфункции отдельных органов и анатомических систем, не получивших прямой травмы»

(Гуманенко Е. К. и др., 1996; Ермолов А. С. и др., 2000; Блаженко Н. Н., 2012; Bouillon В. et al., 1998).

Близким является определение Е. К. Гуманенко и др. (1999),

политравма – тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная

28

травма (тяжесть повреждений > 8 баллов по шкале ВПХ-П и тяжесть состояния > 32 баллов по шкале ВПХ–СП), сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций, требующая реанимационных и хирургических мероприятий и интенсивной терапии в специализированном многопрофильном стационаре (Гуманенко Е. К. и др., 1999; Козлов В. К., 2008; Щедренок В. В., 2012).

Приведенные определения в совокупности достаточно точно отражают суть понятия «политравма», но, по мнению ведущих травматологов,

основаны на различных описательных критериях, что затрудняет разработку единых стандартов оказания медицинской помощи при политравме

(Багненко С. Ф., Архипов В. В., 2002; Агаджанян В. В. и др., 2003; Гуманенко Е. К. и др., 2003; Соколов, В. А., 2006).

Таким образом, политравма – это тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий, интенсивной терапии в специализированном многопрофильном центре.

Смысл всех современных концепций, применяемых в диагностике и лечении политравмы, в следующем – медицинская помощь на всех этапах лечения должна оказываться так быстро и в таком объеме, чтобы опережать патологические процессы в органах, системах и тканях, развивающиеся вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций.

Фундаментальными принципами ATLS (Advanced Trauma Life Support) (Wilder R., 1984) является необходимость быстрой оценки и реанимации. В

течение часа после травмы у пострадавших должны быть восстановлены жизненно важные функции. Концепция «золотого часа» лежит в основе организации помощи пострадавшим с политравмой: в США средний срок доставки пострадавших с политравмой в травмоцентр составляет 46 мин, а

29

в Германии – 18 мин (Alexander R. H. et al., 1984; Gaffhey P. et al., 2001; Thakore S. et al., 2002; Albert J., Phillip H., 2003).

Тем не менее, несмотря на ряд значимых разработок, на сегодняшний день единого концептуального подхода к оказанию помощи, диагностики и лечению политравмы нет. Поэтому вопросы организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой и создание новой прогрессивной системы все еще остаются актуальной проблемой здравоохранения во всем мире (Лебедев В. В. и др., 2005; Багненко С. Ф, 2007; Яковенко И. Я., 2008;

Щедренок В. В. и др., 2010; Banerjee P. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014).

Так, опыт клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова при лечении более 2500 пострадавших с политравмами позволяет утверждать следующее.

Во-первых, в России (в отличие от развитых европейских стран и США) понятие «политравма» часто используется просто как синоним любых множественных и сочетанных травм. В то же время на практике эти виды травм принципиально различаются, и это, прежде всего, связано с тем обстоятельством, что лечением множественных травм в большинстве случаев занимаются специалисты одного профиля, а в лечении сочетанных травм практически всегда принимает участие целый ряд специалистов разного профиля. Инициатива и практика объединения множественных и сочетанных травм в единую группу «политравма» исходит от травматологов-ортопедов

(Каплан А. В., Пожариский В. Ф., 1989; Булага В. В.,

Голобородько Н. К.,1986; Martin G. S., et al., 2003) и рассматривается ими через призму травматолого-ортопедических представлений, тогда как и ближайшая, и последующая судьба пострадавших с сочетанными травмами далеко не всегда определяется эффективностью травматологического пособия.

Во-вторых, в России не узаконена единая система объективной оценки тяжести повреждений, которая позволяла бы (по аналогии с системами «AIS»

или «ISS») идентифицировать травмы по тяжести и, следовательно,

30

проводить корректные сравнения результатов клинических исследований,

выполненных в разных учреждениях, и изъясняться в научных изданиях на понятном всем языке. Не используется также единая система объективной оценки тяжести состояния пострадавших, которая позволила бы (по аналогии с APACHЕ–II, SOFA, MODS) равнозначно оценивать показания к тем или иным видам лечения и адекватно определять лечебную тактику. Достаточно широко используемая на практике методика Ю. Н. Цибина и др. (1977)

предназначена для оценки тяжести травматического шока со свойственными именно этому процессу особенностями, поэтому ее использование в процессе решения различных и достаточно сложных лечебно-тактических задач не всегда адекватно реальной ситуации и, следовательно, недостаточно эффективно. Система оценок «ВПХ» широко используется в военных госпиталях в мирное и военное время, но с трудом внедряется в гражданских медицинских учреждениях.

В-третьих, в нашей стране до сих пор отсутствует единое отношение к практическому использованию термина «политравма» и его сущностному наполнению, и поэтому бытуют как полное неприятие представлений о политравме, так и слишком широкое ее толкование.

В-четвертых, в России отсутствуют единая методология и система оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами, несмотря на то что они составляют достаточно большой удельный вес среди пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и являются основной причиной высокой летальности и инвалидности среди них.

Перечисленные выше обстоятельства становятся существенным препятствием в адекватном определении контингента пострадавших с политравмой. Следовательно, невозможны и рациональные решения по организации оказания ранней специализированной медицинской помощи пострадавшим с этим видом травмы, по разработке единых медико-

экономических стандартов диагностики и лечения, а также клинических