4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

281

кровоизлияния чаще возникали в глубоких зонах головного мозга (рисунок

164).

а б

Рисунок 164. МРТ. Ограниченный очаг ушиба лобной доли справа объемом 30 мл,

перифокальный отек выражен слабо, МРТ через 10 часов после травмы (а). Через 4 дня после ЧМТ на фоне ухудшения неврологического статуса и контрольной МРТ выявлена ВМГ (б)

Грыжа (вклинение) мозга. Вклинение мозга обусловлено

механическим смещением мозга (рисунок 165), спинномозговой жидкости и

кровеносных сосудов из одного отсека черепа в другой.

а б в

Рисунок 165. МСКТ в аксиальной плоскости (а), МРТ – Т2ВИ (б, в). Острая СГ правого полушария (б), левого полушария (в) мозга большого объема; смещение поясной извилины под свободный край фалькса через срединную линию, отек головного мозга,

вторичные ишемические изменения (а, б, в).

На МСКТ и/или МРТ выделяли различные типы мозговых грыж:

субфальксную, транстенториальную (нисходящую и восходящую – при

282

грыже мозжечка), транссфеноидальную (чрескрыловидную, нисходящую и восходящую), тонзиллярную при проникновении мозжечковых миндалин через большое затылочное отверстие), внешнюю – сквозь костный дефект

(рисунок 165).

Все виды грыж являлись признаками серьезного повреждения мозга.

Самые частые грыжи – субфальксные, транстенториальные и ункальные.

4.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области

МСКТ являлось методом выбора в диагностике переломов костей лицевого скелета (рисунок 166).

На МСКТ в 98,7 % случаев определяли переломы передней, задней стенок и дна лобной пазухи с минимальным смещением. Переломы дна,

проходящие вблизи от средней линии, пересекающие ее и идущие около задней стенки или распространяющиеся на назоэтмоидальный комплекс,

являлись непрямыми признаками повреждения лобно-носового канала.

Переломы стенок орбит были изолированными и сочетались с другими пере-

ломами лицевого скелета (переломами скуловой кости, костей носа,

решетчатой кости, переломами верхней челюсти по Le Fort II и III).

а б в

Рисунок 166. МСКТ головного мозга и лицевого скелета в аксиальной плоскости.

Тяжелая сочетанная кранио-фациальная травма. Очаг размозжения правой лобной доли.

Вдавленный оскольчатый перелом лобной кости справа, лобной пазухи, правой верхнечелюстной пазухи, скуловой кости и стенок орбиты (а, б, в)

283

Клиническая картина лобно-лицевых повреждений имела ряд особенностей, сопровождалась обширным отеком лица и головы, порой затрудняла осмотр глазного яблока, что было необходимо для установления детальной травмы лица и выявления неврологической симптоматики поражения ствола мозга или мозжечка.

Согласно МКБ-10 (блок S02 «перелом черепа и лицевых костей»),

сочетанную кранио-фациальную травму изучали с использованием методов рентгенографии, УЗИ, МСКТ и МРТ (таблица 38).

Для повреждений каждой из этих зон были характерны определенные особенности, связанные с ее анатомическим строением и функциональным назначением.

Таблица 38 Лучевая диагностика при кранио-фациальной травме за 2010–2012 гг.

Переломы костей носа составили 34,5 % от общего числа переломов костей лицевого скелета. Они обнаруживались при физикальном обследовании и, как правило, требовали рентгеновского подтверждения в судебно-медицинских целях. Чувствительность и специфичность МСКТ в диагностике костей лицевого скелета приближалась к 100 %

(рисунок 167).

284

а б в г

Рисунок 167. МСКТ в аксиальной (а, б, г) и MPR в сагиттальной (в) плоскостях.

Перелом костей носа со смещением отломков (а, б, в), множественная травма костей лицевого скелета и костей носа (г)

Переломы костей средней зоны лицевого скелета. В формировании этой части лицевого скелета принимают участие две верхние челюсти, две скуловые кости, скуловые отростки височных костей, две небные кости, две носовые кости, две слезные кости, сошник, решетчатая кость, две нижние носовые раковины и крыловидные пластинки основной кости.

Переломы скуловой кости были выявлены в 6,9 % случаев. Являлись изолированными и/или сочетались с другими переломами лицевого скелета,

по частоте занимали второе место после переломов костей носа. Основные линии перелома проходили через скуловую кость – височный и лобный отростки, с отрывом скуловой кости в трех точках ее прикрепления (рисунок

168).

Методом выбора при повреждениях костей лицевого скелета являлась МСКТ (рисунок 168; рисунок 169, а – в). При проведении исследования головного мозга у пострадавших с политравмой в область сканирования обязательно входили кости лицевого скелета, кранио-вертебральная область и верхние шейные позвонки. Это позволяло одновременно выявить все повреждения. МРТ применяли в спорных случаях, так как она не давала полной информации о тяжести костных повреждений (рисунок 169).

285

г д е

Рисунок 168. МСКТ головного мозга и лицевого скелета в аксиальной (а, г) и MPR

в корональной (б, в) плоскостях. Тяжелая сочетанная КФТ и травма груди,

множественные переломы средней зоны лицевого скелета, внутримозговая гематома правой лобной доли. Перелом обеих скуловых костей, верхней челюсти, скуловых отростков височных костей, небных костей, сошника и ячеек решетчатой кости. ДТП,

лобовое столкновение на большой скорости.

Переломы верхней челюсти выявили в 16,4 % случаев, рентгенография имела низкую чувствительность, МСКТ была методом выбора (рисунок 170).

МСКТ была методом выбора в диагностике сочетанных проникающих ранений лица и орбиты. Она позволяла одновременно оценить переломы костей и повреждения мягкотканных структур (содержимого глазницы,

головного мозга), что часто бывало затруднительно при использовании других методов диагностики. Сочетанные переломы глазницы и ее стенок лучше всего выявлялись на МСКТ высокого разрешения с аксиальным направлением срезов, особенно при дополнительном выполнении MPR и 3D

реконструкции (рисунок 171).

286

аксиальной и MPR в корональной (г) плоскостях. Сочетанная ЧМТ в результате ДТП. На МРТ повреждений структур головного мозга не выявлено. Определена параорбитальная гематома слева, отек и эмфизема мягких тканей лица, подозрение на перелом ячеек решетчатого лабиринта. Для уточнения выполнена МСКТ, при этом выявлены множественные переломы ячеек решетчатого лабиринта, перелом нижней стенки орбиты и скуловой кости (в, г).

а б в

Рисунок 170. МСКТ головного мозга и лицевого скелета в аксиальной (а) и MPR в

сагиттальной и корональной (г) плоскостях. Перелом скулового комплекса справа:

вдавленный перелом передней и наружной стенок правой верхнечелюстной пазухи,

нижней стенки орбиты, скулового отростка справа (в), гемосинус справа (б, в)

Переломы нижней зоны лицевого скелета. Переломы нижней челюсти, как правило, не вызывали трудностей в диагностике, были выявлены в 32,8 % случаев. Их можно было установить при рентгеновском исследовании (рисунок 172), МСКТ применяли лишь в тех случаях, если этот перелом сочетался с травмой головы и попадал в срез сканирования.

288

4.5. Множественные и комбинированные повреждения челюстно-

лицевой области

Самыми тяжелыми являлись множественные переломы средней части лица, подробно описанные Le Fort, которые стали основой классификации трех типов переломов костей лица и основания черепа (Фор-I, Фор-II и

Фор-III – верхний, средний и нижний тип). Стоит отметить, что травматические повреждения верхней челюсти по этой классификации,

согласно которой переломы являются двусторонними, а их линии проходят симметрично, нами встречались редко (11 наблюдений: рисунки 173, 174, 175).

Рисунок 173. Нижний тип. Линия перелома идет от основания грушевидного

отверстия над альвеолярным отростком к крыловидным отросткам основной кости

Значительно чаще отмечались нетипичное прохождение линий перелома или их несимметричность. Изолированные переломы стенок верхнечелюстной пазухи встречались редко, чаще это сочеталось с повреждением других сегментов лицевого скелета (рисунки 176, 177, 178).

Таким образом, при обследовании пострадавших с сочетанной ЧМТ мы одновременно исключали наличие травмы лицевого скелета. Нужно также иметь в виду, что повреждения челюстно-лицевой области могут скрывать наличие внутричерепной патологии, требующей проведения интенсивной терапии.