4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

71

48–53,3 %), диффузная травма головного мозга – у 3,5 % (ДИ: 2,5–4,7 %),

травматическое субарахноидальное кровоизлияние – у 56,3 % (ДИ: 53,5– 59,1 %) пациентов. У 5,1 % (ДИ: 4,0–6,7 %) пострадавших были переломы костей лицевого скелета.

Опасность для жизни представляли субдуральные и эпидуральные внутричерепные гематомы, ушибы головного мозга тяжелой степени,

внутримозговые гематомы, в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга,

субарахноидальные кровоизлияния тяжелой степени. Во всех случаях у пострадавших с ведущим повреждением головного мозга (n = 249)

отмечались явления шока I–IV степени. Летальность в этой группе пациентов составила 26,4 % (ДИ: 20,9–32,5 %).

Лучевые методы исследования пострадавших с СЧМТ зависели от степени тяжести. При обследовании пациентов с СЧМТ легкой и средней степени тяжести (баллы 0,1–2,9; тяжесть шока отсутствует, реже I–II ст.),

ориентировались на протоколы, учитывающие клиническое течение заболевания и механизмы повреждений. Они позволяли принимать решения о немедленном выполнении МСКТ или же возможности оценки состояния пациента с помощью рентгенографии.

На основе Канадского стандарта по применению КТ у пациентов с травмой головы (Stiell et al., 2001), механизма травмы, тяжести состояния были уточнены два уровня факторов риска. При наличии хотя бы одного из следующих факторов высокого риска: кома менее 15 баллов по шкале Глазго; подозрение на открытый или вдавленный перелом черепа; любой из признаков перелома основания черепа (гемотимпанум, «глаза енота», оторея или ринорея спинномозговой жидкостью, симптом Баттла); более двух эпизодов рвоты; возраст более 65 лет – выполняли МСКТ черепа и головного мозга без предварительной рентгенографии. В 97,5 % случаев предсказательная чувствительность факторов высокого риска в необходимости выполнения МСКТ была оправдана и у пациентов была выявлена существенная ЧМТ.

72

Нами было предложено включить в список критериев проведения МСКТ алкогольную и наркотическую интоксикацию у больных с легкой ЧМТ, имеющих следы травмы («травматические метки»), однако было выявлено отсутствие убедительной связи между этими случаями и наличием существенной ЧМТ (1,2 %).

При отсутствии факторов высокого риска выполняли обзорную рентгенографию костей черепа в двух проекциях (согласно отраслевым стандартам РФ).

Рентгенологическое исследование

На этапе рентгенологического обследования больным выполнялись: 1) рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях (n = 873); 2) рентгенография костей носа (n = 28); 3) рентгенография черепа в специальных укладках (орбит, нижней челюсти, скуловой кости (n = 25); 4) мультиспиральная компьютерная томография (n = 1052).

Методики рентгенологического исследования

Рентгенографию костей черепа (свода, основания и лицевого скелета) в

различных укладках в приемном отделении проводили на цифровых рентгеновских аппаратах (установленных в двух рядом расположенных рентгеновских кабинетах и имеющих одну пультовую): «КАРС–П»

(«Медтех», Россия) и «КРД–ОКО» («Электрон», Россия). Это позволило проводить исследование в срочном порядке пострадавшим с ЧМТ, если один из кабинетов был занят пациентом с другой патологией. Технические параметры съемки подбирали индивидуально.

Обзорная рентгенография черепа в прямой носолобной

и боковой проекциях. Рентгенограммы выполнялись в положении больного лежа на животе или сидя у стойки (в зависимости от сочетанной патологии и тяжести состояния). Голову пациента располагали строго симметрично.

Кончик носа был направлен в центр кассеты. Срединная сагиттальная плоскость головы была перпендикулярна плоскости стола (стойки) и

73

совпадала со средней линией его деки. Подбородок прижимался к передней поверхности шеи так, чтобы плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола (стойки). Пучок излучения направляли в центр кассеты через наружный затылочный выступ.

При рентгенографии в боковой проекции больного усаживали боком к стойке таким образом, чтобы на пересечении разметок находился наружный слуховой проход. Срединную сагиттальную плоскость головы ориентировали параллельно стойке, фронтальную плоскость и плоскость физиологической горизонтали – перпендикулярно стойке. Луч направляли на центр разметок через наружный слуховой проход противоположной стороны. В положении лежа срединную сагиттальную плоскость головы ориентировали параллельно кассете или деке стола. Фокусное расстояние – 115 см. Технические условия: kV – 75, mАs – 32.

Рентгенография костей носа. При исследовании пациент лежит на снимочном столе, голова повернута в сторону таким образом, чтобы ее срединная сагиттальная плоскость образовывала с плоскостью стола угол в

15–20°, открытый кзади, а плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола. Центральный пучок излучения направляли перпендикулярно исследуемой носовой кости в центр кассеты,

где располагается спинка носа. Фокусное расстояние – 80 см. Технические условия: kV – 45, mAs – 5.

Рентгенография орбит. Рентгенография орбит применялась для лучшей визуализации повреждений стенок глазниц, а также мелких инородных тел области орбиты. Рентгенограммы выполнялись в носоподбородочной проекции (если позволяла тяжесть состояния). Фокусное расстояние – 115 см. Технические условия: kV – 70, mAs – 32.

Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции. В процессе исследования пациент сидит. Кассета плотно прижимается к исследуемой области и удерживается самим пациентом. Голова наклоняется в исследуемую сторону на 20–30°, подбородок вытянут кпереди и несколько

74

вверх. Центральный пучок излучения направляется со стороны угла нижней челюсти с противоположной стороны косо снизу вверх (угол наклона – 10°).

В положении лежа для достижения правильной укладки использовали различные валики. Фокусное расстояние – 115 см. Технические условия: kV –

75, mAs – 40.

Рентгенография скуловой дуги в аксиальной проекции. Больной находится в сидячем положении. Голова наклоняется в исследуемую сторону на 10–150. Кассета располагается горизонтально под углом и телом нижней челюсти. Центральный пучок излучения направляется строго вертикально на скуловую дугу. Фокусное расстояние – 115 см. Технические условия: kV – 65, mAs – 8.

При поступлении пациентов в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (тяжесть шока II–IV ст.) обзорные снимки в передней и боковой проекциях выполнялись в положении больного лежа на спине, не изменяя положения головы пациента, манипулируя только кассетой и рентгеновской трубкой. Рентгенографию черепа в реанимационном зале выполняли мобильными аналоговыми рентгеновскими аппаратами «Арман 10Л6» с

использованием цифровых кассет и дигитайзера СR85–X (AGFA, Германия),

что позволяло получать снимки высокого качества.

Несмотря на то что рентгенография черепа, согласно отраслевым стандартам в РФ, до настоящего времени остается рекомендованным исследованием для рутинной оценки острой ЧМТ, этот метод в диагностике тяжелой СЧМТ в реанимационном зале нами практически не применялся.

У 249 пациентов с ведущим повреждением ЧМТ, поступивших через реанимационный зал (ушиб головного мозга средней и тяжелой степени,

сдавление мозга внутричерепными гематомами) обзорная рентгенограмма была выполнена в 16,0 % (n = 40) и только тем больным, которых не смогли доставить в кабинет МСКТ.

75

Мультиспиральная компьютерная томография

МСКТ была выполнена 741 (59,5 %) пострадавшему с различными видами повреждений ЧМТ (n = 1244), из них 222 (29,9 %) были с тяжелым ведущим повреждением. У 3,6 % (n = 27) из них, из-за крайне тяжелого состояния и не стабильной гемодинамики (тяжесть шока II–IV степени)

МСКТ проводилось после стабилизации состояния.

МСКТ проводили на томографе Brilliance CT-64 (Philips, Нидерланды).

Протокол МСКТ был разработан с учетом технических возможностей аппарата, скорости и качества исследования, дозы облучения. При сканировании использовались технические параметры, представленные в таблице 15.

Таблица 15

Технические параметры сканирования костей черепа и головного мозга у пострадавших с СЧМТ

С помощью МСКТ определяли: наличие патологического очага

(очагов); его топическое расположение; наличие в нем гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объем каждого вида очага (гипер– и

гиподенсивной части) и их общего объема (см³); положение срединных структур мозга и степень (мм) их смещения; состояние ликворосодержащей системы мозга – величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации;

состояние цистерн мозга, борозд и щелей мозга; просвет суб- и

76

эпидуральных пространств (в норме не определяются); состояние костных структур свода и основания черепа (наличие переломов).

При этом в основной группе с ведущей СЧМТ (n = 249) было выявлено

67 субдуральных гематом, 22 эпидуральных, 92 внутримозговых, 99 ушибов головного мозга средней и тяжелой степени, 90 случаев субарахноидальных кровоизлияния.

При обнаружении источника кровотечения и признаков повреждения сосудов проводили МСКТ–ангиографию – 17 (7 %, n = 249). При МСКТ– ангиографии у 6 пострадавших (2,4 %) была выявлена диссекция позвоночной артерии.

Для уточнения вторичных ишемических изменений мозга, при тяжелой СЧМТ и дислокационным синдроме – 29 (11,6 %) больным из основной группы (n = 249) была выполнена МСКТ–перфузия. Это требовало минимального количества контрастного вещества (40 мл), меньшей лучевой нагрузки, но предоставляло дополнительные параметры, дополняющие данные инвазивного измерения церебрального перфузионного давления.

При исследовании головного мозга в поле сканирования обязательно входили кранио-вертебральная область, верхний шейный отдел позвоночника и кости лицевого скелета. Все исследования проводили в 2

режимах – костном и мягкотканном. МСКТ–грамма и тонкие срезы при просмотре их в «костном окне» позволяли надежно выявить переломы черепа с чувствительностью, намного превышающей традиционную рентгенографию. При использовании обычных 5–миллиметровых срезов можно было легко пропустить перелом основания черепа и лицевого скелета,

поэтому мы в своей практике использовали только 1– миллиметровые срезы,

тем более, что это не удлиняло время исследования.

При отсутствии положительной динамики через 12–24 ч проводили повторную МСКТ головного мозга у 34,2 % пациентов. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводили экстренное томографическое исследование у 14,5 %.

77

Магнитно-резонансная томография

МРТ была выполнена 213 (17,1 %, n = 1244) больным в остром (10,7 %)

и подостром периоде (80,3 %) как альтернативный метод исследования,

имеющий большую чувствительность и специфичность к выявлению патологических изменений головного мозга. Использовался магнитно-

резонансный томограф «MAGNETOM ESSENZA» с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла («Siemens», Германия), c передовой Tim + Dot

технологией, позволяющей ускорить время исследования. Использовалась матричная 16 канальная катушка для головы и шеи.

Основой предлагаемого алгоритма проведения МРТ головного мозга при острой ЧМТ являлись импульсные последовательности (ИП), спиновое эхо (Spin Echo – SE), градиентное эхо (Gradient Echo – GRE) и инверсия– восстановление (Inversion–Recovery – IR); быстрые ИП для проведения МР миелографии и быстрое спиновое эхо (Fast Spin Echo – FSE, RARE), в основе которых лежит последовательность SE. Обязательным было проведение диффузно-взвешенных изображений (DWI) с картами коэффициентов диффузии (карты ADC), Т2d–f (FLAIR, Fluid Attenuated Inversion Recovery,) с

подавлением сигнала свободной воды и Т2*– ВИ (Т2hemo – «черная кровь»).

На МР–томографах различных фирм эти ИП могут быть обозначены разными аббревиатурами.

В целом интенсивность МР–сигнала зависела от используемой ИП и давности травматических повреждений. Последовательности GRE были очень чувствительны для выявления продуктов распада крови

(геморрагические поражения). IR–последовательность с подавлением сигнала от свободной воды (FLAIR), Т2–взвешенные спин-эхо и DWI–

последовательность более чувствительны к выявлению поражений не геморрагической этиологии, чем GRE Т2–взвешенные. DWI

последовательность, фиксирующая изменения величины диффузии молекул воды, была очень чувствительна для выявления очагов острой ишемии и отека. МРТ с использованием различных режимов исследования позволяла

78

диагностировать ушибы головного мозга и внутричерепные гематомы как в острейшей стадии заболевания, так и в раннюю подострую. Наиболее чувствительные режимы для диагностики ушибов головного мозга,

диффузного аксонального повреждения (ДАП) и внутричерепных гематом в острейшую и острую стадии их развития Т2*– ВИ (Т2hemo), в хроническую стадию организации – Т1–ВИ, для выявления «старых» ушибов и гематом – Т2*–ВИ (Т2hemo).

Визуализация зоны перифокальных изменений и ее отграничение от области ушиба и гематомы, с одной стороны, и неповрежденной ткани мозга,

с другой стороны, осуществляли в режимах Т2–ВИ и Т2d–f (FLAIR) и на ИКД–картах, где от нее определяется гиперинтенсивный МР–сигнал.

Выделение зоны перифокальных изменений на ДВИ (b=0, 500, 1000) в

острейшую и острую стадии было затруднено из-за артефактов в периферической зоне.

МРТ в большинстве случаев позволила расширить возможности визуализации травматических повреждений головного мозга в острой и подострой стадиях. Искусственная вентиляция легких у реанимационных больных при наличии аппаратуры для поддержания жизнедеятельности пациентов с нарушением дыхания и дополнительное оборудование за контролем сердечной деятельности не являлись противопоказанием для проведения МРТ. Относительными противопоказаниями к экстренному проведению исследования были нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм рт. cт., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров) и некупированный геморрагический или травматический шок.

Технические параметры и импульсные последовательности,

использовавшиеся при диагностике СЧМТ представлены в таблице 16.

Таким образом, МСКТ являлась методом выбора в диагностике повреждений головного мозга ввиду ее высокой разрешающей способности,

чувствительности и специфичности, атравматичности и возможности диагностики клинически «немых» повреждений. Была показана всем

79

пострадавшим с СЧМТ, особенно 2-ой и 3-й групп (травматический шок

II–IVст.).

Таблица 16

Технические параметры МРТ головного мозга у пострадавших с ЧМТ

МРТ, как альтернативный метод нейровизуализации, обладающий большой чувствительностью в выявлении патологических очагов в головном мозге (особенно в стволе мозга, мозолистом теле), показывала более широкий спектр геморрагических и не геморрагических изменений, чем МСКТ, но обычно не оказывала влияния на выбор лечения в острую стадию.

МРТ была необходима в подостром периоде при несоответствии клинических данных МСКТ–картине, при коме, ДАП.

При невозможности проведения МСКТ или МРТ (травматический шок

IV ст.) объем обследования включал: 1) рентгенографию черепа в двух проекциях (прямой и боковой), по показаниям в задней полуаксиальной;

2)рентгенографию шейного отдела в двух проекциях – прямой и боковой;

3)эхоэнцефалоскопию. После проведения интенсивных реанимационных мероприятий и стабилизации состояния пострадавшего обязательным было выполнение МСКТ головного мозга. Если стабилизации состояния не наступало, больного срочно переводили в операционную, ориентируясь на данные эхоэнцефалоскопии и степень смещения срединных структур мозга.

Основная задача диагностики – своевременное выявление компрессионно-дислокационного синдрома.

80

Сочетанная травма челюстно-лицевой области. Одновременное повреждение головного мозга и костей лицевого черепа при политравме выявлено у 59 (5,1 %) пострадавших с политравмой (n = 1137). На этапе рентгенологического исследования больным выполняли: рентгенографию черепа в прямой и боковой проекциях (n = 59); рентгенографию придаточных пазух носа (n = 10); прицельную рентгенография костей носа (n = 25);

рентгенологическое исследование в специальных укладках (орбит, нижней челюсти, скуловой кости) (n = 9); мультиспиральную компьютерную томографию (n = 37).

Рентгенография костей лицевого черепа в различных укладках проводилась в приемном отделении на цифровом рентгеновском аппарате КРД «ОКО» («Электрон», Россия) в прямой носолобной и боковой проекциях. Фокусное расстояние и технические условия (kV, mАs)

подбирались индивидуально.

При поступлении пациентов в стационар в тяжелом состоянии через реанимационный зал сразу выполнялась МСКТ головы с захватом челюстно-

лицевой области. При невозможности доставить пациента в кабинет МСКТ выполняли обзорные снимки в передней и боковой проекциях в положении больного лежа на спине мобильными рентгеновскими аппаратами «Арман

10Л6» с использованием цифровых кассет и дигитайзера СR85–X (AGFA,

Германия), не изменяя положения головы пациента, манипулируя только кассетой и рентгеновской трубкой.

МСКТ выполнялась на томографе Brilliance CT–64 («Philips»,

Нидерланды). При сканировании использовались технические параметры представленные в таблице 17.

МСКТ проводилась в аксиальной проекции (n = 37), голова пациента,

лежащего на спине, с помощью специальных подставок укладывалась так,

чтобы плоскость томографирования была параллельна твердому небу.

Исследование в коронарной проекции было невозможно при общем тяжелом состоянии пациента. Трехмерные реконструкции костей черепа (n = 37)