4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

52

рентгенография) и операционной, работающей в непрерывном режиме

(Климовицкий В. Г. и др., 2001; Инагамов Т. А. и др., 2002).

4.Наличие основных профильных отделений (хирургическое,

нейрохирургическое, травматологическое, торокальное, отделение анестезиологии–реанимации) для дальнейшего лечения пациентов

(Доровских Г. Н., 2010; Калиничев А. Г. и др., 2011).

Эти условия имеются только в крупных многопрофильных медицинских центрах (Маринчек Б., Донделинжер Р. Ф., 2008; Перцов В. И.

и др., 2008), подобных травматологическим центрам I уровня в странах Европейского Союза (Чемерис А. И. и др., 2006; Колесников В. В. и др., 2008) или в США (West J. C. et al., 1988). В таких центрах отмечается наименьшая летальность при политравме (Бондаренко А. В., 2005;

Леонов С. А. и др., 2009; Доровских Г. Н. и др., 2013).

Поэтому основной задачей догоспитального этапа при политравме является быстрая (не более 30 мин) компенсация жизненно важных функций и доставка пострадавшего в такой центр специализированными бригадами скорой медицинской помощи или специальными службами максимально быстрой доставки (Бондаренко А. В., 2005; Апарцин К. А. и др., 2007;

Габдулхаков Р. М. и др., 2008; Щедренок В. В. и др., 2008; 2012;

Ali J. et al., 1993).

Последующая лечебно-диагностическая помощь осуществляется параллельно в реанимационных залах, палатах или смотровых помещениях или сразу операционных (Бондаренко А. В., 2005). Наиболее рациональная организация оказания помощи при политравме – доставка пострадавшего сразу в операционную (Бондаренко А. В., 2005; Денисов, А. С., 2009).

Опыт создания и работы таких центров по указанному алгоритму во многих крупных городах РФ показывает их высокую эффективность по снижению летальности при политравме и улучшению результатов лечения

(Валиев Э. Ю. и др., 2002; Рынденко С. В. и др., 2006; Фадеев М. Г. и др., 2006; Бондарчук Г. В., Покидько М. И., 2008; Валеев А. М. и др., 2008;

53

Перцов В. И. и др., 2008; Тлеубаев Ж. А. и др., 2008; Доровских Г. Н. и др.,

2011, 2012, 2013).

В решениях VIII съезда травматологов-ортопедов России сказано: « ... необходимо обратить особое внимание на улучшение оказания помощи пострадавшим при ДТП и организовать с этой целью центры политравмы в городах с населением свыше 700 тысяч человек» (Решения VIII съезда травматологов-ортопедов России, 2006).

Указанные выше условия оказания помощи не всегда осуществимы.

Так, во многих субъектах РФ в сельской местности мелкие населенные пункты разбросаны на обширной территории, отсутствуют хорошие дороги и средства связи, изношен санитарный транспорт, все это негативно отражается на обеспечении населения экстренной хирургической помощью

(Капарулин А. Ш., 2004). В большинстве регионов РФ низкая плотность населения, в это понятие включается сложность транспортного сообщения,

отдаленность районов и с каждым годом растущее число тяжелых дорожно-

транспортных происшествий, железнодорожных, бытовых повреждений и криминальных травм. При этом концентрация больных с политравмой в специализированных лечебных объединениях – центрах лечения политравмы целесообразна, но практически невозможна (Лапшинов Е. Б. и др., 2008).

1.6. Нерешенные проблемы и новые медицинские технологии

в диагностике структурно-функционального состояния органов и систем

организма при политравме

Диагностика структурно-функционального состояния органов и систем организма при политравме постоянно совершенствуется. Появились методы цифровой рентгенографии с активным применением таких новейших методов обработки, как фильтрация изображений на основе непрерывной вейвлет–трансформации, кластерный анализ и методы биокоррекции

(Гуржиев А. Н. и др., 2003; Карельская Н. А., Кармазановский Г. Г., 2010).

Однако слабая оснащенность цифровым оборудованием, наличие

54

недостатков, свойственных любой методике рентгенологического исследования (суммация изображения, плохая визуализация мягких тканей и вещества мозга, сложность выполнения некоторых проекций, нарушения методики рентгенологического исследования), не позволяет использовать эти методы более широко при политравме.

Поэтому в РФ основной акцент в настоящее время делается на совершенствование методов КТ и МРТ, а также их интеграцию с системами автоматического анализа цифрового изображения и трансформацию 2D-

сканов в объемное 3D-изображение (Buccoliero F., Ruscelli P., 2010; Banerjee P.et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014).

Таким образом, по данным литературы, диагностика различных травматических повреждений при политравме базируется на лучевых методах исследования. Однако семиотика различных видов повреждений при политравме, сопутствующих травме изменений, функциональных нарушений,

требует дальнейшего совершенствования. Из обзора литературы как отечественных, так и зарубежных исследователей отчетливо видна трудность диагностики повреждений при политравме, сохраняющаяся высокая степень инвалидизации, а также большое число посттравматических осложнений,

требующих широкого использования различных дополнительных методов диагностики, в том числе и лучевых. Однако до настоящего времени нет единого мнения о последовательности применения лучевых методов исследования на диагностическом этапе (Мальгинов С. В. и др., 2007;

Агаджанян В. В. и др., 2008; Доровских Г. Н. и др., 2012). Не разработана диагностическая тактика наиболее эффективной последовательности применения различных методов и методик в зависимости от конкретных клинических проявлений политравмы и сочетанных повреждений.

Существующий подход к использованию всего арсенала диагностических средств «от простого к сложному» представляется в настоящее время неоправданным из-за удлинения диагностического периода,

55

излишней лучевой нагрузки на пациента и является экономически невыгодным.

Возникает настоятельная потребность оптимизировать диагностически значимый комплекс современных лучевых методов исследования в определении травматических повреждений при политравме. Для наилучшей тактики лечения пострадавших с политравмой необходимо выработать рациональную схему распознавания и дифференциации патологических изменений с использованием синдромального подхода, уточнить и дополнить лучевую семиотику сочетанных травматических повреждений в зависимости от зоны поражения, показать значение комплексного лучевого исследования на основе современных высоких технологий.

56

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отечественной хирургии повреждений до сих пор отсутствует единая классификация политравмы и единство в трактовке основных терминов и понятий

(Агаджанян В.В., 2014). В нашем исследовании были использованы понятия и классификации, принятые в ведущих российских травматологических школах. Так, используется определение политравмы, предложенное Е. К. Гуманенко (2014), уже приводившееся нами в первой главе (см. с. 26).

Острый период политравмы (до 48 часов) – интервал травматической болезни, соответствующий периоду острой реакции организма на травму или периодам нарушения и относительной стабилизации функции жизненно важных органов и систем пострадавшего. Начальная фаза острого периода политравмы – временной интервал (первые 6–8 часов), характеризующийся тяжелым (ВПХ–СП > 20), крайне тяжелым (> 31) или критическим (> 45)

состоянием пострадавших, которое проявляется следующими клиническими формами: травматическая кома (ТК), травматический шок (ТШ), острая дыхательная недостаточность (ОДН), острая сердечная недостаточность

(ОСН) или их сочетание, а также наиболее тяжелая из них – терминальное состояние (ТС) (Ерохин И.А., 1998, Агаджанян В.В., 2012).

Ведущее (доминирующее) повреждение – повреждение с угрозой для жизни или критическое с сомнительным выживанием, оцененное по шкале

AIS > 4 баллов (Соколов В.А., 2006).

Доминирующий синдром травмы – симптомокомплекс (травматиче-

ский шок, острая дыхательная и сердечная недостаточность, травматическая

57

кома, спинальный шок), приводящий к развитию тяжелой травматической болезни (Гуманенко А.Г., 2014).

Травматический шок–патологическое состояние, которое характеризуется резким падением минутного объема кровообращения и системными расстройствами микроциркуляции. Как синдром ТШ проявляется артериальной гипотонией (САД – 100 мм рт. ст. и ниже) и тахикардией (ЧСС – 90 уд/мин и более). Частота его при политравмах составляет 58 % (Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И., 2009; Гуманенко А.К., 2014).

2.1. Характеристика объектов и групп исследования

2.1.1.Общая характеристика пациентов

Проведен анализ пострадавших с политравмой (n = 1137),

находившихся на лечении в БУЗОО «ГК БСМП №1» за период 2010–2012 г. Из них 625 человек – 54,9 % (ДИ: 52–57,8 %) поступили через реанимационный зал и 512 –45,1 % (ДИ: 42,2–48,1 %) через приемное отделение. В крайне тяжелом состоянии находились 300 (48,0 %) пострадавших, поступивших через реанимационный зал. Возраст пострадавших колебался от 18 до 88 лет (42,8±5,4 года). Из них 394–34,6 %

(ДИ: 29,9–39,5 %) женщины. Большую часть пострадавших составляли мужчины (n = 743) – 65,4 % (ДИ: 62,6–68,2 %), 349 (30,7 %, ДИ: 28,0–33,5 %)

неработающих лиц трудоспособного возраста, несколько меньше учащихся, студентов и пенсионеров–313 (27,6 %, ДИ: 25–30,3 %). Структура политравмы представлена в таблице 1.

58

Таблица 1 Количество пациентов с сочетанными травмами, поступивших

в БУЗОО «ГК БСМП №1» за период 2010–2012 гг.

Примечание: статистически значимых различий между группами не выявлено (ANOVA, относительные величины – критерий 2 для множественного сравнения). В скобках – 95 % доверительный интервал (ДИ).

Клинический осмотр пациентов проводился врачами различных

специальностей: реаниматологом, нейрохирургом, травматологом, хирургом,

офтальмологом, челюстно-лицевым хирургом, торакальным хирургом,

59

невропатологом как индивидуально, так и в условиях консилиума.

Клинический осмотр зависел от тяжести состояния пациента, ведущего повреждения и доминирующего синдрома травмы.

Во всех случаях применялись лабораторные, эндоскопические,

ультразвуковые и лучевые методы исследования больных в различных объемах.

Умерло 236 пострадавших – 20,7 % (ДИ: 18,4–23,2 %), 208 – 33,2 %

(ДИ: 27,2–39,6 %) из них те, которые поступали через реанимационный зал (n

= 625). Из числа пострадавших с политравмой 35,5 % погибли в 1–е сутки с момента травмы, из них в первые 3 часа с момента поступления в стационар

– 20,9 %, в срок от одних до трех суток – 11,8 %, от четырех до семи суток –

21,7 %, свыше семи суток – 31,0 %.

Все умершие имели критическую политравму с момента поступления.

Доминирующие повреждения были у них тяжелы, выживание при них было сомнительным (5 баллов по AIS). Средние суммарные баллы тяжести представлены в таблице 2.

Таблица 2

Средние баллы тяжести по AIS, ISS и АРАСН–II в зависимости от срока летальных исходов

Примечание: здесь и ниже ДИ – 95 % доверительный интервал.

60

Пострадавшие, погибшие в 1–е сутки, имели наиболее тяжелые повреждения, что подтверждается более высокими средними баллами по AIS, ISS и АРАСН–II.

Пострадавших с политравмой в зависимости от тяжести состояния, их шокогенности и перечня необходимых диагностических исследований делили на три группы:

–первую группу (45,0 % от всех сочетанных повреждений) составляли пострадавшие с повреждениями мягких тканей. В эту же группу пострадавших с легким шоком входили травмы конечностей, незначительные повреждения таза, груди, легкая ЧМТ (сотрясение и ушибы мозга легкой степени);

–вторая группа (до 28,7 %) – это пострадавшие с шоком средней и тяжелой (I–II, реже III) степени тяжести. В этой группе преобладали повреждения конечностей и, кроме того, груди и живота. Особенностью этой группы пострадавших являлось преобладание по тяжести травмы одной локализации над повреждениями других областей;

–пострадавшие с тяжелым и крайне тяжелым шоком (II – IV степени)

составляли третью группу (26,3 %), здесь преобладали ЧМТ, повреждения груди, живота, множественные травмы конечностей. Это группа пострадавших являлась наиболее тяжелой в плане диагностики, так как возникал феномен взаимного отягощения.

При наличии у пострадавшего нескольких повреждений в различных областях их баллы суммировали. Если же у больного констатировали несколько травм одной области (например, ушиб головного мозга легкой степени и перелом свода черепа) проставляли балл самой тяжелой травмы в данном наблюдении. Классификация политравмы по тяжести и характерные для каждой группы повреждения представлены в таблице 3.