4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

81

выполнялись для лучшей визуализации переломов и при планировании хирургических операций.

Таблица 17

Технические параметры сканирования костей лицевого скелета у пострадавших с кранио-фациальной травмой

При стабилизации состояния и необходимости уточнения травмы лицевого скелета в 18,9 % случаев (n = 7) проводили контрольное исследование с детальной оценкой всех повреждений. У четырех пациентов дополнительно проводили исследование в коронарной плоскости с целью лучшей визуализации повреждений дна орбиты. При этом больной укладывался на живот подбородком на специальный подголовник, на котором и фиксировалась голова. Линия физиологической горизонтали должна была быть максимально параллельна поверхности стола.

Сканирование производили в плоскости, перпендикулярной плоскости линии физиологической горизонтали.

МСКТ позволила оценить состояние костных структур лицевого скелета (целостность стенок орбит, придаточных пазух носа), глазных яблок

(расположение, контуры, структура, плотность), зрительных нервов (ход,

диаметр, структура), ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц и выявить изменения в веществе головного мозга. Отмечались мягкотканные изменения (отек, кровоизлияния, гематомы и т.д.), а также устанавливалась топика инородных тел челюстно-лицевой области и структур орбиты.

82

Чувствительность рентгенографии в диагностике переломов средней и задней трети дна орбиты составила 57,2 %, специфичность – 64,1 %, точность

–51,4 %. Чувствительность перелома нижней стенки орбиты в наружной трети, по нашим данным, составила 86,3 %, специфичность – 79,5 %,

точность 82,1 %. Диагностические возможности МСКТ были значительно выше при сравнении информативности с рентгенографией и приближались к

100 %.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование глазных яблок проводили на стационарном ультразвуковом сканере «LODGIC 6» (General Electric, USA) и

мобильных ультразвуковых сканерах Mysono Medison U6 и Sono Scapia 1000,

с использованием линейного многочастотного датчика 5 МГц (на мобильных) и 12 МГц на стационарном аппаратах. Обследование осуществляли в режимах серой шкалы, цветного и энергетического доплеровского картирования. У тяжелых больных, поступавших через реанимационный зал, УЗИ глазных яблок проводили по назначению офтальмолога после стабилизации состояния.

Сканирование осуществлялось в положении пациента лежа на спине,

транспальпебрально. Перед исследованием на кожу закрытого века наносили контактный гель. Исследование выполняли в двух плоскостях – аксиальной и сагиттальной, а также использовали косые плоскости сканирования, смещая датчик относительно оси, проходящей через зрительный нерв.

В режиме серой шкалы изучали форму, размеры глазного яблока,

четкость контуров, структурность, эхогенность, расположение и размеры основных анатомических образований глаза (роговицы, передней камеры,

радужки, цилиарного тела, хрусталика, стекловидного тела, задней стенки глаза, области зрительного нерва), оценивали состояние ретробульбарного пространства. Кроме того, устанавливалось местоположение инородных тел орбиты и глаза.

В режиме цветового (ЦДК) и энергетического допплеровского

83

картирования (ЭДК) определяли топографию сосудов и направление кровотока в них. Анатомическими ориентирами являлись глазное яблоко,

зрительный нерв и прямые мышцы глаза.

Таким образом, МСКТ являлась основным методом исследования при повреждении челюстно-лицевой области ввиду высокой разрешающей способности, чувствительности и специфичности. Была показана всем пострадавшим с сочетанной кранио-фациальной травмой, особенно 2-ой и 3-

й групп (травматический шок II–IV ст.).

При невозможности проведения МСКТ (травматический шок 4 ст.)

алгоритм обследования включал: 1) рентгенографию черепа в двух проекциях (прямой и боковой); 2) рентгенографию придаточных пазух носа,

прицельную рентгенография костей носа по клиническим показаниям; 3) рентгенологическое исследование в специальных укладках (орбит, нижней челюсти, скуловой кости по клиническим показаниям; 4) УЗИ глазных яблок по показаниям и при стабилизации состояния.

2.1.3.Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма

Общее количество повреждений различной степени тяжести при

сочетанной ПСМТ (от n = 2767) составило 338 – 12,2 % (ДИ: 11,0–13,5 %). У

83 – 24,5 % (ДИ: 31,3–41,8 %) из них травма позвоночника и спинного мозга была ведущим повреждением (травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегия или глубокий тетрапарез,

параплегия или глубокий парапарез) в крайне тяжелом состоянии (II группа травм).

В группе с сочетанной ПСМТ преобладали мужчины – 61,5 % (ДИ:

57,9–65,1 %), женщины составили 38,5 % (ДИ: 35,0–42,1 %). Средний возраст пациентов 31,2±13,5 года (от 15 до 72 лет). Наибольшее количество пациентов были в трудоспособном возрасте (20–50 лет) – 64 (77,1 %) человек.

Основной причиной повреждений позвоночника явились автотравма –

68,7 % (ДИ: 65,2–72,1 %), кататравма – 22,3 % (ДИ: 19,3–25,5 %) и прочие –

84

9 % (ДИ: 7,0–11,3 %). В структуре травмы позвоночника преобладали больные с повреждениями грудных – 47,1 % (ДИ: 43,4–50,8 %) и пояснично-

крестцовых – 42,4 % (ДИ: 38,8–46,1 %) сегментов. Травма шейного отдела выявлена в 10,5 % (ДИ: 8,4–13,0 %), многоуровневая – в 12,4 % (ДИ: 9,1–

14,5 %), множественные повреждения позвоночника – у 46,7 % (ДИ: 42,8–

49,8 %) пострадавших.

Сочетание ПСМТ с другими повреждениями у больных с политравмой представлено в таблице 18.

Таблица 18

Сочетание ПСМТ с другими повреждениями

В структуре сочетанных повреждений при травме позвоночника преобладали ЧМТ (35,8 %), травма грудной клетки (22,2 %) и травма ОДА

(повреждения таза (17,8 %) и конечностей (12,1 %). Выявлены закономерности сочетанных повреждений: а) при травме шейного отдела позвоночника превалировали ЧМТ (81 %), повреждения конечностей (32 %)

и травма грудной клетки (23 %); б) при травме грудного отдела позвоночника

– травма грудной клетки (80 %), ЧМТ (44 %) и повреждения конечностей

(41 %); в) при травме поясничного отдела позвоночника – повреждения конечностей (65 %), ЧМТ (46 %) и повреждения грудной клетки (30 %); г)

при множественной и многоуровневой травме – ЧМТ (58 %), травма грудной клетки (52 %) и повреждения конечностей (48 %). Причем травма

85

позвоночника в VI группе (два и более повреждения) была отмечена в 12

случаях (26,5 %, ДИ: 24,1–29,1 %).

Лучевые методы исследования в остром периоде ПСМТ зависели от тяжести состояния пострадавших. Выполнялись: стандартная рентгенография позвоночника в прямой и боковой плоскостях у 759 (66,8 %)

пострадавших; спондилограммы в специальных укладках у 36 (3,2 %), МСКТ

– у 430 (37,8 %) и МРТ – у 435 (38,3 %).

Стандартная рентгенография позвоночника

Рентгенография выполнялась по стандартной методике в прямой и боковой проекциях, крайне редко (7,1 %) – в одной проекции из-за тяжести состояния больного и невозможности выполнить МСКТ. При рентгено-

логическом исследовании оценивалось состояние позвоночника, его статиче-

ское положение (наличие кифотической деформации), тени паравертебральных мягких тканей, наличие или отсутствие травматических повреждений, высота и форма рентгеновской суставной щели и тел позвонков. Стандартная рентгенография давала представление о сужении или расширении позвоночного канала, однако она не позволяла визуализи-

ровать анатомические структуры внутри канала и межпозвоночных отверстий. Функциональная рентгенография позвоночника как один из методов лучевой диагностики пострадавшим с политравмой не выполнялась из-за тяжести состояния и низкой чувствительности метода.

Рентгенологическое исследование в приемном отделении выполняли на цифровых рентгенодиагностических аппаратах «КАРС–П» («Медтех»,

Россия) и «КРД–ОКО» («Электрон», Россия) со следующими техническими условиями: фокусное расстояние – 115 см; технические условия: kV – 75, mA – 150, S – 0,6. В реанимационном зале – мобильными рентгеновскими аппаратами «Арман 10Л6» с использованием цифровых кассет и дигитайзера СR85–X (AGFA, Германия).

86

Рентгенография различных отделов позвоночника была выполнена у 759

пациентов, т. е. у 66,8 % от общего количества (n = 1137). Исследования шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника проводились в прямой и боковой проекциях.

Рентгенография шейного отдела позвоночника выполнялась 238 (31,3 %)

пациентам в положении больного лежа и стоя. Прямая (или переднезадняя)

проекция – центрация в горизонтальной плоскости на середину вертикальной линии между верхушкой сосцевидного отростка и надключичной ямкой.

Боковая проекция – центрация на угол нижней челюсти. Технические условия проведения исследований составляли в среднем 60 kV, 100 mA и 200 ms в

зависимости от приемника изображений и массы пациента.

Рентгенография грудного отдела позвоночника выполнялась 245 (32,7 %)

пациентам в положении больного лежа на спине и боку. Прямая (или переднезадняя) проекция – центрация на середину тела грудины. Боковая проекция – центрация на точку, расположенную по задней подмышечной линии на уровне нижнего угла лопатки. Технические условия проведения исследований составляли в среднем 67 kV, 100 mA и 600 ms в зависимости от приемника изображений и массы пациента.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника выполнялась 306 (40,3 %) пациентам в положении больного лежа на спине и боку. Прямая (или переднезадняя) проекция – центрация на 3 см выше пупка (уровень Lm

позвонка). Боковая проекция – центрация на нижний край реберной дуги.

Технические условия проведения исследований составляли в среднем 70 kV, 200 mA и 600 ms в зависимости от приемника изображений и массы пациента.

Оценивалось наличие или отсутствие травматических изменений.

Недостатками данного метода исследования являлись: слабая ви-

зуализация мягких тканей; нечеткость костных структур на кранио-

вертебральном и шейно-грудном уровнях; из-за наложения мышц плечевого пояса доступными для осмотра были только 4–5 шейных позвонков.

87

Прицельную прямую рентгенографию через открытый рот при исследовании шейного отдела позвоночника у тяжелых пациентов не выполняли из-за тяжести состояния и низкой чувствительности метода.

Кроме того, часть больных была на искусственной вентиляции легких, и

технически выполнить эту укладку не представлялось возможным.

На основании канадских критериев CCSPRS (Stiell I.G. et al., 2001) и

рекомендаций общества экстренной рентгенологии (NEXUS) были уточнены клинические проявления по определению факторов высокого и малого риска,

отсутствие или наличие которых позволяло определить алгоритм диагностических действий и направить больных на спондилографию или на МСКТ. Факторы высокого риска – болезненность по задней срединной линии шеи; признаки интоксикации; повышенный уровень возбуждения;

очаговые неврологические нарушения; отвлекающая боль, связанная с повреждением, возраст более 65 лет; опасный механизм травмы; парестезии конечностей.

Факторы малого риска – легкое переднезаднее столкновение транспортных средств, пребывание в сидячем положении в отделении экстренной помощи, возможность ходьбы после травмы, отсроченное начало болей в шее, отсутствие болезненности по задней срединной линии шеи);

больной может повернуть голову в обе стороны не менее чем на 45°.

Если повреждение шейного отдела по приведенным критериям исключить было нельзя, проводили рентгенографию позвоночника в двух проекциях; если на снимках было подозрение на перелом – направляли на МСКТ, а при наличии неврологической симптоматики – на МРТ.

Использование данных критериев привело к снижению необходимости использования рентгенографии на 50 %.

У пациентов основной группы (II группа травм, n = 83), с тяжелой и крайне тяжелой степенью тяжести (травматический шок III–IV ст.) в 87 %

случаев сразу выполняли МСКТ позвоночника.

88

Мультиспиральная компьютерная томография

МСКТ выполнена 523 (46,0 %) пострадавших, при этом в 50 % случаев больным с политравмой проводили исследование шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника (по программе «Политравма»). У

пациентов с ведущим повреждением ПСМТ (II группа травм) МСКТ выполнена у 69 (83,1 %) больных, 14 – не были доставлены в кабинет МСКТ из-за тяжести состояния (травматический шок III–IV ст.).

МСКТ выполняли на томографе Brilliance CT–64 («Philips»,

Нидерланды). Протяженность зоны сканирования зависела от результатов неврологического обследования и данных рентгенографии. Спиральное сканирование проводили в аксиальной плоскости, затем были использованы постпроцессорные обработки– многоплоскостные реконструкции (2D и 3D).

При сканировании использовались технические параметры представленные в таблице 19.

Таблица 19

Технические параметры сканирования позвоночника у пострадавших с ПСМТ

За исследуемый период МСКТ шейного отдела позвоночника проведена 150 (28,6 % от общего количества МСКТ позвоночника), грудного отдела – 97 (18,5 %), грудного и поясничного отделов – 277 (53,0 %)

пострадавшим. При этом диагностировали 96 (28,4 %) переломов шейного

89

отдела позвоночника, 103 (30,4 %) – грудного отдела и 139 (41,1 %)

поясничного отдела позвоночника.

МСКТ обладала гораздо более высокой точностью в обнаружении переломов по сравнению с традиционной рентгенографией, позволила установить уровень травмы позвоночника, оценить характер повреждения его структур, определить причины стеноза позвоночного канала, выявить компрессию спинного мозга и его корешков, уточнить топографо-

анатомическое соотношение (смещение, деформация каналов).

Построения двухмерных реформаций (изображения) в сагиттальной и коронарной плоскостях были выполнены для определения косвенных признаков повреждения задних элементов.

Магнитно-резонансная томография

МРТ выполняли на томографе «Magnetom Essenza» с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла («Siemens», Германия) на третьем этапе лучевого исследования после рентгенографии и (или) МСКТ пострадавшим с ПСМТ, преимущественно с неврологической симптоматикой – 68 (81,9 %).

Исследование проводилось с использованием поверхностной матричной катушки, встроенной в стол пациента и состоящей из девяти каналов. Использование данной катушки позволило получить изображение позвоночника и его отделов в зависимости от величины выбранного поля обзора в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. Обязательным было получение Т1- и Т2–ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях;

Т2ВИ в коронарной плоскости; STIR (Short Time Inversion Recovery) – в

сагиттальной и коронарной плоскостях; при ушибах, кровоизлияниях и разрыве спинного мозга использовали Т2*ВИ (Т2hemo). Исследование начиналось с быстрого протокола с использованием градиентного эха. После этого получали Т2–, а затем Т1–взвешенные томограммы. Аксиальные изображения получали при помощи матрицы 512 х 512. Технические параметры МРТ представлены в таблице 20.

90

Таблица 20 Технические параметры МРТ позвоночника у пострадавших с ПСМТ

Острые травматические повреждения спинного мозга визуализировались в виде компрессии, отека, геморрагии, контузии, частичного или полного перерыва.

Независимо от выбранного отдела позвоночника протокол исследования был следующим. Сканирование начиналось с получения томограмм исследуемого отдела позвоночника в сагиттальной плоскости в режиме Т2ВИ

(количество сканограмм – 19–20, толщина среза – 4 мм, TR – 4000,0, ТЕ –

118,0, матрица – 512 х 512). Следующими выполнялись томограммы в режиме Т1ВИ также в сагиттальной плоскости (количество сканограмм – 19–20,

толщина среза – 4 мм, TR – 600,0, ТЕ – 14,0, матрица – 512 х 512. Затем выполнялись томограммы в режиме T2-STIR в аксиальной плоскости

(количество томограмм зависело от отдела позвоночника и роста пациента и составляло от 30 до 60, толщина среза – 4 мм, TR – 5180,0, ТЕ – 118,0,

матрица – 512 х 512).

Анализ полученных данных производился на основной консоли томографа или рабочей станции syngo. plaza. Выявлялись зоны измененного

MP–сигнала от структуры костного мозга в телах и отростках позвонков,

боковых массах крестца и телах подвздошных костей (зоны отека и/или жировой дегенерации), отек связочного аппарата, изменение сигнала от